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Trastorno dismórfico corporal con desenlace fatal: reporte de un caso Body dysmorphic disorder with fatal outcome: a case report
Lizardo Cruzado1a,2, Édgar Vásquez1b,3, Jorge Huavil1b,3 1 Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Lima, Perú.
Resumen Se presenta el caso de un varón joven con trastorno dismórfico corporal quien, como consecuencia de su padecimiento, permaneció aislado en su domicilio durante tres años, con deterioro importante de su funcionalidad, y acabó finalmente suicidándose. El trastorno dismórfico corporal es una patología subdiagnosticada, de pronóstico y tratamiento complejos, que debe ser considerado como diagnóstico diferencial en diversas dolencias psiquiátricas, quejas dermatológicas y de cirugía cosmética. Palabras clave: Hipocondriasis; trastornos somatoformes; trastorno dismórfico corporal; suicidio. Abstract We report the case of a young man with body dysmorphic disorder who, as a result of his condition, remained isolated at home for three years with significant deterioration of his functionality and eventually committed suicide. Body dysmorphic disorder is an underdiagnosed condition, prognosis and treatment are complex, and should be considered as differential diagnosis in various psychiatric disorders, skin complaints and cosmetic surgery. Key words: Hypochondriasis; somatoform disorders; body dysmorphic disorders; suicide.
Los temores irreales de fealdad o deformidad personal han sido parte de la conciencia humana, particularmente desde la disponibilidad de superficies reflexivas (1). El trastorno dismórfico corporal (TDC), también conocido como dismorfofobia, es una patología psiquiátrica subdiagnosticada pero relativamente común y usualmente severa (2). El TDC consiste en la preocupación exagerada respecto a un defecto físico menor o hasta inexistente, pero al extremo de que el paciente afectado sufre alteración clínica profunda y pérdida importante de su funcionalidad (3). Presentamos un caso ilustrativo por su severidad y revisamos aspectos de la psicopatología del TDC.
Varón de 24 años, natural y procedente de Lima, grado de instrucción secundaria, sin ocupación. Inició su enfermedad tres años antes del ingreso a hospitalización, presentando lesiones de acné facial. Su preocupación por tal problema se incrementó paulatinamente, ocupaba mucho tiempo mirándose al espejo y hasta limitó sus salidas de casa, pues decía que era un monstruo: “la gente se va a burlar de mí, no quiero que me vean”. Exigía tratamiento para su acné, pero rehusaba ir a la consulta del dermatólogo. Desde un año antes de su ingreso se negaba a salir de su habitación, apenas salía para preparar su comida, lavar su ropa y hacer sus necesidades fisiológicas, cuando sus parientes estaban fuera de casa. Al ser interpelado respondía que él no estaba enfermo, que iba a salir cuando sus ‘granos’ mejoraran y se irritaba cuando insistían en verlo: “si me ven, los mato y después me mato”. En ningún momento se advirtió en el paciente soliloquios, risas inmotivadas, o conducta desorganizada. El paciente fue conducido a consulta psiquiátrica pese a sus amenazas, aunque exigió ser cubierto con una frazada. Accedió a descubrirse durante la entrevista y se observó algunas lesiones infectadas de acné en su rostro y seborrea. Su lenguaje fue coherente, su actitud temerosa y cabizbaja, su ánimo era depresivo, no se evidenció síntomas psicóticos, pero sí intensa preocupación por su acné e ideas referenciales al respecto. Tenía ideas pasivas de muerte. Sus funciones cognoscitivas estaban globalmente conservadas. Carecía de autocrítica respecto a lo desmesurado de sus ideas dismorfofóbicas. No se halló antecedentes de importancia: era el menor de tres hermanos y siempre había sido tímido e introvertido, su rendimiento escolar fue regular, no hubo violencia doméstica en su hogar, nunca consumió sustancias psicoactivas. Antes de su enfermedad trabajaba como obrero. Tuvo un primo materno probablemente psicótico y fallecido por causa no especificada. Fue internado con su consentimiento. Se efectuó interconsulta a médico dermatólogo en un hospital general, quien opinó desfavorablemente del internamiento por cuanto a su entender el problema era prioritariamente dermatológico: acné nódulo-quístico, seborrea severa y dismorfofobia; su prescripción fue tópica. Al ser retornado desde el hospital al instituto el paciente se rehusó y amenazó con matarse si lo llevaban nuevamente; al final, fue persuadido. Durante la evolución (19 de días de hospitalización), el paciente reiteraba que su problema no era mental sino dermatológico, exigía al personal que le aplicaran sus cremas constantemente y convenció a sus familiares de pedir el alta voluntaria. El caso fue analizado en junta médica y se halló que el paciente no manifestaba ideación suicida ni agresividad y no se aislaba de los otros pacientes; por tanto, no había criterios para prolongar la hospitalización en contra de la voluntad del paciente. Se decidió prescripción plena de antipsicóticos (risperidona 6 mg diarios) y retiro del inhibidor selectivo de serotonina (fluoxetina 20 mg diarios) que previamente se había iniciado. Salió de alta médica con el diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Regresó a casa. Menciona su padre que el paciente salía de su habitación para tomar los alimentos junto a la familia, pero aún rechazaba salir a la calle. La ingesta de psicofármacos era controlada por los familiares. Niegan que en algún momento haya manifestado explícitamente ideación suicida. Unos tres días antes del suceso final solicitó “llévame a un médico en Miraflores, consigue unos 2 000 a 3 000 soles; allí me van a curar los granos de la cara”. El padre le dijo que no tenía tanto dinero y el paciente se irritó ante tal negativa. Un día antes de su cita en el instituto -dos semanas luego del alta-, el paciente se suicidó por ahorcamiento. Fue encontrado por su madre, quien ingresó al cuarto al ver que el paciente no respondía al llamado. No dejó nota alguna respecto a su fatal decisión.
El primer reporte de casos de dismorfofobia corresponde a Morselli, en 1891 (4). Actualmente, el TDC está clasificado dentro de los trastornos somatomorfos en la nómina psiquiátrica norteamericana (tabla 1) (5) y como un tipo no especificado de hipocondriasis en la clasificación CIE-10. Aunque ocurre en todos los grupos etáreos, su mayor incidencia se presenta en la adolescencia y juventud y es igualmente prevalente en ambos sexos - levemente más en el femenino- (6).
Estudios extranjeros ubican la prevalencia de este trastorno en alrededor de 1 a 2% de la población general (7). Si bien no existen cifras locales respecto al diagnóstico de TDC, el estudio epidemiológico del Instituto Nacional de Salud Mental revela que en Lima Metropolitana la insatisfacción con el aspecto físico llega a 16,6% en adolescentes y 11,1% en adultos (8). No se ha hallado mayores variaciones en estudios latinoamericanos respecto a comunicaciones europeas o norteamericanas (9). Aunque los estudios sobre etiología del TDC son escasos, se ha encontrado cierta agregación familiar y afectación de estructuras neuronales implicadas en procesamiento del esquema corporal y reconocimiento facial, como regiones frontoestriatales y témporo-parietales (10). Desde el punto de vista psicodinámico, se ha reputado a la ideación dismorfofóbica como producto del desplazamiento de conflictos emocionales o de sentimientos de inferioridad hacia una parte del cuerpo, que tendría valor simbólico (11). En 90% de los pacientes la preocupación excesiva es suscitada por rasgos de su cara, cabello o piel -usualmente más de uno a la vez-, y tales áreas pueden cambiar a lo largo del tiempo (6). Las preocupaciones respecto a la apariencia tienen características mixtas entre lo obsesivo, lo sobrevalorado y lo lindante con lo delusivo (12), de tal modo que es muy frecuente la escasa o nula conciencia de enfermedad del sujeto afectado, lo que puede provocar penurias en el deslinde con cuadros de índole psicótica (13). Se asocian asimismo conductas compulsivas de revisión, rascado, camuflaje, etc., que demandan gran consumo de tiempo (14) y, en casos severos, el paciente puede ejecutar procedimientos empíricos (cirugía do it yourself) (15,16). La comorbilidad del TDC es frecuente: tres cuartos de los afectados padecen a su vez de cuadros depresivos; el abuso de sustancias, el trastorno obsesivo compulsivo y la fobia social son también comunes (6). La introversión, timidez, neuroticismo, hostilidad, perfeccionismo, hipersensibilidad al rechazo, son rasgos de personalidad mayoritarios en los afectados (2). Recientes estudios sobre TDC han graficado el severo desajuste social que esta patología acarrea: hasta un tercio de los afectados se recluye en casa, sin estudiar ni trabajar o, en caso de hacerlo, es muy por debajo de su potencial (3). Asimismo, el riesgo suicida de estos pacientes es notable: la tasa de suicidios es de 3:1 000 pacientes por año (17), lo que es 45 veces más frecuente que en la población general. También, se ha descrito estallidos de violencia contra las personas del entorno, incluyendo agresiones graves contra médicos proveedores de tratamientos dermatológicos o de cirugía plástica (18). El subdiagnóstico del TDC es usual debido a: falencias en sistemas diagnósticos, la comorbilidad asociada, la búsqueda de tratamiento no psiquiátrico y sobre todo por renuencia de los pacientes a revelar su problema (19). Se ha recomendado preguntas de tamizaje para facilitar su detección, ante la sospecha del trastorno (tabla 2) (20,21). El tamizaje reviste importancia, porque la mayoría de pacientes con TDC recurre en diversos momentos al tratamiento dermatológico o de cirugía plástica, aunque los resultados de estos tratamientos son más bien pobres (22) y revisten alta probabilidad de efecto nocebo. Hasta 15% de pacientes que acude al cirujano plástico y 12% de pacientes que busca atención dermatológica, sufrirían de TDC (22). Se ha estipulado que, para diagnosticar TDC, los pacientes usualmente debieran ser interrogados directa y explícitamente acerca de los síntomas del padecimiento (13).
El tratamiento del TDC se basa en farmacoterapia con dosis altas de inhibidores de recaptación de serotonina, a largo plazo, y en psicoterapia cognitivo conductual intensiva; no se ha demostrado beneficio de la monoterapia con antipsicóticos (6). De cualquier modo, la mejoría de los pacientes suele ser muy lenta y parcial y obliga a un seguimiento y manejo cuidadoso del cuadro principal y aquellos comórbidos. En conclusión, la presente comunicación pretende constatar que el TDC es un trastorno psiquiátrico de tratamiento complejo y cuya evolución cursa con dilemas diagnósticos y pronósticos que obligan a extremar las precauciones para su detección y manejo convenientes, pues el cuadro puede evolucionar a ominosos desenlaces, como en este caso.
1. Berríos GE. The history of mental symptoms. Cambridge, England: Cambridge University Press; 1996.
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