Alfonso Bryce-Moncloa^1,2,3,4,5,6

1 Docente de Posgrado en Medicina y Cardiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
2 Docente de Posgrado en Medicina y Cardiología, Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
3 Director del Departamento de Cardiología e Investigación Clínica de Cardiogolf/Clínica El Golf.
4 Past-Presidente de la Sociedad Peruana de Hipertensión Arterial.
5 Miembro del II Consenso Latinoamericano de Hipertensión.
6 Vocal del Colegio Panamericano de Endotelio.

Resumen

La evolución en el manejo de la hipertensión arterial ha variado, desde la monoterapia con dosis altas de diuréticos, recomendada por el Joint National Committee I (JNC), en 1977, hasta la terapia combinada a dosis bajas de medicamentos, aconsejada por el JNC VII, en el 2003. Se hace una revisión del progreso de estas terapias antihipertensivas y las recomendaciones actuales.

Palabras clave: Hipertensión, terapéutica; agentes antihipertensivos; agentes vasodilatadores.

Abstract

Evolution in treatment of arterial hypertension has changed from monotherapy with high doses of diuretics as recommended by the "Joint National Committee I" (JNC) in 1977 to low doses of combined therapy as suggested by the JNC VII in 2003. A review of progress in antihypertensive therapies and current recommendations is done.

Keywords: Hypertension, therapy; antihypertensive, agents; vasodilatador, agents.

La evolución en el manejo de la hipertensión arterial ha sido cambiante (1,2), desde la monoterapia con altas dosis de diuréticos (3), recomendada por el "Joint National Committee I" (JNC) (4), en 1977, hasta la terapia combinada a dosis bajas de medicamentos (5-9), recomendada por el JNC VII (10,11), en el año 2003. Se espera para el próximo año las recomendaciones del JNC VIII (12) (figura 1).

El desarrollo de las terapias antihipertensivas ha progresado (13), siendo los últimos medicamentos registrados los bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) (figura 2).

¿CUÁL ES EL MEJOR TRATAMIENTO?

A la pregunta ¿Cuál es el mejor tratamiento?, debemos considerar las poblaciones especiales, daño en órganos blanco, cuadros especiales, de manera de poder escoger el mejor tratamiento, como lo observamos en la figura 3 (14-18).

¿CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO

A la pregunta cuándo iniciar el tratamiento, debemos considerar, de acuerdo a las Guías Latinoamericanas de Hipertensión (19), las condiciones sociales con múltiples factores de riesgo, como síndrome metabólico, daño en órgano blanco, diabetes mellitus que, de acuerdo a las cifras de presión arterial y estratificación del riesgo, serían indicaciones para considerar evaluar el tratamiento farmacológico (tabla 1) (19).

A las preguntas ¿cuál tratamiento? Y ¿todos los fármacos son iguales? (ver tabla 2), estos deben ser considerados de acuerdo a la mejor evidencia clínica, en relación al daño subclínico a órgano blanco, eventos clínicos, condiciones clínicas asociadas, entre otros (tabla 3) (20).

De acuerdo al JNC 7, el algoritmo para el tratamiento de hipertensión arterial, primero es la modificación del estilo de vida y, luego, de acuerdo a la estratificación del riesgo y estadio de hipertensión, el tratamiento es farmacológico. El JNC VII tiene preferencia por los diuréticos.

Probablemente el JNC VIII planteará las siguientes interrogantes: ¿Por qué tiazida para la mayoría? ¿Tratamiento combinado temprano? ¿Bloqueo del sistema renina angiotensina para la mayoría?, indicando la hipótesis de tratamiento temprano y simplificado, como estrategia (figura 4) ⁽¹⁰⁾.

Se muestra las combinaciones terapéuticas eficaces ⁽²¹⁾ en la figura 5, donde la línea continua muestra la mejor asociación de fármacos ⁽²²⁾.

La combinación de betabloqueadores con diuréticos predispone a la aparición de nuevos casos de diabetes y/o dislipidemia ^(23,24), por lo que no debería utilizarse en pacientes con síndrome metabólico o predisposición para la diabetes (tabla 4). En caso estén indicados, considerar los que tienen efecto vasodilatador. Se debería asociar a fármacos considerados ‘protectores’, como los bloqueadores del sistema renina angiotensina (tabla 5) ⁽²⁵⁾.

Recientemente, la Sociedad Americana de Hipertensión (ASH) recomienda algunas asociaciones de medicamentos (tabla 6), con algunos comentarios al respecto (tabla 7) ⁽²⁶⁾.

En pacientes con riesgo alto, principalmente diabéticos con enfermedad coronaria, se debe tener cuidado de no disminuir la presión arterial por debajo de 130-120/70-60 mmHg, porque podría aumentar el riesgo de mortalidad cardiovascular, según recientes estudios ⁽²⁷⁾. En las guías para riesgo alto, se recomienda reducir la enfermedad cardiovascular y no solo la presión arterial. La presión arterial óptima sería 115/75 mmHg, y hay que tipificar al ateroesclerótico. Sin embargo, una PA menor de 120/70 mmHg puede exacerbar la curva J ^(27-29). En este tipo de pacientes, considerar el tratamiento asociado con otros fármacos que controlen otros factores de riesgo, como la dislipidemia. De esta manera, el tratamiento combinado ayudaría a controlar mejor el riesgo global del paciente: presión arterial, colesterol LDL y proteína C reactiva ultrasensible ⁽³⁰⁾.

En conclusión, debemos considerar que (25,31):

• La enfermedad hipertensiva evoluciona a través del tiempo.

• El tratamiento debe estar direccionado a obtener un eficiente control de la presión arterial y regresión del daño a los órganos blanco.

• La terapia combinada es requerida para la mayoría de los pacientes, de manera de lograr el óptimo control de la presión arterial.

• El bloqueo del sistema renina angiotensina tiene fuerte evidencia sobre la base de reducir la presión arterial y protección de órganos blanco: debe ser el fundamento de la terapia antihipertensiva.

• La reducción total de la enfermedad cardiovascular incluye la modificación del estilo de vida, óptimo control de la presión arterial; terapia con estatinas y antiplaquetarios para los de riesgo alto, cuando sea apropiado.

• Las Guías de tratamiento antihipertensivo deben ser simples.

Consideramos que, en América Latina, la prevención cardiovascular no es una opción. Es una obligación.