La información se encuentra disponible en forma de bases de datos en el paquete estadístico SPSS (statistical package for social sciences). Se realizó el análisis descriptivo (frecuencias, porcentajes, medias y desviación estándar) de las variables sociodemográficas. Para el reporte de los indicadores estadísticos descriptivos, se empleó el factor de ponderación. Para el reporte descriptivo del número de años de estudio, se excluyó a las mujeres sin nivel educativo. Se usó la prueba de chi cuadrado para el análisis bivariado de las variables sociodemográficas con las variables dependientes. Para evaluar diferencias entre medias, se usó la prueba t de student. Para la regresión logística, no se incluyó en el modelo nivel educativo de la pareja, edad de la pareja, edad al momento del matrimonio y edad de primera relación sexual, puesto que no todas las mujeres tenían unión o habían iniciado relaciones sexuales. Para la variable nivel educativo, se consideró el nivel educativo alcanzado. Se estimó como datos estadísticamente significativos aquellos con valores de p menores de 0,05, con un nivel de confianza de 95%. Para el análisis de datos, se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 16; los gráficos y las tablas fueron realizados en MS Excel 2007.

Para el año 2008, la encuesta ENDES captó a 9 724 mujeres de entre 20 y 49 años, cuyos datos ingresaron a nuestro análisis. La edad media de las participantes fue 33,7 ± 8,5 años. El grupo etário más frecuente fue el de 30 a 39 años; la mayoría de las mujeres residía en zonas urbanas, casi la tercera parte vivía en Lima Metropolitana. Respecto al nivel educativo, el 32,1% alcanzó el nivel superior y 35,8% tuvo educación secundaria. Más de la mitad de mujeres refirió estado civil casado o conviviente. La mayoría fue hispano hablante. El 80% de las mujeres tuvo algún examen clínico de mama en los últimos 5 años. Las demás características sociodemográficas son mostradas en la tabla 1.

El 42,4% de las mujeres en edad fértil entre 20 y 49 años refirió conocer cómo se hace el autoexamen de mama. De estas, 81,7% refirió realizarse el auto-examen de mama. Así, solo 34,6% de las mujeres peruanas entre 20 y 49 años se hizo el autoexamen de mama (figura 1).

Los factores sociodemográficos asociados a la realización del autoexamen de mama son mostrados en la tabla 2. Al efectuarse el análisis multivariado, los factores que se asociaron significativamente con la realización del auto-examen de mama fueron:

• Tener entre 30 y 39 años (OR:1,55 IC95%: 1,19 a 2,0) y tener entre 40 y 49 años (OR:1,88 IC95%: 1,39 a 2,53); para ambos casos p<0,05.

• Tener índice de riqueza medio (OR:2,36 IC95%: 1,27 a 4,38), rico (OR:1,68 IC95%: 1,15 a 4,13), o muy rico (OR:2,01 IC95%: 1,04 a 3,86); para todos los casos p<0,05.

• Tener entre 1 y 2 hijos (OR:1,43 IC95%: 1,13 a 1,81), p<0,05; y,

• Tener un examen clínico de mama por un profesional de la salud en los últimos 5 años (OR:1,21 IC95%: 1,03 a 1,42), p<0,05.

Además, las mujeres de la sierra y selva alta tuvieron menor probabilidad de realizarse el autoexamen de mama (p=0,01, OR:0,76 IC95%: 0,62 a 0,94 y p<0,01, OR:0,71 IC95%: 0,56 a 0,9, respectivamente) (tabla 2).

Según la ENDES del año 2008, tan solo una tercera parte (34,6%) de las mujeres peruanas entre 20 y 49 años se realizó el autoexamen de mama, mientras que 42,4% de las mujeres refirió saber cómo se realiza el autoexamen de mama. Un estudio del año 2001 realizado en la ciudad de Sullana, norte del Perú, reportó que 43% de las mujeres conoce la técnica del autoexamen de mama, mientras que solo 8% se realizó dicho autoexamen ⁽²⁶⁾. En el año 2003, un estudio realizado en Comas, distrito periférico de Lima, encontró que menos de 15% se realizaba el autoexamen de mama en forma regular y la mamografía la llevaban a cabo aún en menor porcentaje (8%) ⁽²⁷⁾. No encontramos más estudios nacionales que exploren esta práctica.

Al comparar nuestros resultados con los de otros países tenemos que, en Brasil, para el año 2004, 65% de las mujeres no conocía el autoexamen de mama, mientras que 55% consideró hacérselo en algún momento ⁽²⁸⁾. En México, según un análisis de la Encuesta Nacional de Salud reproductiva, del año 2003, se observó que hasta 74% de las mujeres en edad fértil se exploraba las mamas; sin embargo, solo 37% lo realizaba mensualmente ⁽³⁰⁾. Los resultados presentados en nuestro estudio tienen representatividad nacional, por lo que planteamos que es la estimación más aproximada sobre la realización del autoexamen de mama y de su conocimiento en mujeres peruanas de entre 20 y 49 años.

El autoexamen de mama es un método de tamizaje no invasivo, barato y realizado por el propio paciente. La mayoría de los médicos de atención primaria aconseja su aprendizaje ⁽³¹⁾. Sin embargo, existe controversia con su práctica. El grupo de trabajo Canadiense sobre el cuidado preventivo de salud (CTFPHC) y su similar de los Estados Unidos (USPSTF) declararon, en el año 2002, que la evidencia es insuficiente para aconsejar o para estar en contra del autoexamen de mama basados en los estudios actuales. Solo un gran estudio -Shanghai Trial-, terminado el 2002, concluye que la instrucción intensiva para el autoexamen de mama en ausencia de mamografía no reduce la mortalidad por este cáncer y las mujeres que se realizan el auto-examen deberían ser informadas que su eficacia no es probada y que el uso de este método puede incrementar las oportunidades de tener una biopsia de mama con resultados de benignidad; es decir, están expuestas a procedimientos innecesarios ⁽¹⁸⁾. Según las recomendaciones de la última actualización sobre tamizaje de cáncer de mama del grupo de trabajo americano (USPSTF), publicadas el año 2009, la decisión de empezar en forma regular y bienal las mamografías antes de los 50 años debería ser hecha en base a la evaluación individual del paciente y de sus factores de riesgo, por lo que se recomienda empezar las mamografías bienales a partir de los 50 y hasta los 74 años. Respecto al autoexamen, se pronuncia en contra de que los médicos enseñen a las mujeres cómo realizar el autoexamen de mama, ya que esto no reduce la mortalidad por cáncer de mama. Dicha actualización indica, como potencial daño del auto-examen de mama, que las mujeres que se realizan dicho procedimiento tienen mayor probabilidad de tener algún procedimiento de imagen y biopsia que las que no se realizan el autoexamen ⁽¹⁰⁾. Es importante aclarar que esta recomendación se centra y desaconseja la enseñanza del autoexamen de mama por personal médico; no se refiere a su realización por las propias mujeres ⁽¹¹⁾. Sin embargo, a pesar de estas recomendaciones, un estudio canadiense revela que los médicos, aun conociendo las guías y evidencias, no han cambiado sus prácticas de enseñanza rutinaria del autoexamen ⁽³²⁾.

Como vemos, existen varios cambios en el enfoque del tamizaje de cáncer de mama comparadas con las recomendaciones del año 2002. Lo que queda claro es que la principal herramienta diagnóstica del tamizaje es la mamografía, que se caracteriza por ser muy útil (sensibilidad y especificidad del 95 y 97%, respectivamente) y porque puede detectar lesiones de hasta 12 mm ⁽³³⁾. Sin embargo, no todos los establecimientos de salud disponen de mamógrafos ni del personal necesario para su realización, por lo que su disponibilidad y costo son una desventaja respecto al autoexamen de mama y al examen clínico de mama. Además, las mujeres que se realizan autoexamen de mama en forma regular estarían motivadas a buscar atención médica, incluyendo mamografía o examen clínico de mama, si estuvieran disponibles ⁽²⁴⁾. En el caso de mujeres jóvenes, la enseñanza del autoexamen de mama y su práctica son una puerta hacia comportamientos de promoción de la salud respecto al cáncer de mama en etapas posteriores de la vida ⁽³⁴⁾. A pesar que la sensibilidad del autoexamen de mama varía de 12 a 41% y que es dependiente de la edad ⁽¹⁰⁾, el beneficio es que la mujer se familiariza con la apariencia y consistencia de sus senos y sería capaz de detectar cualquier cambio de forma temprana. Así, el autoexamen de mama hace a las mujeres más conscientes de sus senos y acudirían por cuidado en caso de alguna lesión o hallazgo ⁽³⁴⁾. En la ENDES no se pregunta sobre la realización de la mamografía, por lo que su frecuencia de realización no ha podido ser estimada; sin embargo, dada las complejidades técnicas y logísticas para su realización, suponemos que la frecuencia de su realización es mucho menor al 34,6% del autoexamen de mama.

La historia natural de este cáncer es un proceso largo para llegar a invasor, por lo que programas organizados de detección pueden disminuir su incidencia y mortalidad; así, según la comisión "Perú unidos contra el cáncer", en los próximos 10 años es factible lograr una disminución de 30% en la mortalidad de este cáncer en el Perú. De esta forma nace el Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevención y Control de Cáncer de Mama en el Perú, que está dirigido a mujeres mayores de 40 años o a aquellas menores de 40 con uno o más factores de riesgo. Este plan contempla que, en el nivel I de atención (postas y centros de salud) se debe fomentar el autoexamen y realizar el examen clínico de mama, mientras en el nivel II (hospitales nivel I y II) se deben efectuar las mamografías, ecografías mamarias y los procedimientos del nivel I. De esta forma, el sistema de referencia y contrarreferencia se da en base a la realización de la mamografía, siendo el autoexamen de mama usado solo en el primer nivel de atención ⁽³⁵⁾. Como vemos, el plan nacional debería ser actualizado bajo las recomendaciones del USPSTF, tomando en consideración la realidad nacional. Uno de los beneficios de la recomendación actual es el hecho de realizar las mamografías a partir de los 50 años, ya que aliviaría la demanda de este procedimiento en el nivel II, enfocándolo a las mujeres entre 50 y 74 años. El desaconsejar el autoexamen de mama en nuestro país debería ser evaluado, teniendo en cuenta el riesgo beneficio; y, hasta no tener una cobertura adecuada de mamografías, consideramos que el autoexamen de mama es un método importante de autocuidado en las mujeres peruanas.

Al realizar el análisis de regresión logística, los factores sociodemográficos asociados a la realización del auto-examen de mama fueron: tener 30 a 39 años y 40 a 49 años; poseer un índice de riqueza media, rico o muy rico; tener entre 1 y 2 hijos; y haberse realizado un examen clínico de mama en los últimos 5 años. Además, se observó que las mujeres que viven en la sierra y en la selva alta tienen menor probabilidad de practicarse el autoexamen de mama. En el análisis bivariado resultaron asociados, además, el lugar de residencia (urbano/rural) y el nivel educativo; sin embargo, en el análisis multivariado no resultaron significativos. Al respecto, un estudio encontró que la residencia urbana y la escolaridad fueron factores asociados al autoexamen de mama ⁽³⁰⁾. Según otro estudio realizado en China, en el año 2007, y que estudió los factores sociodemográficos asociados al autoexamen, el no tener educación y poseer un bajo nivel de conocimiento sobre el autoexamen estuvieron asociados a la no práctica del autoexamen ⁽²²⁾.

En nuestra investigación, no encontramos dicha asociación en el análisis multivariado. Parece obvio que tener un grado de educación secundario o superior así como vivir en zonas urbanas fuesen un indicativo de mayor cuidado sobre la salud y por tanto mayor realización de autoexamen de mama, por la mayor información que se posee en cuanto a medidas preventivas. Sin embargo, el presente estudio muestra que para las mujeres peruanas no existe diferencia de nivel educativo o de zona de residencia urbana o rural a la hora de realizarse autoexamen de mama; en ambos grupos, por igual, la prevalencia es baja. Adicionalmente, un estudio mexicano concluye en base a un análisis descriptivo, sin realizar regresión logística, que ser soltera puede influir en realizarse el autoexamen de mama en forma inadecuada ⁽³⁶⁾. El análisis bivariado o el multivariado de nuestro estudio no pudieron confirmar dicha asociación. Un estudio realizado en los años 90, en Australia, que indica una frecuencia de autoexamen de 39%, reportó como factor asociado a esta práctica el tener antecedente de algún examen clínico de mama realizado por un médico ⁽³⁷⁾; este hallazgo es compatible con nuestros resultados, donde las mujeres con antecedente de examen clínico de mama en los últimos 5 años tuvieron 1,2 veces mayor probabilidad de realizarse el autoexamen de mama. Otros factores asociados a la realización del autoexamen de mama que han sido encontrados, además de la edad ⁽²⁰⁾, nivel educativo ^{(12,19,20,22,25)}, nivel socioeconómico ^(19,30) y conocimiento sobre el autoexamen ^(13,20-23), son: adecuada autoestima ⁽¹²⁾, percepción adecuada frente al autoexamen ⁽²³⁾ y prácticas adecuadas frente a la salud preventiva ⁽²⁰⁾. Los últimos factores no fueron explorados en los estudios realizados a partir de encuestas nacionales como la ENDES y constituyen, por tanto, una debilidad del presente análisis.

Considerando a la mamografía, el examen clínico de mama y el autoexamen de mama como tecnologías de salud para la detección precoz del cáncer mama y bajo el enfoque de evaluación de la tecnología en salud, un metaanálisis de la colaboración Cochrane concluye, a partir de los resultados de dos grandes estudios realizados en Taiwán y Rusia sobre el impacto del autoexamen de mama, que existiría un aumento en el número de biopsias realizadas y por ende un mayor número de lesiones benignas identificadas. De esta forma, el tamizaje por autoexamen de mama e incluso el examen clínico no deberían ser recomendandos ^(10,38). Como hemos mencionado anteriormente, dichas conclusiones ya han sido consideradas por los grupos de trabajo sobre cáncer de mama canadiense y norteamericano. En nuestro país, el plan de lucha contra el cáncer de mama también adopta estas recomendaciones. Sugerimos plantear una constante evaluación de la tecnología en salud en nuestro país, para ir adaptando nuestras normativas según las nuevas recomendaciones internacionales.

Queda claro que la principal estrategia o tecnología de salud que ayuda a disminuir la mortalidad del cáncer de mama es la mamografía regular ^(10,38); sin embargo, la realidad de nuestro país indica que su realización masiva no es técnicamente posible, por lo que el primer nivel de atención y sus actividades en este específico paquete esencial (prevención del cáncer de mama) son importantes. Proponemos, de esta forma, que la enseñanza y práctica del autoexamen de mama deben ser fomentados, no necesariamente por el médico, pudiendo ser llevados a cabo por los demás integrantes del personal de salud (enfermeras, obstetrices). Esta recomendación surge del principal resultado de este análisis y es que la frecuencia de la práctica del autoexamen de mama en nuestro país es solo de 34,6% (casi la tercera parte de las mujeres peruanas de entre 20 y 49 años tienen esta práctica) y menos de 45% refiere saber cómo se realiza este auto-examen. Nuestras cifras son menores a las encontradas por otros países. Dado que no es un dato que se investiga en la ENDES, no informamos la frecuencia de realización de la mamografía; sospechamos que su frecuencia es menor a la del autoexamen, lo cual plantea una situación alarmante en el contexto de que el cáncer de mama es la segunda neoplasia más frecuente en nuestro país entre mujeres ⁽⁴⁾.

Respecto a los factores asociados a la realización del autoexamen de mama, nuestros resultados son consistentes con lo encontrado en otros estudios. Así, la edad es quizá el principal factor asociado, siendo las mujeres de más de 40 años el grupo que más realiza esta práctica, lo cual es deseable, considerando que es este grupo el grupo objetivo según el plan nacional de lucha contra el cáncer de mama ⁽³⁵⁾. El tener un examen clínico de mama en los últimos 5 años (realizado por un profesional de la salud) es también un factor asociado a una mayor realización de autoexamen de mama; dicha relación reflejaría que, durante dicho acto médico o atención de salud la mujer reconoce la importancia del autoexamen y aprendería la técnica para su realización. A pesar del buen tamaño muestral (extrapolable en los resultados a todas las mujeres peruanas), en el presente estudio no encontramos que el estado civil (soltera, casada, divorciada), el nivel educativo (primario, secundario, superior), el lugar de residencia (zonas urbanas o rural) o el usar métodos anticonceptivos, se encuentren asociados a realizarse autoexamen de mama. En el presente estudio no se analizó la frecuencia de autoexamen de mama en mujeres mayores de 50 años, ya que la ENDES no incluye este grupo etario, por lo que recomendamos realizar estudios futuros de autoexamen en dicho grupo, ya que según las últimas evidencias es a partir de los 50 y hasta los 74 años la etapa ideal para hacerse una mamografía, siendo el autoexamen de mama y el examen clínico de mamas los procedimientos a realizar en el primer nivel de atención, donde la mamografía no está a disposición en muchas zonas de nuestro país. También, las medidas educativas deben tener como objetivo la realización de la mamografía con el fin de lograr en forma progresiva un aumento sostenido de este principal medio de tamizaje para el cáncer de mama.

Concluimos que, para el año 2008, solamente el 34,6% de mujeres peruanas de entre 20 y 49 años se realizó el autoexamen de mama. Además, solo el 42,4% de mujeres peruanas refirió conocer cómo se hace el autoexamen de mama. Los factores sociodemográficos asociados significativamente a la realización del autoexamen de mama fueron: tener entre 30 a 39 años y entre 40 a 49 años; poseer índice de riqueza medio, rico, o muy rico; tener entre 1 a 2 hijos; y haberse realizado un examen clínico de mama en los últimos 5 años. Las mujeres de la sierra y selva alta tuvieron menor probabilidad de realizarse el autoexamen de mama. No se encuentran asociados a la realización del autoexamen de mama en mujeres peruanas: el estado civil, el nivel educativo, la zona rural o urbana de residencia, el usar métodos anticonceptivos, ni la edad de la pareja.

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