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Anales de la Facultad de Medicina

versión impresa ISSN 1025-5583

An. Fac. med. v.73 n.4 Lima oct./dic. 2012

 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Deterioro cognitivo leve: ¿dónde termina el envejecimiento normal y empieza la demencia?

Mild cognitive impairment: where does normal ageing end and where dementia begins?

 

Nilton Custodio1,2,3, Eder Herrera4, David Lira1,2,3, Rosa Montesinos1,2,5, ulio Linares1,2,5, Liliana Bendezú1,6

1 Unidad de Diagnóstico de Deterioro Cognitivo y Prevención de Demencia, Clínica Internacional, Lima, Perú.
2 Unidad de Investigación, Clínica Internacional, Lima, Perú.
3 Servicio de Neurología, Clínica Internacional, Lima, Perú.
4 Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
5 Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Clínica Internacional, Lima, Perú.
6 Servicio de Neurología, Hospital Militar Central, Lima, Perú.

 


Resumen

Con el aumento de la prevalencia de demencia en el mundo, debemos poner especial atención a la evaluación diagnóstica de estadios previos a la demencia. El deterioro cognitivo leve (DCL) podría ser considerado un estadio precoz de demencia, en especial de la enfermedad de Alzheimer (AD); por lo que consideramos importante un diagnóstico adecuado, mediante la utilización de instrumentos y técnicas fiables y sensibles, que permitan discriminar entre sujetos con envejecimiento normal y patológico. Los estudios epidemiológicos muestran una elevada prevalencia de DCL en la población general. Asimismo, se ha documentado la progresión de DCL a demencia y EA, sobre todo en sujetos con DCL del tipo amnésico. La edad, el estado de portador del APOE-ε4, la atrofia del hipocampo en resonancia magnética y la presencia de algunos biomarcadores en líquido cefalorraquídeo parecen influir en la conversión. Se sugiere que el estudio de pacientes con sospecha de DCL sea el mismo que se emplea en la sospecha de demencia y EA. La evaluación neuropsicológica es la única prueba que permite confirmar el diagnóstico y nos ayuda a realizar una adecuada clasificación de los subtipos de DCL: amnésico, multidominio y monodominio no amnésico.

Palabras clave: Deterioro cognitivo leve, demencia, enfermedad de Alzheimer.

 


Abstract

Due to the increasing prevalence of dementia in the world we must put special attention to diagnostic evaluation of pre-dementia stages. Mild cognitive impairment (MCI) could be considered an early stage of dementia, particularly of Alzheimer's disease (AD), so we consider important proper diagnosis using reliable and sensitive tools and techniques in order to discriminate subjects with normal and pathological aging. Epidemiological studies show high prevalence of MCI in the general population as well as progression of MCI to dementia and AD, especially in subjects with amnesia type MCI. Age, APOE-ε4 carrier status, hippocampus atrophy by MRI, and presence of certain biomarkers in cerebrospinal fluid can influence conversion. Evaluation of patients with MCI suspicion should be the same used in suspicion of dementia and AD. Neuropsychological assessment is the only test confirming diagnosis and helps making a proper classification of MCI subtypes: amnesic, multidomain and non-amnesic single domain.

Key words: Mild cognitive impairment, dementia, Alzheimer disease.

 


INTRODUCCIÓN

El aumento en la esperanza de vida también incrementa la prevalencia de enfermedades neurodegenerativas, siendo la demencia la de mayor impacto en la salud pública, por los elevados costos directos e indirectos que requiere su tratamiento. Según un estudio realizado en población en el Perú, la prevalencia de demencia es de 6,85% en individuos mayores de 65 años (1); sin embargo un gran número de adultos mayores padecen de estadios pre-demencia no diagnosticados. En la última década se ha intentado identificar los cambios cognitivos, conductuales y biológicos que ocurren durante la llamada fase ‘presintomática’ de la demencia. Asimismo, en la enfermedad de Alzheimer (EA) las evidencias apuntan a que el depósito gradual de la ‘carga patológica’ (placas de amiloide y ovillos neurofibrilares) es responsable de la disfunción cognitiva; pero, el punto desde el cual se convierte en problema para la realización de las actividades de la vida diaria, aún es controversial. La declinación cognitiva que ocurre sin cambios significativos en el funcionamiento de la vida diaria ha recibido múltiples denominaciones, siendo la más difundida deterioro cognitivo leve (DCL). El DCL es un estado intermedio entre cognición normal y demencia. No existe un evento fijo que determine el punto de inicio de la fase asintomática a la fase sintomática de la pre-demencia (2), o de la fase predemencia sintomática al inicio de la demencia (3). Como veremos, finalmente el DCL es un trastorno heterogéneo en términos de presentación clínica, etiología y de pronóstico (4-6). Pero, antes revisaremos aspectos epidemiológicos, los cambios cognitivos asociados a la edad considerados normales, y luego revisaremos aspectos de su definición, clasificación, riesgo de conversión a demencia, cuadro clínico y finalmente sugerencias para la evaluación del DCL.

EPIDEMIOLOGÍA DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE

La valoración epidemiológica del DCL es compleja. En lo que respecta a las cifras de prevalencia, existe un amplio rango a nivel mundial. Los estudios basados en comunidad han encontrado tasas desde 1% hasta 28,3% (tabla 1). Esta gran variabilidad se debería al tipo de muestreo (aleatorio o no), las pruebas cognitivas seleccionadas (y su punto de corte para normalidad) y la pérdida de sujetos (por abandono o fallecimiento) (7). Además, se evidenció gran variación entre los estudios respecto a las poblaciones seleccionadas, la edad y el área de residencia (urbana o rural).

 

 

La prevalencia de DCL se incrementa con la edad, siendo 10% en individuos de 70 a 79 años y 25% en aquellos con 80 a 89 años (8). Un estudio en afroamericanos ha estimado tasas de prevalencia de DCL de 19,2% para el grupo de 65 a 74 años, 27,6% para los de 75 a 84 años y 38% para mayores de 85 años (9). En términos de incidencia, las cifras publicadas varían de 5,1 a 13,7 por 1 000 personas-año (10,11).

Otro elemento importante es la mortalidad. Diversos estudios han mostrado que los sujetos con DCL tienen una mortalidad mayor que los sujetos cognitivamente normales (12,13). Dentro de los casos que sobrevivieron luego de 10 años de seguimiento, 27% desarrollaron demencia (23% EA). Por lo que consideramos que es probable que con la progresiva mayor supervivencia de la población geriátrica la proporción de afectados con DCL se incremente.

Otros estudios realizados aplicando diferentes terminologías, como ‘declinación cognitiva asociada a edad’, ‘deterioro cognitivo, no demencia’, y ‘demencia mínima’, han estimado tasas de prevalencia de 16 a 22% (14-16).

Los estudios de DCL en América Latina son escasos. Un estudio puerta a puerta en la ciudad argentina de Córdoba ha encontrado una prevalencia de 13,6% en mayores de 50 años (17). Otro estudio poblacional en la ciudad colombiana de Medellín halló una prevalencia de DCL tipo amnésico de 9,7% (18). Un tercer estudio chileno comunica el seguimiento de 36 pacientes con DCL, observando la evolución a demencia en 15 de ellos en un periodo promedio de 31 meses; en un periodo de 2 años adicionales, 50%(10 casos) de los pacientes que permanecían como DCL estables en el tiempo progresaron a EA (19).

En nuestro país no se ha realizado estudios poblacionales de incidencia o prevalencia de DCL. En la actualidad solo se cuenta con información acerca del deterioro cognitivo en el adulto mayor a partir de estudios que hallan frecuencias de deterioro cognitivo moderado y severo entre 20 y 28% (20,21), en pacientes geriátricos hospitalizados y ambulatorios.

Otro estudio en pacientes hospitalizados, aplicando la prueba de Pfeiffer, encontró que más de la mitad presentó algún grado de deterioro cognitivo, diferenciándose en leve, moderado y severo, con 10%, 12% y 24% de los casos estudiados, respectivamente (22). Ello evidencia la elevada frecuencia del deterioro cognitivo que se sobrepone a otras patologías en pacientes hospitalizados y que muchas veces es infravalorado tanto por familiares como por el personal de salud.

MEMORIA Y ENVEJECIMIENTO

La función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de la percepción, atención, habilidad viso-espacial, orientación, memoria, lenguaje y cálculo, algunos de los cuales sufren un grado de deterioro variable con el envejecimiento (34,36):

    1. Funciones de la memoria que permanecen relativamente estables:

  1. Memoria semántica: Los hechos y el conocimiento general acerca del mundo permanecen estables, particularmente si dicha información es usada frecuentemente. Sin embargo, la recuperación de información altamente específica típicamente declina, como ocurre con los nombres (36,37).

  2. Memoria de procedimiento: Es la memoria para habilidades y hábitos, tales como manejar bicicleta o nadar; almacena información sobre cómo hacer las cosas. En general, los adultos mayores requieren más tiempo para aprender nuevas tareas (36,37).

    2. Funciones de la memoria afectadas con el envejecimiento

  1. Memoria de trabajo: Comprende la tenencia y la manipulación de la información mientras se procesa otras tareas, como retener una corta lista de palabras para ordenarla alfabéticamente. También, incluye la velocidad de trabajo, memoria y aprendizaje verbal y viso-espacial, con mayor afectación de la cognición viso-espacial que la verbal (36,38).

  2. Memoria episódica: Es la memoria de los hechos de nuestras vidas individuales, de nuestras experiencias. Tanto la memoria episódica como la de trabajo son las que más se deterioran con el envejecimiento (39,40).

  3. Memoria prospectiva: Comprende la capacidad para recordar la ejecución de una acción en el futuro, como por ejemplo recordar una cita o la toma de medicación (36).

Con la edad también declina la capacidad para recordar nueva información de texto, hacer inferencias a partir de esta, acceder a conocimientos de la memoria remota, e integrarla con nueva información de texto (41). En términos generales, se afecta más la memoria a largo plazo que la memoria a corto plazo (con excepción de la memoria de trabajo). Respecto a las áreas cognitivas distintas a la memoria, la habilidad de focalizar la atención y realizar una tarea simple, denominada atención sostenida, se mantiene con un buen desempeño en el adulto mayor (9,42).

LENGUAJE

El envejecimiento no parece alterar sustancialmente la capacidad de denominar objetos, aunque podría observarse confusión debido al nivel educativo bajo. Tampoco parece haber un impacto sobre la habilidad para definir palabras, reconocer la definición correcta entre las alternativas planteadas, o reconocer y corregir frases aberrantes sintácticamente. Sin embargo, se observa que los adultos mayores tienden a producir definiciones más largas, utilizando explicaciones y descripciones de muchas palabras, en comparación a los jóvenes (42,43). Los procesos automáticos sin esfuerzo consciente, el priming semántico, están preservados; mientras los procesamientos que requieren esfuerzo en su ejecución declinan con la edad. Los adultos mayores tienen una mayor dificultad tanto para procesar las estructuras sintácticas complejas como para poder hacer inferencias en la comprensión, tanto de una frase individual como en un discurso narrativo.

HABILIDADES ESPACIALES

Las habilidades espaciales hacen referencia a la capacidad de manejo del espacio corporal y extra-corporal: manejo con las diferentes partes del cuerpo, conocimiento ambiental, la cognición espacial, el mapa cognitivo, las habilidades viso-constructivas, entre otros. En el test de Wechsler, se evidencia un decremento en el ordenamiento de figuras, símbolos-dígitos y la construcción con cubos. En cuanto a las tareas de dibujo, se observa una mayor segmentación y perseverancia, un pésimo dibujo de las figuras tridimensionales e incapacidad para discriminar si lo hicieron bien (42). Asimismo, se encuentra una disminución en el rendimiento de pruebas de reconocimiento facial y aprendizaje espacial. El adulto mayor presenta un descenso en la cognición espacial, no pudiendo visualizar un patrón complejo después de ver sus partes (43). Finalmente, se ha reconocido también un descenso en la capacidad para identificar figuras incompletas, la codificación y recuerdo de la localización espacial, y la memoria de localización táctil (42,43).

FUNCIONES EJECUTIVAS

Las funciones ejecutivas son habilidades vinculadas a planificación y organización, solución de problemas nuevos (flexibilidad cognitiva), desarrollo de la planificación discursiva tanto gestual como verbal, organización de conductas, posibilidades de cambio y monitoreo de los errores, los que parecen disminuir muy levemente en el envejecimiento normal (42).

DEFINICIÓN DE DETERIORO COGNITIVO LEVE

Se define DCL al deterioro cognitivo que supera lo normalmente esperable para la edad, pero que no cumple con criterios de demencia, pues la funcionalidad está preservada (44). Se ha propuesto varios criterios, pero los del International Working Group on Mild Cognitive Impairment, publicados en 2001 (5), son los más utilizados: 1) problemas de memoria, particularmente si son corroborados por un informante; 2) déficit de memoria objetivado mediante evaluación neuropsicológica (1,5 desviaciones estándar (DE) por debajo de lo esperado para edad y escolaridad); 3) preservación de la función cognitiva general; 4) conservación de las actividades de la vida diaria; y, 5) ausencia de demencia. Algunos investigadores no consideran la preservación de las actividades de la vida diaria como un criterio diagnóstico (23,29). Actualmente, el National Institute on Aging-Alzheimer’s Association (NIA-AA), propone al DCL como un síndrome definido por criterios clínicos, cognitivos y funcionales (4,45); asimismo, otras causas adicionales pueden coexistir en un individuo que reúne los criterios de DCL, por lo que se pone especial énfasis a los datos clínicos, otorgando un valor adicional a los biomarcadores (beta-amiloide 42, tau/tau fosforilado en líquido cefalorraquídeo (LCR) e imágenes cerebrales), pero, secundario y dependiente de los datos clínicos (2).

El DCL debe diferenciarse del deterioro de la memoria del envejecimiento normal, referido como ‘deterioro de memoria asociado a edad’ (DMAE) (46,47). El National Institute of Mental Health (NIMH) de Estados Unidos propuso criterios diagnósticos para el DMAE: 1) edad mayor de 50 años; 2) existencia de quejas subjetivas de pérdida de memoria, descrita como gradual, sin empeoramiento brusco ni ocurrida en meses recientes, reflejadas en la vida cotidiana como dificultad para recordar nombres de personas conocidas; 3) rendimiento en las pruebas de memoria de por lo menos 1 DE por debajo del promedio establecido para adultos jóvenes en la prueba estandarizada de memoria secundaria (memoria reciente); 4) conservación de las otras funciones intelectuales; y, 5) no criterios para demencia o cualquier otra condición médica que pueda causar déficit cognitivos (41,46). El DMAE hace referencia a los cambios en la memoria en adultos mayores comparados con sujetos jóvenes (46,48). A diferencia de la memoria episódica, la memoria semántica se afecta solo en la EA y no en el envejecimiento normal (36,49). Como el DMAE hace referencia a un déficit exclusivo de la memoria, la Asociación Internacional de Psicogeriatría y la Organización Mundial de la Salud (OMS) propusieron el término de deterioro cognitivo asociado a edad (DCAE) para caracterizar a sujetos de la tercera edad con una gama más amplia de trastornos cognitivos ya no limitados a deficiencias en la memoria (37,41).

CLASIFICACIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE

Petersen ha distinguido los siguientes subtipos de DCL (5,45):

  1. DCL amnésico (DCL-a): paciente con deterioro significativo de la memoria que no cumple con criterios para demencia (4,5). El déficit de memoria se ubica hasta 1,5 DE por debajo de la línea de normalidad ajustada para edad y escolaridad (35). Actualmente, existe consenso que el DCL-a sería un precursor de EA (44,50); sin embargo, otros procesos demenciales no atribuibles a EA también podrían causar DCL-a. Un estudio de signos parkinsonianos en pacientes con DCL encontró mayor asociación con DCL-a que con otros subtipos de DCL (51,52).

  2. DCL con déficits cognitivos múltiples o DCL multidominio (DCLmult): paciente con molestias y una funcionalidad que reflejan deficiencias leves en múltiples dominios cognitivos y conductuales, pudiendo comprometer el lenguaje, las funciones ejecutivas, viso-constructivas, o viso-espaciales (44,45). Incluye pacientes con deterioro cognitivo entre 0,5 a 1 DE por debajo de la línea de normalidad ajustada para edad y escolaridad. A menudo progresan hasta cumplir criterios para EA o demencia vascular (DV); una minoría de casos representa envejecimiento normal (45) o, inclusive, una condición inestable con un retorno en el tiempo a la normalidad (53).

  3. DCL no amnésico de dominio único o DCL monodominio no amnésico (DCL-mnoa): paciente con deterioro aislado de algún dominio cognitivo distinto a la memoria, tal como lenguaje, funcionamiento ejecutivo o habilidades viso-espaciales (44). En función al dominio comprometido, estos pacientes pueden progresar a otros síndromes, como afasia progresiva primaria, demencia frontotemporal, demencia con cuerpos de Lewy, DV, o enfermedad de Parkinson. Se considera que el DCL-mnoa es un estado prodrómico del grupo de demencias no Alzheimer (45,54).

Petersen encuentra al DCL-a como el más frecuente (44,54). Otros investigadores han señalado el siguiente orden de frecuencia: DCL-mult, DCL-a, y DCL-mnoa (55), observándose una mayor proporción de los subtipos DCLmult y DCL-mnoa entre individuos con mayor nivel educativo (55,56). López y col., a partir del seguimiento de pacientes con DCL plantean la existencia de dos síndromes clínicos, una forma amnésica y otra con un déficit cognitivo más amplio no amnésico, siendo este último el subtipo que se presentaría con mayor frecuencia (30,57).

RIESGO DE CONVERSIÓN DE DETERIORO COGNITIVO LEVE A DEMENCIA

Los pacientes con DCL tienen un riesgo incrementado de desarrollar EA (50). Un estudio prospectivo de 798 clérigos católicos con DCL (n = 211) y sin DCL (n = 587) los siguió por 4,5 años; el grupo con DCL presentó un riesgo de desarrollar EA de 3,1 (IC: 2,1 a 4,5) veces más que el grupo sin DCL (8). Otro estudio encontró que el DCL se asoció a un riesgo de EA de 2,8 (58). Por otro lado, las tasas de conversión de DCL a cualquier tipo de demencia han sido estimadas en 5 a 16% para la población adulta mayor (59-61), más elevadas que las tasas de conversión a demencia en la población en general, estimadas en 1 a 3% anualmente (60).

Estudios longitudinales han encontrado tasas de conversión de DCL a demencia y EA a los cuatro años de seguimiento de 56% (14% anual) y 46% (11% anual), respectivamente (62); y, en seguimiento a seis años, se encontró progresión de hasta un 80% (45). El intervalo entre el diagnóstico de DCL y la conversión a demencia puede ser de hasta 8 años en algunos casos (63). Un porcentaje variable (11% a 40%) de pacientes con DCL mejora, e incluso se normaliza, en uno a tres años de seguimiento (24,59).

Los factores de riesgo para conversión de DCL a demencia son diversos. La edad es el principal factor predictivo de progresión de DCL a demencia (64,65); el género y el nivel educativo no son predictivos de conversión a demencia (66). En una cohorte de 139 individuos con DCL, el consumo de alcohol menor a un vaso diario se asoció con una disminución en la progresión a demencia, en comparación a aquellos que se abstuvieron de consumir alcohol (HR=0,15) (67).

Los pacientes con mayor deterioro de memoria tienen mayor probabilidad de desarrollar EA (68). La progresión del DCL a EA se ha asociado con la presencia concomitante de síntomas psicológicos y conductuales, independiente de APOE-ε4 (69). Los pacientes con DCL y ansiedad pueden tener casi el doble de riesgo de desarrollar EA en los próximos tres años comparados con los pacientes con DCL sin ansiedad (70).

Un estudio encontró que el deterioro del desempeño motor, particularmente la marcha parkinsoniana y la bradicinesia, fue asociado con conversión de DCL a EA; asimismo, los individuos con DCL tuvieron niveles de desempeño motor significativamente superiores a individuos con EA, pero inferiores a aquellos con estado cognitivo normal (71).

Los pacientes más severamente afectados según la evaluación neuropsicológica tendrían un mayor riesgo de progresión a demencia (65,72). Fallas en la memoria episódica y semántica podrían ser consideradas factores de riesgo para la evolución a EA (73,74). En una cohorte anidada en que se definió la EA-prodrómica como un grupo de pacientes amnésicos al inicio del estudio que desarrollaron EA luego de dos años de seguimiento, el grupo EA-prodrómica obtuvo puntuaciones significativamente más bajas en memoria episódica y memoria semántica que el grupo de amnésicos estables que no evolucionaron a EA (75). Además de un claro deterioro de la memoria episódica, definido en numerosos trabajos como predictivo de conversión a EA (73,76), los pacientes presentaban también dificultades incipientes en la recuperación de datos semánticos. El deterioro de la memoria episódica en fases incipientes de la EA está relacionado con el depósito de ovillos neurofibrilares en la corteza entorrinal y el hipocampo (77).

Algunos estudios precisan los componentes de la evaluación neuropsicológica con valor predictivo para demencia (78,79), e incluyen el breve retraso en la memoria verbal o la memoria de reconocimiento visual, así como el compromiso de las actividades instrumentales de la vida diaria. Por otro lado, el seguimiento de los casos ha permitido concluir que probablemente los cambios intra-individuales en la función cognitiva serían más sensibles que la comparación con el valor de normalidad para la edad (80). El nivel educativo se comporta como un modulador importante del rendimiento de la evaluación neuropsicológica y la tasa de declinación (81-83). De acuerdo a los resultados de un estudio de cohortes, la declinación cognitiva valorada mediante evaluación neuropsicológica tiene un buen valor predictivo negativo (90%), pero pobre valor predictivo positivo (30%) (82).

El genotipo APOE-ε4 ha sido asociado al riesgo de EA en la población general, pero su rol en la progresión a EA en DCL es incierto. En un estudio, sujetos con DCL portadores de APOEε4 tuvieron mayor grado de deterioro cognitivo y atrofia del hipocampo, según resonancia magnética (RM), comparados con los no portadores (84). Algunos estudios han encontrado que el APOE-ε4 confiere un riesgo importante para la conversión de DCL hacia EA (85,86), pero otros solo han encontrado una asociación leve o nula (87,88).

Diversos estudios han sido orientados a buscar marcadores en LCR para predicción de conversión de DCL a demencia (89,90), sugiriendo asociaciones, como nivel incrementado de proteína tau (91), menor actividad de la neprilisina -enzima con capacidad para degradar el péptido beta amiloide (Aβ) (92)-, nivel disminuido de péptido beta amiloide 42 (Aβ42), baja proporción de la relación Aβ42/Aβ, baja proporción de Aβ42/tau (93-95) y un nivel incrementado en actividad de la beta secretasa (96).

Un estudio halló la RM superior a los marcadores en LCR, tanto para determinar el estado cognitivo actual del paciente como para predecir su declinación futura; la combinación de ambas pruebas mostró una capacidad predictiva superior que al ser utilizadas de manera aislada (97,98). La aplicabilidad en muestras poblacionales de estas observaciones es limitada, por la falta de estandarización de los métodos y la ausencia de terapéutica específica.

Estudios histopatológicos demostraron que las manifestaciones más precoces y severas de EA están localizadas en el lóbulo temporal medial (LTM), por lo que los estudios de neuroimágenes centran su atención en esta área para definir anormalidades que puedan predecir la conversión de DCL a EA (99). Tanto el volumen cerebral como el del hipocampo en RM podrían ser predictivas de progresión de DCL a EA (100,101). El grado como la progresión de la atrofia del LTM han sido asociadas con conversión de DCL a EA, pudiendo observarse estos cambios uno o dos años antes de la declinación cognitiva (102-104). La edad avanzada, el APOE-ε4 y un nivel cognitivo bajo basal predijeron atrofia progresiva del hipocampo en DCL (105). Algunos estudios han asociado el DCL con la presencia de hiperintensidades en sustancia blanca subcortical y/o la presencia de infartos corticales en la RM (106). En un estudio de 170 sujetos con DCL, este hallazgo predijo el riesgo de DV o demencia mixta en un periodo de seguimiento promedio de cuatro años (107).

La identificación de patrones regionales de hipometabolismo cortical, usando fluorodeoxiglucosa (FDG) en las tomografías con emisión de positrones (TEP), podrían ser útiles para predecir la conversión de DCL en EA, especialmente en portadores de APOEε4 (108,109). Asimismo, trazadores de amiloides para TEP, como el compuesto B de Pittsburgh marcado con C11, son herramientas prometedoras para el diagnóstico precoz de EA en pacientes con DCL (110,111). El NIA-AA recomienda interpretar los resultados de los biomarcadores en LCR e imágenes cerebrales de acuerdo a los datos clínicos; pero, desde una perspectiva clínica, debido a que los cambios moleculares para el diagnóstico patológico de EA son también observados en angiopatía amiloide, demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad por priones (2).

CUADRO CLÍNICO EN DETERIORO COGNITIVO LEVE

Los pacientes con DCL manifiestan principalmente deterioro de memoria, sobre todo memoria episódica; siendo conscientes de sus deficiencias, a diferencia de lo que ocurre en EA, en que la conciencia de sus déficits está comprometida (54,112). Estudios prospectivos y retrospectivos han demostrado que el compromiso en memoria episódica es predictivo de EA en los próximos 1 a 7 años de la evaluación inicial (76). Ello parece indicar que los primeros cambios patológicos en EA se producen en el LTM, área crítica para memoria episódica, y consistente con la teoría de la consolidación de la memoria (113), la cual plantea que el LTM se encarga de la codificación y recuerdo de eventos recientes; mientras que, la memoria semántica se consolida en los circuitos neocorticales, motivo por el cual se ve afectada después, en los estadios iniciales de EA (114).

Otras molestias cognitivas, como trastornos del lenguaje (dificultad para encontrar la palabra deseada), de atención (dificultad para seguir o centrarse en una conversación), y de habilidades viso-espaciales (desorientación en entornos familiares) podrían configurar un DCL-mult, teniendo alta sensibilidad para predecir EA y DV (115). La memoria no es la única función cognitiva afectada en los estadios pre-demencia de la EA, pues el compromiso de múltiples dominios caracteriza a la EA varios años antes del diagnóstico clínico (42).

Los pacientes con DCL presentan frecuentemente síntomas psicológicos y conductuales (SPC), que incluyen alteraciones en conducta, afecto y síntomas psicóticos (116). La presencia de SPC favorece la progresión del DCL a EA, disminuye la calidad de vida, exacerba las alteraciones funcionales, aumenta el desgaste del cuidador y acelera la institucionalización (117). En el Cardiovascular Health Study (CHS) se encontró que 4,7% de pacientes con DCL tenía delusiones, 2,5% alucinaciones, 14,7% agitación/agresión y 26,3% humor depresivo, basados en el Neuropsychiatric Inventory (NPI) (116). Östing y Skoog encontraron que hasta un 3% de individuos no dementes mayores de 85 años de edad tenía SPC, y la psicosis fue predictiva de conversión a demencia (118). Los pacientes con depresión simulan un cuadro clínico de DCL-mult; asimismo, las deficiencias cognitivas pueden persistir luego del tratamiento de la depresión (119); estudios longitudinales han encontrado que el humor depresivo es un factor de riesgo para desarrollar EA (120,121). En un ensayo clínico con 1 010 pacientes con DCL, el 59% presentó síntomas conductuales, y la depresión fue el más prevalente, seguido por irritabilidad, ansiedad, agresión y apatía; asimismo, se observó un mayor deterioro cognitivo estadísticamente significativo en aquellos que presentaron SPC respecto a quienes no los presentaron (122). Estudios basados en la comunidad han observado un rango similar de SPC entre pacientes con DCL y EA, aunque con una mayor frecuencia y severidad en EA (116,123).

Estudios de cohortes han hallado que la depresión y/o ansiedad están asociadas al riesgo de DCL y progresión a EA en sujetos con estado cognitivo normal y DCL, respectivamente (124,125). Contradictoriamente, se ha observado que el deterioro cognitivo basal se asocia con un incremento de la sintomatología depresiva durante los cuatro años de seguimiento, aunque la depresión basal no se asoció con una aceleración del deterioro cognitivo (126). Mediante el análisis de los criterios diagnósticos para DCL utilizados en seis ensayos clínicos se encontró que la exclusión de los pacientes con depresión reduciría significativamente la sensibilidad diagnóstica para los casos de DCL que desarrollarán EA (127).

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE

Es importante considerar que el déficit sensorial (pérdida de agudeza visual o auditiva) y los déficit motores coexistentes en esta población pueden dificultar el diagnóstico de DCL. La evaluación de pacientes con DCL se orienta a descartar condiciones médicas tratables y determinar el estado basal, para el seguimiento. En términos generales, la evaluación del paciente con DCL es similar a los pacientes con sospecha de demencia, incluyendo estudios de neuroimágenes cerebrales y pruebas de sangre, para evaluar deficiencia de vitamina B12, ácido fólico e hipotiroidismo, determinar el nivel de enzimas hepáticas, función renal y hemograma completo; es necesario descartar depresión y evaluar medicamentos habituales, como antiespasmódicos, opioides, relajantes musculares, antihistamínicos, biperideno, trihexifenidilo, antidepresivos, antipsicóticos, antieméticos, ansiolíticos, antiarrítmicos y antiepilépticos, pues podrían disminuir el rendimiento cognitivo.

La evaluación neuropsicológica a cargo de un profesional con experiencia en su realización es la única prueba que permite confirmar el diagnóstico de DCL o descartarlo.

No existe consenso para una evaluación inicial de individuos con sospecha de DCL, pero se ha encontrado que las pruebas de cribado son útiles, pero no sustituyen la evaluación neuropsicológica (128). Una vez que el paciente cumple con criterios para DCL y se establece el diagnóstico, se recomienda una evaluación neuropsicológica anual para el seguimiento cognitivo y funcional (5), aumentando la probabilidad de demencia si se evidencia declinación cognitiva, pero disminuyendo el riesgo en caso contrario (129).

No hay criterios homogéneos para el diagnóstico de DCL mediante aplicación de pruebas neuropsicológicas. Se ha sugerido un umbral de 1,5 DE para la valoración del deterioro de memoria en las pruebas respectivas de la evaluación neuropsicológica (4,6). En el DCL-a puede haber compromiso de otros dominios, pero usualmente no es superior a 0,5 DE. En el DCL-mult el compromiso cognitivo suele estar en el rango de 0,5 a 1 DE (4,6).

Enseguida, revisaremos algunas pruebas neuropsicológicas:

  • Evaluación basal de inteligencia: Puede incluir el subtest Vocabulario del Wechsler Adult Intelligence Scale-III (WAIS-III) (130) o el Wechsler Test of Adult Reading (131).

  • Atención: Se puede evaluar la atención auditiva al solicitar al paciente que repita una serie de dígitos; la atención visual puede incluir recordar y correlacionar una serie de figuras; habitualmente se recomienda pruebas cortas y simples de atención sostenida, como el Trail-Making Test-A (132).

  • Función ejecutiva: La inhibición y atención selectiva puede ser evaluada con el Stroop Color-Word Interference Test (133), la flexibilidad mental con el Trail-Making Test-B (132). Para tareas más complejas de funciones ejecutivas, se puede utilizar el Wisconsin Card Sorting Test (134).

  • Memoria: La medición objetiva de la memoria incluye pruebas que varían en extensión y complejidad (por ejemplo, estímulos estructurados y cortos versus lista larga de palabras o figuras visuales complicadas), modalidad de presentación (auditivo o visual) y demandas lingüísticas (figuras geométricas versus palabras). Además, es importante detectar si la falla de memoria se produce en un estadio particular del proceso de aprendizaje: codificación, retención o recuerdo. Las deficiencias atencionales pueden disminuir la capacidad del individuo para codificar o recordar la información. La evaluación de la memoria verbal incluye tareas con listas de palabras, como el Rey Auditory Verbal Learning Test (135) o el California Verbal Learning Test (136). La evaluación de la memoria no verbal puede requerir el reconocimiento o la reproducción de figuras geométricas o fotografías de rostros.

  • Lenguaje: Desde el inicio de la entrevista, se puede evaluar fluencia y prosodia, así como dificultad para encontrar palabras. La denominación por confrontación puede ser evaluada con el Boston Naming Test (137), La velocidad del recuerdo de palabras con el Controlled Oral Word Association Test (138), que requiere que el individuo genere palabras en respuesta a letras (F, A y S) o categorías (animales o frutas), bajo ciertas condiciones de tiempo.

  • Funciones espaciales y construccionales: La función viso-espacial incluye tareas que requieren construcción o copia de figuras con dimensión, capaces de detectar negligencias visuales. Otras tareas visuales más complejas incluye el test de figuras complejas del WAIS-III (130). La habilidad de viso-construcción es evaluada con tareas simples, como la prueba de dibujo del reloj (139) y el dibujo del cubo (140); sus alteraciones pueden reflejar trastornos de la planificación y ejecución motora. Otras tareas viso-construccionales más complejas incluyen el WAIS-III Block Design Test (130) y el Rey Osterreith Complex Figure (141).

  • Humor: La evaluación del humor es un componente crítico en la evaluación del paciente con DCL, pues un trastorno emocional puede causar o exacerbar problemas cognitivos. Para una adecuada evaluación se recomienda el Beck Depression Inventory-II (142), o la Geriatric Depression Scale (143), aunque también se puede realizar el Neuropsychiatric Inventory (144).

En conclusión, si bien es cierto, existen controversias respecto al punto crítico en el que se produce el compromiso funcional para determinar el inicio de la demencia, lo que no ofrece controversias es el hecho de que gran proporción de individuos con EA en estados incipientes empiezan a mostrar cambios sutiles en la cognición y conducta y tienen cambios neuropatológicos iniciados décadas atrás, lo que evidencia una enfermedad neurodegenerativa. El DCL sería un estado intermedio entre envejecimiento cognitivo normal y demencia. Asimismo, existen factores de riesgo para conversión de DCL a demencia, como son edad, estado de portador del APOE-ε4, atrofia del hipocampo en RM y presencia de biomarcadores en LCR. Teniendo en cuenta las diferentes estrategias de tratamiento para la modificación del curso de la enfermedad en la demencia, es indispensable que los clínicos nos preparemos para detectarla en forma precoz, pues va a ser importante para intentar disminuir la carga económica, familiar y de los servicios de salud de la demencia. En ese sentido, la evaluación neuropsicológica es indispensable para el diagnóstico del DCL, siendo también necesario interpretar los resultados clínicos, de laboratorio y las neuroimágenes, para hacer un diagnóstico correcto. En todos los pacientes es indispensable tener una evaluación neuropsicológica basal, para medir los cambios futuros; sin dejar de tomar atención a los cambios conductuales, psicológicos y funcionales. La evaluación neuropsicológica es la única prueba que puede detectar déficits cognitivos sutiles, que podrían pasar desapercibidos, sobre todo en pacientes con nivel de educación alto o en el caso de condiciones tratables. Asimismo, permitiría ayudar a determinar el subtipo de DCL y hacer el seguimiento de conversión del DCL a demencia o su remisión a la normalidad.

 

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Artículo recibido el 28 de mayo de 2012 y aceptado para publicación el 24 de junio de 2012.

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Conflictos de Interés: Ninguno

Autor corresponsal:

Nilton Custodio
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