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Anales de la Facultad de Medicina

Print version ISSN 1025-5583

An. Fac. med. vol.76 no.4 Lima Oct./dic. 2015

 

COMUNICACIÓN CORTA

 

Infección urinaria alta comunitaria por E.coli resistente a ciprofloxacino: características asociadas en pacientes de un hospital nacional en Perú

Ciprofloxacin-resistant E. coli community-acquired upper urinary tract infection: associated characteristics in patients of a national hospital in Peru

 

Raúl A. Montañez-Valverde1,a,2; Juan J. Montenegro-Idrogo1,a,2; Fernando R. Arenas-Significación1,a,3; Rolando Vásquez-Alva1,a,4,b

1 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
2 Sociedad Científica de San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
3 Asociación para el Desarrollo de la Investigación Estudiantil en Ciencias de la Salud ADIECS, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
4 Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
a Médico Cirujano;
b Médico Asistente, especialista en Medicina Interna y en Medicina de Emergencias.

 


Resumen

Introducción. Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema común de salud. En Perú se ha encontrado resistencia de Escherichia coli a ciprofloxacino entre 31% y 69,8%. Objetivos. Determinar la frecuencia y características asociadas a infección urinaria alta comunitaria (ITUc) por E. coli resistente a ciprofloxacino. Diseño. Estudio transversal. Lugar. Departamento de Emergencia del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú. Participantes. Pacientes con diagnóstico de ITUc en el 2010. Intervenciones. Se revisó la historia clínica de pacientes con urocultivos positivos a E. coli, con diagnóstico de ITUc confirmado. Se realizó análisis descriptivo (media, frecuencia) y análisis bivariado (chi cuadrado, prueba de Fisher), con p significativo <0,05. Principales medidas de resultados. Variables sociodemográficas, presentación clínica, comorbilidades y resistencia a otros antibióticos. Resultados. Se incluyó 81 pacientes, con edad media de 65 años (±17,4); 57 (70,4%) pacientes presentaron E. coli con resistencia a ciprofloxacino, que estuvo asociada (p<0,05) a resistencia a cotrimoxazol, cefalosporinas, aminoglicósidos y a la producción de beta-lactamasa de espectro extendido. En pacientes con E. coli resistente a ciprofloxacino fue más frecuente (p>0,05) el uso antibiótico previo de cefalosporinas y quinolonas, y comorbilidades neurológicas, gastrointestinales y renales. Conclusiones. La resistencia de E. coli a ciprofloxacino en ITUc fue más frecuente comparada con estudios previos, asociada con resistencias a cotrimoxazol, cefalosporinas, aminoglicósidos y producción de BLEE.

Palabras clave. Farmacorresistencia bacteriana; Escherichia coli; Ciprofloxacino; Pielonefritis; Infecciones Urinarias; infecciones comunitarias adquiridas.

 


Abstract

Introduction. Urinary tract infections (UTI) represent a common health problem. In Peru Escherichia coli resistance rates to ciprofloxacin vary from 31% to 69.8%. Objectives. To determine the frequency and characteristics associated with community-acquired ciprofloxacin resistant E. coli upper urinary tract infection (cUTI). Design. Cross-sectional study. Setting. Emergency Department, Edgardo Rebagliati Martins Hospital, Lima, Peru. Participants. Patients diagnosed with cUTI in 2010. Interventions. Medical records of patients with cUTI and urine cultures positive for E. coli were reviewed. Descriptive analysis (mean, frequency) and bivariate analysis (chi-square test or Fisher test) were used with p <0.05 significance. Main outcomes measures. Sociodemographic variables, clinical presentation, comorbidities and resistance to other antibiotics. Results. Eighty-one patients with cUTI were included, mean age 65 (± 17.4) years; 57 (70.4%) patients had ciprofloxacin-resistant E. coli infection associated (p <0.05) with resistance to cotrimoxazole, cephalosporins, aminoglycosides and expanded spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing organisms. In these patients prior use of cephalosporins and quinolones was more frequent (p> 0.05) as well as neurological, gastrointestinal and renal comorbidities. Conclusions. Community acquired ciprofloxacin-resistant E. coli upper urinary tract infection was more frequent than in previous studies and associated with resistance to cotrimoxazole, cephalosporins, aminoglycosides and ESBL-producing organisms.

Keywords. Drug Resistance, Bacterial; Escherichia coli; Ciprofloxacin; Pyelonephritis; Urinary tract infections; Community-Acquired Infections.

 


INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) representan un problema común de salud, responsables de 8 millones de visitas a los departamentos de clínica y de emergencia de Estados Unidos, produciendo aproximadamente 100 000 admisiones hospitalarias cada año (1). En Perú es difícil determinar su incidencia porque no existe una estadística nacional integrada y no es una enfermedad reportable. Sin embargo, un estudio local mostró que hasta 20% de los urocultivos tomados resultó positivo (2,3).

Cotrimoxazol es el antibiótico de primera línea para el tratamiento empírico de ITU alta; sin embargo, en lugares donde la resistencia es mayor a 10%, el antibiótico de elección es fluoroquinolona (4,5). En estudios de ITU en Perú se ha encontrado resistencia de E.coli a cotrimoxazol que varía de 62,5% a 91,8% (2,3), y a ciprofloxacino 31% a 69,8% (2,3,6-8), con diferentes tipos de población y selección de muestras (tabla 1).

 

En diversos países la resistencia farmacológica ha ido en aumento (9), evidenciando alto grado de resistencia para los fármacos más comúnmente utilizados en la práctica diaria y considerados como de primera línea por guías internacionales en el manejo inicial empírico de ITU (3-5). Se ha estudiado factores que están asociados al desarrollo de resistencia, como diabetes, antiobioticoterapia previa, cateterización previa, ITU a repetición, entre otros (10-13). Sin embargo, aún existe controversia sobre los resultados obtenidos y se reconoce la variación de estas asociaciones según un contexto socioeconómico determinado (13).

El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia y características asociadas a ITUc por E. coli resistente a ciprofloxacino en pacientes que acudieron a emergencia de un hospital de referencia nacional de Perú durante el año 2010.

MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal, en el cual se incluyó todos los registros de pacientes de 18 años o mayores que acudieron al Departamento de Emergencia del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú, durante el 2010, que cumplieran criterios diagnósticos de ITUc por E. coli. Se preseleccionó los pacientes a partir del registro de urocultivos positivos para E.coli del Servicio de Microbiología. Se revisó sus historias clínicas para confirmar el diagnóstico de ITUc mediante la presencia de al menos 1 síntoma de ITU (puntos renoureterales positivos, náusea, vómitos, fiebre ≥38°C o registro de ‘febril’ en la historia clínica, sensibilidad en el ángulo costo-vertebral / signo puño percusión lumbar positivo), más urocultivo positivo (conteo de colonias ≥105 de unidades formadoras de colonias de uropatógenos/mL) (4), excluyéndose los pacientes en los que: 1) no se encontró las historias clínicas en el Servicio de Archivos al momento de la recolección, 2) hubieran sido hospitalizados por ITU en los últimos 15 días previos al ingreso actual, o hubieran adquirido la ITU alta luego de 48 horas de su ingreso hospitalario actual (ITU intrahospitalaria).

Se estudió variables sociodemográficas como edad y sexo. La presencia de antecedentes y comorbilidades se determinó mediante la revisión de su registro en la historia clínica. Se consideró ITU complicada si existía la presencia de al menos una condición de las siguientes: embarazo, sonda urinaria actual, anomalía funcional/anatómica o inmunosupresión. Se buscó el antecedente en el último año de antibioticoterapia previa, ITU previa, ITU recurrente si presentó ≥3 episodios de ITU en el último año o ≥2 episodios de ITU los últimos 6 meses, cateterización urinaria previa, intervención quirúrgica del tracto urinario previa (por litiasis, neoplasia o corrección anatómica). Asimismo, se buscó la presencia de anomalía funcional de vías urinarias (vejiga neurógena), anomalía anatómica de vías urinarias (obstrucción, uretral y/o vesical, ureterocele, riñón poliquístico, obstrucción por litiasis, o instrumentación). La sensibilidad antibiótica se estableció según resultado del antibiograma, utilizando el método de Kirby Bauer; valores de resistencia o resistencia intermedia fueron considerados como resistentes.

Se buscó el antecedente en los últimos 45 días previos del uso de corticoides sistémicos (cualquiera fuera la dosis y motivo), uso regular de corticoides sistémicos (vía oral >7 días a dosis equivalente a ≥0,5 mg/kg/día de metilprednisolona; vía endovenosa >7 días a dosis equivalente a ≥15 mg/kg/día de metilprednisolona), uso de inmunosupresores (drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad y/o agentes anti TNF, cualquiera fuera la dosis y el motivo).

Se determinó frecuencias y porcentajes para variables categóricas, media y desviación estándar para variables numéricas. Se realizó el análisis bivariado mediante la prueba t de student para variables numéricas y la prueba ji cuadrado o prueba exacta de Fisher para variables categóricas. Se consideró un valor p<0,05 estadísticamente significativo. Se utilizó el programa estadístico Epidat 3.1. El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética en Investigación del HNERM.

RESULTADOS

Se incluyó un total de 81 registros completos de pacientes con ITUc por E.coli confirmada, con una media de edad de 65±17,4 años, de los cuales 62 (76,5%) eran mujeres. Se encontró que 57 (70,4%) eran resistentes a ciprofloxacino, siendo más en varones (84,2%) que en mujeres (66,1%). No hubo diferencia significativa en sensibles y resistentes con la edad (p=0,597). La presentación clínica predominante fue fiebre (59,3%), signo puño percusión lumbar positivo (33,3%) y vómitos (34,6%) (tabla 2).

 

En 24 (42%) pacientes se presentó ITU complicada, siendo el criterio para complicación más frecuente una anomalía funcional anatómica (17,5%). Se halló que 42% de los pacientes con resistencia a ciprofloxacino tenía ITU complicada, comparado con 33,3% en los sensibles (p>0,05). La frecuencia de ITU previa y recurrente, cateterización previa y actual, fue mayor entre los resistentes a ciprofloxacino, pero sin significancia estadística (p>0,05) (tabla 3).

 

El 82,7% de pacientes presentó alguna comorbilidad, 75% entre los sensibles a ciprofloxacino y 86% entre los resistentes. La comorbilidad más frecuente fue la cardiovascular con 54,3%, siendo la hipertensión arterial la patología más frecuente (53,1%). Seguidamente, la comorbilidad endocrinológica estuvo presente en 29,6% de los pacientes, con 23,5% de diabéticos sin lesión orgánica. La comorbilidad del sistema nervioso central, gastrointestinal y renal fueron más frecuentes en los pacientes con E.coli resistente a ciprofloxacino (p>0,05). En el resto de comorbilidades, las frecuencias fueron similares tanto en resistentes como en sensibles a ciprofloxacino (tabla 4).

 

El uso previo de antibióticos ocurrió en 27,2%, siendo más frecuente el uso de cefalosporinas (18,5%) y quinolonas (13,9%). No se halló asociación estadísticamente significativa entre resistencia a ciprofloxacino con el uso previo de algún agente antibiótico. principales antibióticos evaluados en el antibiograma, se halló resistencia del mismo E.coli a cotrimoxazol en 81,5%, a las quinolonoas en 70% aproximadamente, a las cefalosforinas entre 32 y 40% y a los aminoglicósidos entre 33 y 43% (con excepción de la resistencia a amikacina que fue 2,5%), con asociación estadísticamente significativa de resistencia de E.coli a ciprofloxacino (p<0,05). Asimismo, la presencia de E coli β lactamasa de espectro extendido (BLEE) fue cerca de 40%, con asociación de la resistencia de E.coli a ciprofloxacino (p=0,001) (tabla 5).

 

DISCUSIÓN

La resistencia de E.coli a ciprofloxacino fue 70,4%, mayor a lo encontrado en estudios en pacientes con ITU comunitaria en Perú (2,3,6) y el extranjero (14).

Este aumento estaría relacionado a un mayor uso antibiótico sin prescripción médica (6,15), como quedó demostrado en un reciente metaanálisis donde se halló un odds ratio (OR) de 2,5 con el uso de antibióticos en el último año (16). Diferencias en resultados de diferentes estudios se deberían a las características socioeconómicas propias de los lugares y poblaciones estudiadas (10,17), por lo que se necesita más estudios a nivel nacional de vigilancia de resistencia antibiótica.

El presente estudio contó con población predominantemente adulta mayor, que mostró un incremento en la resistencia a ciprofloxacino. Sin embargo, no se halló diferencia estadísticamente significativa al igual que en ciertos estudios previos (10,17), y que contrasta con otros (14).

La recurrencia de ITU e ITU previa fue inferior a lo publicado previamente (17), que podría explicarse por subregistro. La recurrencia de ITU ha sido propuesta como factor de riesgo en estudios previos (18,19). Sin embargo, otros estudios han mostrado que cuando se realiza un análisis multivariado, con ajuste para uso previo de quinolonas, no hubo asociación con la recurrencia de ITU (20, 21), como lo encontramos en nuestro estudio. La frecuencia de cateterización actual y/o previa fue baja (2,5% y 6,2%, respectivamente), en comparación a lo registrado en estudios anteriores (22,23). El antecedente de cateterización se ha mostrado como factor de riesgo previamente (22), dado que E. coli es un germen que con frecuencia se asocia a producción de biopelículas (24). Sin embargo, debido al probable subregistro de uso de catéter urinario no se ha encontrado asociación.

La comorbilidad en la población de estudio fue elevada (82,7%), pero no asociada a la resistencia a ciprofloxacino. En estudios anteriores se ha mostrado que la presencia de alguna comorbilidad es factor de riesgo independiente para ITU por E.coli resistente a quinolonas, en especial enfermedades cardiovasculares y endocrinas (23), así como condiciones neurológicas que conlleven a postración crónica (25). Se describe que la presencia de enfermedad respiratoria crónica es un factor de riesgo independiente para resistencia a quinolonas. Esto se explicaría por el uso de quinolonas en el tratamiento de estas patologías en la población estudiada (23). En otros estudios, no se ha hallado asociación con las comorbilidades evaluadas, lo que concuerda con nuestros resultados (17,21,22).

La frecuencia de uso previo de antibióticos fue 27,2%. Existen estudios en los cuales el uso previo de los antibióticos más frecuentes está asociado con mayor tasa de resistencia (15,17,21). Un seguimiento de 8 años de niños de Perú y Bolivia, donde se estudió aspirados fecales de E. coli, evidenció un aumento de resistencia antibiótica múltiple de aproximadamente 90%, fenómeno que podría ser consecuencia del uso amplio de antibióticos en la población estudiada (26). En otro estudio de pacientes con ITU comunitaria de 5 países europeos en 8 años se halló una frecuencia de resistencia a ciprofloxacino 3 veces mayor que lo encontrado previamente, y que se debería a la presión de selección por el mayor uso de antibióticos (27).

La resistencia a los antibióticos de primera línea para el tratamiento de ITUc en nuestro estudio son comparables con un estudio local (3), donde cotrimoxazol y fluoroquinolonas llegaron a más de 90% y 70%, respectivamente. Sin embargo, estudios previos habían mostrado valores menores a nivel local (2,6,7) como en otros países (27). De esta manera, los dos antibióticos de primera línea recomendados por guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) (5) y la European Association of Urology (4) no serían de primera elección para el tratamiento empírico de ITU alta en nuestro medio. Asimismo, los valores de resistencia a β-lactámicos y aminoglicósidos son moderadamente altos, lo que limitaría su uso a aquellos pacientes con menores factores de riesgos para resistencia (tabla 4). Se encontró que amikacina aún mantiene valores bajos de resistencia entre todos los aminoglicósidos, lo que la mantiene como una buena opción para el tratamiento empírico.

La producción de β-lactamasas de espectro extendido es una preocupación emergente en salud a nivel mundial (28). La presencia de E.coli BLEE fue mayor a lo publicado previamente para ITU comunitaria (29), y se asoció con resistencia a ciprofloxacino (p=0,001), comparable con lo hallado previamente in vitro (30), y que se explicaría por plásmidos con genes de resistencia comunes de varias familias de antibióticos como sulfonamidas, aminoglicósidos y fluroquinolonas (28,31). Esto explicaría la asociación hallada entre resistencias a ciprofloxacino y de la mayoría de familias de antibióticos estudiados (p<0,05). A pesar que la resistencia a ticarcilina/ácido clavulánico fue baja (14,8%), también se evidenció asociación estadística con la resistencia a ciprofloxacina.

Nuestro estudio presentó como limitación la utilización de registros secundarios de datos. Asimismo, un diseño de estudio orientado a demostrar asociación y un tamaño muestral más grande permitirían llegar a conclusiones más fuertes con respecto a los posibles factores asociados y de riesgo. Sin embargo, es necesario mantener la rigurosidad en la selección de pacientes con ITU, como se ha procurado en este estudio.

Se concluye que la resistencia a ciprofloxacino de E. coli en ITUc fue 70,3%. La resistencia fue más frecuente en pacientes con comorbilidades crónicas neurológicas, renales, en diabéticos y hepatópatas. Además, la frecuencia de antibioticoterapia previa fue más frecuente en ITU resistente a ciprofloxacino. Se halló asociación estadísticamente significativa entre E.coli resistente a ciprofloxacino y la resistencia a cefalosporinas, aminoglicósidos, penicilinas sintéticas y producción de BLEE.

AGRADECIMIENTO

A la Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana (SOCIMEP) y el Grupo CTO Perú por el financiamiento económico. Al Servicio de Microbiología del Hospital E. Rebagliati Martins, por brindar el registro de urocultivos.

 

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Artículo recibido el 25 de enero de 2015 y aceptado para publicación el 5 de agosto de 2015.

Fuente de financiamiento: El trabajo recibió financiamiento gracias al convenio entre la Sociedad científica Médico Estudiantil Peruana (SOCIMEP) y el Grupo CTO Perú.

contribuciones de autoría: RAMV, JJMI, FRAS y RVA han participado en la concepción y diseño del artículo, la recolección de datos, análisis e interpretación de datos, redacción y aprobación de la versión final.

conflicto de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.

Correspondencia:

Raúl Antonio Montañez-Valverde
Calle Doña Delmira 201, dpto. 203 block C. Santiago de Surco, lima, Perú.
Teléfonos: (511) 991 587 239 / (511) 249 4180
Correo electrónico: montanezvalverde@gmail.com
JJMI: montenegroidrogo@gmail.com
FRAS: fer_06141@hotmail.com
RVA: rolandova@hotmail.com