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Anales de la Facultad de Medicina

versión impresa ISSN 1025-5583

An. Fac. med. vol.79 no.2 Lima abr./jun. 2018

http://dx.doi.org/10.15381/anales.v79i2.14944 

REPORTE DE CASO

 

Microlitiasis alveolar pulmonar: presentación de un caso

Pulmonary alveolar microlithiasis: a case report

 

Jose G. Somocurcio V.1, Alfredo Sotomayor E.1,2, Teresa Luna A.1,2, Judith Cahuana Aparco3, Estefanny Calongos Porras3, Pedro Bermejo Cataño3, Paul Tejada Llacsa3

1 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
2 Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima, Perú.
3 Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.

 


RESUMEN

La microlitiasis alveolar pulmonar es una enfermedad rara cuya principal característica es la acumulación de sales de calcio dentro del alvéolo pulmonar, esto debido a la presencia de una mutación genética autosómica recesiva. Esta entidad se encuentra dentro del grupo de enfermedades pulmonares difusas y el diagnóstico principal es un reto para los profesionales de la salud. No existe un tratamiento hasta la fecha; se ha planteado el uso de bisfosfonatos, los esteroides y lavado bronco alveolar sin llegar a resultados concluyentes. Se prefiere llevar a cabo el trasplante pulmonar, para mejores resultados, antes de que se haya establecido el desarrollo de la insuficiencia ventricular derecha. El diagnóstico definitivo es histopatológico. De acuerdo con la literatura nacional publicada, a nuestro alcance, en Perú se ha reportado esta enfermedad tan solo con sospecha radiológica, sin publicar el diagnóstico histopatológico definitivo. Presentamos un caso diagnosticado en el Departamento de Cirugía de Tórax y Cardiovascular del Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima.

Palabras clave: Enfermedades pulmonares; Mutación; Genética; Trasplante.

 


Abstract

Pulmonary alveolar microlithiasis a rare disease whose main characteristic accumulation of calcium salts within the air cell, this due to the presence of a genetic mutation autosomal recessive. This entity is within the group of diffuse lung diseases and primary diagnosis is a challenge for health professionals. There is no treatment to date, has raised the use of bisphosphonate, steroids and bronchoalveolar lavage without reaching conclusive results. It is preferred to perform the transplant before the development of right ventricular failure for best results. The definitive diagnosis is histopathological. In Peru it has been poorly described this disease as the only report found no definitive histopathological diagnosis. We report a case diagnosed in the Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery Hipolito Unanue National Hospital in Lima, Peru.

Keywords: Lung diseases; Mutation; Genetics; Transplantation.

 


INTRODUCCIÓN

La microlitiasis alveolar pulmonar es una enfermedad rara cuya principal característica es la acumulación de sales de calcio dentro del alvéolo pulmonar, debido a la presencia de una mutación genética autosómica recesiva; esta entidad se encuentra dentro del grupo de enfermedades pulmonares difusas y el diagnóstico principal es un reto para los profesionales de la salud1. No existe un tratamiento definitivo hasta la fecha; se ha planteado el uso de bisfosfonatos, los esteroides y lavado bronco alveolar sin llegar a resultados concluyentes. Se prefiere llevar a cabo el trasplante pulmonar para mejores resultados, antes de que el desarrollo de la insuficiencia ventricular derecha se haya establecido. En el Perú se ha descrito esta patología en forma incompleta, ya que en la revisión de la literatura nacional, accesible, no se encuentra un reporte con diagnóstico histopatológico definitivo2. Esta descripción, constituye el primer reporte de caso con evidencia histopatológica.

REPORTE DE CASO

Paciente de sexo masculino de 27 años de edad procedente de Lima Metropolitana, sin antecedentes de importancia, no fumador ni antecedente de exposición a tóxicos. Padres y hermanos aparentemente sanos. Trabaja como empleado de almacén y ejerce la función de mantenimiento.

Dos años antes del ingreso al hospital, el paciente fue diagnosticado de tuberculosis miliar con examen de esputo para tuberculosis negativo, habiendo recibido tratamiento por 8 meses sin mejoría clínica ni radiológica, manifestando dolor torácico tipo punzada esporádico en ambos hemitórax así como disnea a moderados esfuerzos y tos no productiva. Ocho meses antes de su ingreso al hospital las molestias se incrementaron por lo que acudió a un centro de salud y posteriormente transferido al Departamento de Cirugía de Tórax y Cardiovascular del Hospital Nacional Hipólito Unanue.

En el examen físico se observó a un paciente normosómico de adecuado desarrollo pondoestatural, piel y tejido celular subcutáneo conservados, sin cianosis ni hipocratismo digital. Al examen torácico se encontró: tórax simétrico, con amplexación disminuida de ambos hemitórax, sonoridad normal y murmullo vesicular aumentado en bases de ambos campos pulmonares.

Los exámenes auxiliares revelaron, leucocitos: 5800 mil/mm3 abastonados 2%, Hb: 14,4 g/dl, grupo sanguíneo "O" Rh positivo, hematocrito: 42%, urea: 37mg%, creatinina: 1mg%, perfil de coagulación y pruebas hepáticas normales.

La radiografía del tórax postero anterior mostró opacidad micronodular y un patrón intersticial difuso, presente especialmente en la parte media e inferior de ambos campos pulmonares según se aprecia en las figuras 1 y 2. La tomografía axial computarizada mostró múltiples imágenes micronodulares a predominio de los lóbulos inferiores, lóbulo medio y língula; además, engrosamiento de las pleuras intercisurales y algunas zonas enfisematosas basales bilaterales y yuxtapleurales tal como se aprecia en la figura 3. El estudio de espirometría mostró una capacidad vital forzada (CVF) de 4080cc (92%), un volumen espiratorio forzado al 1º segundo (VEF1) de 3610cc (95%), cifras consideradas normales.

 

 

 

 

 

 

Se realizó una mini toracotomía izquierda para biopsia de pulmón a cielo abierto. En los hallazgos macroscópicos se observó que el pulmón izquierdo tenía algunas adherencias al mediastino, el parénquima era de color rojo claro, superficie irregular, de consistencia dura, con micronodulaciones, especialmente en los lóbulos inferiores. El examen anatomo-patológico de la biopsia mostró la presencia de acumulación de cuerpos calcificados y laminados ocupando los alvéolos pulmonares y fibrosis intersticial correspondiente a microlitiasis alveolar pulmonar (Figura 4). El paciente fue dado de alta en buenas condiciones con indicaciones de tratamiento sintomático y controles clínicos cada seis meses.

 

 

DISCUSIÓN

La primera descripción histopatológica de la microlitiasis alveolar pulmonar la realizó Harbitz en 1918, pero la denominación y descripción de la misma no fue realizada sino hasta 1933 por Puhr3. Posteriormente se hicieron más reportes de esta patología y hasta el momento se cuenta con alrededor de 700 casos descritos en la literatura internacional4,5. La mayoría de estos casos se reportan principalmente en Europa y Asia, particularmente en Italia y Turquía3,4. No se describe predominancia por sexo o grupo etario, pero la edad promedio de diagnóstico es a los 35 años, teniéndose también un reporte de caso a los 8 meses de edad6.

En relación a la etiología de esta enfermedad, la mutación del gen SLC34A2 se considera como responsable de la microlitiasis alveolar1. El gen SLC34A2 se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma 4 y proporciona instrucciones para fabricar una proteína llamada cotransportador de sodio-fosfato tipo IIb, que desempeña un papel en la regulación de los niveles de fosfato (homeostasis de fosfato)7. Aunque esta proteína se puede encontrar en varios órganos y tejidos en el cuerpo, se encuentra principalmente en los alvéolos pulmonares, específicamente en las células tipo II. Estas células producen y reciclan el surfactante, que es una mezcla de fosfolípidos que contienen fosfato y proteínas que recubre el tejido pulmonar y hace que la respiración se facilite. El reciclaje de surfactante libera fosfato en los alvéolos y las investigaciones sugieren que el cotransportador tipo IIb de sodio-fosfato normalmente ayuda a despejar este fosfato. Esta proteína transmembrana es expresada principalmente en la porción apical de las células alveolares tipo II, y es el transportador de fosfato más común y único dependiente de sodio en el pulmón8. La falla en la recaptación de ion fosfato, necesario para la síntesis de fosfolípidos del surfactante a nivel intracelular, resulta en la precipitación de fosfato de calcio y la formación de microlitos en el espacio alveolar9. Los microlitos aumentan en volumen y al entrar en contacto con las paredes alveolares desencadenan un proceso fibrótico5,8. La composición de los microlitos consta principalmente de fosfato de calcio, hidroxiapatita o carboxiapatita10; además, contiene depósitos de hierro, zinc, aluminio, sílice y magnesio3. Histológicamente, los microlitos son ácido periódico de Schiff positivo, miden 0,01 a 2,8 mm y consisten en laminillas concéntricas alrededor de un núcleo central de aspecto amorfo o granular6.

Macroscópicamente, los pulmones de los individuos afectados llegan a pesar hasta 5kg, mostrando una elasticidad reducida y una alta resistencia5. En la etapa inicial de la microlitiasis alveolar, los septos interlobulares están intactos y el intercambio gaseoso es normal. Tardíamente, los microlitos crecen gradualmente dentro de los alvéolos hasta llenar todo el espacio alveolar, con lo cual ejercen presión y causan daño que conduce a la sustitución de las paredes por tejido fibroso3,10,12,13. La acumulación de innumerables cálculos en los alvéolos causan el característico cuadro radiológico, los cuales involucran primero los lóbulos inferiores y luego las áreas medias y superiores, produciendo la llamada "tormenta de arena". En los estadios avanzados, las severas radio opacidades de los depósitos de calcio muestra un pulmón blanco con desaparición de los bordes entre el pulmón y la imagen cardiaca3, 11, 16,17.

El diagnóstico definitivo es histopatológico a través de una biopsia de pulmón a cielo abierto o transbronquial14,15,18. En el presente caso se indicó la biopsia a cielo abierto, a fin de hacer una exploración exhaustiva y tomar un espécimen apropiado para el examen microscópico de la pieza. En el examen histopatológico se observaron los microlitos intraalveolares y un incremento de células inflamatorias crónicas que podrían inducir fibrosis intersticial. Los microlitos pueden ser observados en lavado broncoalveolar y en el examen de esputo; sin embargo, no son específicos para el diagnóstico debido a que se pueden encontrar microlitos en pacientes con tuberculosis o en la enfermedad obstructiva crónica (EPOC)6,11.

El diagnóstico diferencial es complejo, incluye sarcoidosis, pneumoconiosis, hemosiderosis pulmonar, amiloidosis, tuberculosis miliar, histoplasmosis, calcificaciones después de una neumonía viral y calcificaciones metastásicas pulmonares asociadas a falla renal6,12.En el presente caso, la sospecha de tuberculosis fue alejada por que la basiloscopia fue persistentemente negativa y no obstante había recibido tratamiento antituberculoso. Según Tachibana8, la mortalidad a largo plazo en un seguimiento de 10 a 19 años es de aproximadamente 5,7% no habiendo mortalidad en los pacientes menores de 16 años de edad. Sin embargo, cuando el periodo de evolución es de 20 a 49 años, la mortalidad es de 42,9% notándose que la mortalidad en pacientes menores de 16 años se iguala significativamente a la mortalidad de los pacientes de 16 a más años.

No existe tratamiento en la actualidad para la mircolitiasis alveolar pulmonar. Se ha planteado el uso de bifosfonatos, esteroides y lavado bronco alveolar sin llegar a resultados concluyentes13. El trasplante de pulmón llega a ser beneficioso en pacientes con falla respiratoria severa e insuficiencia ventricular derecha cuando se establecen como consecuencia de la enfermedad. Se prefiere realizar el trasplante antes del desarrollo de la falla ventricular derecha para tener mejores resultados14. Cabe mencionar que son pocos los casos reportados con trasplante de pulmón y la supervivencia y el riesgo de recurrencia de la microlitiasis son desconocidos8. En la actualidad, la supervivencia más larga reportada ha sido de 15 años sin recurrencia. Debido a que la microlitiasis alveolar requiere de años para llegar a tener síntomas, resulta necesario hacer estudios de seguimientos para entender la frecuencia de supervivencia y riesgo de recurrencia6,15.

En nuestra región existen algunos casos reportados de microlitiasis alveolar pulmonar19-21; en nuestro país, el presente reporte constituye el primer caso descrito con evidencia histopatológica. Asimismo, recientes estudios respaldan el tratamiento actual de esta enfermedad con énfasis en que el trasplante pulmonar constituye el tratamiento más efectivo; además, se considera que la terapia genética podría ser prometedora en el futuro22-25.

 

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Contribuciones de autoría: Jose G. Somocurcio V.: concepción y diseño del artículo, redacción del artículo, aprobación de su versión final. Alfredo Sotomayor E.: recolección de los datos, revisión crítica del artículo. Teresa Luna: estudio de la histopatología. Judith Cahuana Aparco, Estefanny Calongos Porras, Pedro Bermejo Cataño, y Paul Tejada Llacsa: revisión bibliográfica.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.

Fuentes de financiamiento: Autofinanciado.

Correspondencia:
Jose Gabriel Somocurcio Vilchez.
jotagese@hotmail.com
Calle Rosa Pérez Liendo 131.Urb. Pando, San Miguel. Lima.
999669743.

Recibido: 12 de octubre 2017
Aprobado: 26 de mayo 2018

 

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