ARTÍCULO ORIGINAL

 

Estigma hacia la tuberculosis: validación psicométrica de un instrumento para su medición

Stigma towards tuberculosis: psychometric validation of an instrument for its measurement

 

Luz Dary Upegui-Arango^1,a, Luis Carlos Orozco^1,b

¹ Departamento de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia.
^a Epidemióloga, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9968-8751.
^b Epidemiólogo, Q.E.P.D

 

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RESUMEN

Introducción. El estigma hacia la tuberculosis afecta la búsqueda de atención médica oportuna y la adherencia al tratamiento por temor al rechazo familiar, social o institucional. Objetivo. Validar un instrumento para medir el estigma hacia la tuberculosis aplicando la metodología Rasch. Métodos: Estudio de corte transversal. El análisis se basó en los aspectos sugeridos por Messick y operacionalizados por Wolfe y Smith con la metodología Rasch; se empleó el modelo dicotómico, donde se evaluaron los estimados de ajuste de los ítems, coherencia en la medida, índices de separación y confiabilidad, invarianza, unidimensionalidad y la relación persona-ítem. Resultados. Se entrevistaron 250 personas, 195 sin tuberculosis y 55 con tuberculosis. Se evaluaron 35 ítems, de los que 10 fueron excluidos por presentar desajustes y funcionamiento diferencial del ítem. Se obtuvieron 25 ítems validos con ajustes apropiados entre 0,5 y 1,5, correlación >0,3, porcentaje de coherencia >40% e invarianza en la medición de importantes variables exógenas. El índice de separación en ítems fue de 6,5 y confiabilidad de 0,98. En las personas fue de 1,51 y 0,69 respectivamente. Conclusiones. Se obtuvo un instrumento válido con medida unidimensional del estigma hacia la tuberculosis para uso en población general y en pacientes con tuberculosis, soportado en la rigurosidad estadística del modelo Rasch.

Palabras clave: Estigma Social; Tuberculosis; Estudios de Validación.

 

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ABSTRACT

Introduction. The stigma towards tuberculosis affects the search for timely medical care and adherence to treatment for fear of family, social or institutional rejection. Objective. To validate an instrument to measure the stigma towards tuberculosis applying Rasch methodology. Methods. Cross-sectional study. The analysis was based on the aspects suggested by Messick and operationalized by Wolfe and Smith with Rasch methodology; the dichotomous model was used, where adjustment estimates of the items, coherence in the measure, separation and reliability indices, invariance, unidimensionality and the person item relation were evaluated. Results. 250 people were interviewed, 195 without tuberculosis and 55 with tuberculosis. Thirty-five items were evaluated, of which 10 were excluded for showing mismatches and differential functioning of the item. Twenty-five valid items with appropriate adjustments between 0,5 and 1,5, correlation >0,3, percentage of coherence >40% and measurement invariance in important exogenous variables were obtained. The separation index in the items was 6,5 and reliability of 0,98. In individuals was 1,51 and 0,69 respectively. Conclusions. A valid instrument with unidimensional measure of the stigma towards tuberculosis for use in the general population and patients with tuberculosis was obtained, supported by the statistical rigor of the Rasch model.

Keywords: Social Stigma; Tuberculosis; Validation Studies.

 

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INTRODUCCIÓN

El estigma se considera un determinante de desigualdades sociales formado por estereotipos que surgen de las normas de instituciones, comunidades y relaciones interpersonales¹. Se caracteriza por la existencia de un atributo indeseado que genera en el individuo percepciones de desacreditable o desacreditado, las cuales estimulan la aparición de sensaciones negativas de baja autoestima, vergüenza, temor y culpa². El estigma en salud se define como la reacción negativa social o individual frente a una enfermedad estigmatizada³.

La tuberculosis (TBC) es vista como el resultado de comportamientos de riesgo reflejados en un estereotipo de pobreza, desnutrición, castigo y bajo nivel social³. Se ha planteado que el estigma hacia la TBC afecta la búsqueda de atención médica oportuna y la adherencia al tratamiento por temor al rechazo familiar, social o institucional^1,3. El retraso en la búsqueda del diagnóstico puede aumentar la trasmisión de la infección, porque un individuo sintomático respiratorio con TBC contribuye al contagio de aproximadamente 10 contactos al año o cerca de 20 durante la historia natural de la enfermedad antes de la muerte. También puede tener consecuencias en morbilidad debido a la ausencia de un tratamiento oportuno, lo que genera presentaciones patológicamente avanzadas e incluso la muerte³.

La prevalencia de estigma percibido, mencionada en algunos estudios cualitativos en personas con TBC fue entre 27% a 80%, pero sus efectos en el control de la TBC han sido documentados de forma reducida, pues existen pocos instrumentos para su medición cuantitativa² . Solo ha sido publicada la validación de constructo de un instrumento cuantitativo bajo el enfoque de la Teoría Clásica (TC) para medir el estigma hacia la TBC en pacientes con esta enfermedad⁴. Además, no ha sido reportada hasta el momento la validación psicométrica de un instrumento para medir este constructo en población general. Por consiguiente, el presente estudio tuvo como objetivo validar un instrumento para medir el estigma hacia la TBC usando el enfoque de la Teoria de Respuesta al Item (TRI) en una muestra de población general y en una muestra clinica de pacientes diagnosticados con TBC. Especificamente se usó el análisis Rasch tomando como guia la teoría unificada de Messick⁵ . El análisis Rasch es considerado como el modelo más prominente en la TRI, ya que permite evaluar el comportamiento de los items de la escala y el de las personas que responden a esta de manera independiente, generando una escala lineal de intervalo con medidas invariables⁶. En otras palabras, la regurosidad estadistica de esta metodología es óptima para la elaboración de medidas confiables⁷.

MÉTODOS

Estudio de corte transversal con muestreo no probabilístico por conveniencia, con recolección de datos entre el periodo de octubre de 2012 a marzo de 2013 en instituciones médicas de la ciudad de Bucaramanga, Colombia. Las instituciones fueron: Instituto de Salud de Bucaramanga (ISABU), Clínica Guane y Centro de Atención y Diagnóstico de Enfermedades Infecciosas (CDI). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética para la Investigación Científica de la Universidad Industrial de Santander (Código EPI2036).

Población estudio

La muestra estuvo conformada por dos grupos poblacionales, grupo I constituido por personas enfermas con TBC que se encontraban en cualquier fase del tratamiento y grupo II por personas sin esta enfermedad que asistían a las instituciones participantes.

Cálculo del tamaño de muestra

Se realizó mediante las recomendaciones de Linacre, quien refiere que para una prueba "Definitive or High Stakes" y una estabilidad del 99% en la calibración de los ítems dicotómicos, un n= 250 es suficiente⁸.

Descripción del instrumento

El instrumento fue desarrollado por los autores del presente estudio, proceso donde se llevó a cabo una prueba piloto para evaluar la validez facial del instrumento en una zona endémica de TBC en Colombia⁹. Esta escala está conformada por 35 ítems para evaluar tres componentes de una actitud estigmatizadora:

1) Cognitivo: etiquetas- estereotipos (13 ítems)

2) Afectivo: pérdida de estatus y discriminación (16 ítems)

3) Conductual: distancia social preferida, separación del ellos de nosotros (6 ítems).

Análisis de datos

Mediante el análisis Rasch se realizó la validación de constructo del instrumento, bajo los aspectos sugeridos por Messick (1995)⁵, y operacionalizados por Wolfe y Smith (2007)⁷ como se exponen a continuación:

Sustantiva: Fueron empleadas algunas guías sugeridas por Linacre¹⁰. Así, el valor del cuadrado medio (MNSQ) "Oufit" para cada categoría debe ser inferior a 2,0, debe existir un avance ordenado de los puntajes para las categorías; la coherencia explicada para que los puntajes impliquen mediciones y las mediciones impliquen puntajes debe ser >0,4. Para las personas, el 99% debe presentar un Outfit estandarizado (Z) en el rango de ±3Z.

Contenido: Según el ajuste de los ítems evaluados por el MNSQ en los índices Infit y Outfit, el valor ideal esperado es 1,0 (0,5-1,5), <1,0 sugieren poca aleatoriedad, >1,0 sugieren elevada variabilidad. La correlación ítem medida debe ser >0,3 aunque se ha sugerido que es suficiente con ser positiva¹¹.

Validez estructural: Se usó el análisis de componentes principales de los residuales. No se debe observar algún patrón especifico; debe existir una varianza explicada por las medidas mayor al 50% y la varianza explicada por el primer contraste debe ser <5% o tener menos de 3 autovalores. Con cargas "loading" ideales entre -0,4 y +0,4.

Generalización: Se evaluó el funcionamiento diferencial de los ítems (DIF) y el índice de confiabilidad. Se usó la prueba Welch para evaluar DIF uniforme y modelos de regresión logística para evaluar DIF no uniforme, en variables como: sexo, edad (>=30 vs <30), personas sin y con TBC, puntaje crudo con un punto de corte de 10 (alto >10 vs bajo <=10), estrato socioeconómico (0,1,2,3 vs 4,5,6), nivel de estudios, y religión católica vs las demás¹². Para la corrección de las múltiples comparaciones en el análisis de DIF se empleó el método de Benjamini-Hochberg (B-H)¹³. El índice de confiabilidad (separación) entre personas e ítems, debe ser >0,61 para obtener al menos dos estratos en la medida.

Para el análisis general se usó Stata 10.0 y para el análisis Rasch Winsteps 3.7 ^(14,15).

RESULTADOS

Se entrevistaron 250 personas, 195 sin TBC y 55 con TBC. El 58,4% (146) pertenecieron al sexo femenino y el 41,6% (104) al masculino, con mediana de 30,5 años (RIC 18-76 años), cuyas características sociodemográficas se muestran en la tabla 1.

 

 

El instumento estuvo conformado por 35 ítmens para evaluar tres componentes de una actitud estigmatizadora: componente cognitivo, componente afectivo, y componente conductual. Los ítems correspondieron a variables cualitativas tipo dicotómicas, con dirección positiva hacia la medición del estigma (mayor puntaje = mayor nivel de estigma), según se muestra en la tabla 2.

 

 

Validación

Validez sustantiva: estructura de las calificaciones de los ítems. Se obtuvo un valor cuadrado medio del Outfit de 1,14 para la categoría 0 (No) y de 0,85 para la 1 (Si), con una coherencia mayor al 40% en ambas categorías. Las personas mostraron un rango del Oufit estandarizado entre ±3 del 99,2%.

Validez de contenido: calidad de los ítems. Cinco ítems fueron excluidos por presentar Outfit MNSQ por fuera del rango 0,5-1,7: Est10 (Oufit MNSQ: 1,94), Est14 (Oufit MNSQ: 0,26), Est28 (Oufit MNSQ: 0,28), Est29 (Oufit MNSQ: 0,05), y Est33 (Oufit MNSQ: 0,30). Los ítems restantes cumplieron con este aspecto mostrando un MNSQ entre 0,59 y 1,6, con una correlación de punto medida >0,3.

Validez estructural: Análisis de componentes principales de los residuales. Se lograron ítems con cargas entre -0,4 y 0,4, solo dos ítems estuvieron ligeramente por encima de 0,4. También se obtuvo una varianza explicada por las medidas de 41,7% y un porcentaje del primer contraste de 5,6% que corresponde a menos de 3 autovalores.

Generalización: funcionamiento diferencial de los ítems (DIF) y distribución de los ítems en el instrumento. Se excluyeron cinco ítems por presencia de DIF uniforme en variables importantes como la presencia de TBC y la edad, determinado por el método de Welch con ajuste con corrección por comparaciones múltiples mediante el método de B-H. Estos correspondieron al ítem Est2 (personas con y sin TBC) e ítems Est5, Est15, Est26 y Est30 (Edad ≥30 y <30) tal como se muestra en la tabla 3.

 

 

No se encontraron ítems con DIF no uniforme, por lo que se obtuvo un instrumento final conformado por 25 ítems con ajustes de medida adecuada (5 ítems excluidos por desajustes y 5 ítems excluidos por DIF uniforme); en la tabla 4 se muestran los ítems finales. La separación obtenida para los ítems finales fue óptima con un índice de 6,5 y una confiabilidad de 0,98, lo que indica una buena dispersión en los ítems. De igual manera, se observó un adecuado índice final de separación y confiabilidad para las personas de 1,51 y 0,69 respectivamente. Se evidenció al ítem Est6 (Las personas se sienten incomodas al estar cerca de alguien enfermo con tuberculosis) como indicador de menor nivel de estigma y el Est27 (Las personas enfermas con tuberculosis deben ser tratadas con menos respeto por sus familiares) como indicador de mayor nivel de estigma (Figura 1).

 

 

 

 

DISCUSIÓN

La presente investigación tiene como novedad ser la primera en aplicar el análisis Rasch en la validación de un instrumento para medir el estigma hacia la tuberculosis en una muestra de población general y una muestra clínica de pacientes con TBC. Se obtuvieron 25 ítems validos para la medición bidireccional de este fenomeno en ambas poblaciones, permitiendo una medida intergrupal libre de sesgo de una actitud estigmatiza-dora hacia la TBC¹⁶. Gracias al ajuste de los datos del presente estudio al modelo Rasch, el instrumento obtenido dispone de las siguientes propiedades: una medida unidimensional, ítems con invarianza en la medida (sin sesgo de respuesta) y medidas de intervalos (medida lineal expresada en la unidad de medida lógitos).

Respecto al instrumento desarrollado por los autores Van Rie y colaboradores, este presenta ciertas limitaciones en el proceso de validación⁴, como la realización del análisis total con los puntajes crudos, teniendo en cuenta que el uso de puntajes crudos podría limitar aspectos claves como la identificación de DIF¹⁷. Este aspecto tampoco fue evaluado en este estudio, por lo que no existe evidencia de una medida invariante de los ítems de esta escala en subgrupos de interés, tales como edad, genero, religión, entre otros. Otra limitación corresponde al uso del coeficiente de Pearson, el cual evalúa asociación más no reproducibilidad; como lo mencionan Cortés-Reyes y col., este coeficiente "mide la intensidad de la asociación lineal entre dos mediciones (correlación) pero no proporciona información acerca del acuerdo observado, ni sobre la presencia de diferencias sistemáticas entre las mediciones o instrumentos"¹⁸.

En el presente estudio se evaluó la validez de constructo del instrumento bajo la teoría unificada de validez propuesta por Messick (1995)⁵, al utilizar toda la evidencia disponible para cumplir con una amplia variedad de aspectos de la validez de constructo. En primer lugar, al evaluar el aspecto sustantivo se cumplió con al menos 5 de las recomendaciones de Linacre (2008)¹⁹ como sigue: se estableció una relación monotonica, donde las personas con más respuestas positivas presentaron mayor nivel de estigma; esto también se observó en los valores en lógitos que separaron las dos categorías de respuesta. Los Outfit MNSQ estuvieron por debajo de 2,0. Se obtuvo una coherencia superior al 40% y el 99,2% de las personas presentaron un Outfit estandarizado de ±3.

En el aspecto de contenido se encontraron algunos ítems con valores Outfit MNSQ por fuera del rango recomendado, se decidió excluir estos ítems porque posiblemente pertenecen a otro constructo. Los enunciados excluidos correspondieron al Est10 (Las personas enfermas con Tuberculosis se sienten lastimadas por la reacción de los demás cuando se enteran de su enfermedad), Est14 (Las personas enfermas con Tuberculosis deben ser rechazadas por algunos de sus familiares), Est28 (Las personas enfermas con Tuberculosis deben ser rechazadas por la sociedad), Est29 (Las personas enfermas con Tuberculosis deben ser tratadas con menos respeto por la sociedad), y Est33 (Los familiares de personas enfermas con Tuberculosis deben ser rechazados por la comunidad).

El desajuste de los ítems Est14, Est28 y Est33 indicadores de rechazo, se relaciona posiblemente con la pertenecía de estos ítems a otra dimensión, como discriminación, consecuencia clave del estigma que actúa como un mecanismo por el cual se expresa este fenómeno²⁰. El ítem Est10 podría pertenecer a constructos como la depresión, la cual podría estar relacionada con consecuencias de la estigmatización a través de las reacciones emocionales negativas hacia individuos afectados. El desajuste del ítem Est29 referido al aspecto de respeto, expone interrogantes sobre el rol de este ítem en la representación de este fenómeno, teniendo en cuenta que los demás indicadores empleados en el estudio para evaluar este aspecto mostraron ajustes útiles, es decir, que estos items pertenecen a la dimension de estigma evaluada, pero el item 29 en especifico podría no estar relacionado a esta.

Se encontró un porcentaje de 41,7% de varianza explicada por el instrumento en el aspecto estructural. No se sospechó de la existencia de multidimensionalidad porque el porcentaje de varianza explicada por el primer contraste en los datos observados de 5,6% no excedió en gran medida el observado en el porcentaje simulado y representa menos de 3 autovalores²¹. Este porcentaje de varianza explicada sirve como base para continuar posteriores estudios donde se incluyan más ítems validos, que brinden información adicional para evaluar este fenómeno.

En la evaluación de la invarianza mediante el análisis DIF se encontraron 5 ítems con DIF uniforme. En todos los análisis realizados para evaluar DIF fueron ajustados los valores p con la corrección para comparaciones múltiples mediante el método B-H, esto para evitar la presencia de falsos positivos, teniendo en cuenta que la evaluación de varias hipótesis a nivel individual puede aumentar la probabilidad global de error tipo I¹⁴. Donde el ítem Est2 (Las personas enfermas con Tuberculosis deben comentar su problema de salud solo con quien tienen mucha confianza), presentó un contraste de DIF=1,68, el cual fue más difícil de responder para las personas sin TBC.

El ítem Est5 (Las personas enfermas con Tuberculosis sienten una necesidad mayor a la habitual de que de los demás se preocupen por ellas) mostró un contraste de DIF= 1,03 con mayor dificultad de respuesta para el grupo de edad <30 años. Se observó un contraste de DIF= -1,92 en el ítem Est15 (Las personas enfermas con Tuberculosis no deben ser visitadas por quienes no padecen esta enfermedad) con mayor dificultad de respuesta para el grupo de ≥30 años. Sobre el ítem Est26 (Las personas enfermas con Tuberculosis tienen problemas con su familia por el resto de su vida, aún después de estar curados) el valor contraste de DIF fue de -1,30 con mayor dificultad de respuesta para el grupo ≥30 años. Finalmente, el Est30 (Las personas enfermas con Tuberculosis deben estar separadas de quienes no tienen esta enfermedad) evidenció un contraste de DIF= -1,69 con mayor dificultad de respuesta en el grupo ≥30 años.

Los ítems Est2, Est15 y Est26 descritos en el presente estudio son similares a los empleados en el estudio de Somma y col., pero no se reportó si existieron o no posibles problemas de invarianza (presencia de DIF)²². De igual manera, para el ítem Est5 no se encontraron resultados de otras publicaciones comparables sobre la existencia de DIF. Aunque un ítem similar fue empleado por Fife y col., no se reportó evidencia relacionada al proceso de validación de constructo, en específico a la evaluación de DIF²³. De igual manera, el ítem Est30 también fue expuesto sin datos de evaluación de DIF en los estudios realizados por Fife y col. y por Somma y col.^24,25.

A pesar de no disponer de datos para comparar los resultados obtenidos en el presente estudio, basados en la evidencia, los ítems con DIF, fueron excluidos del instrumento para garantizar una medida invariante. Nuestros resultados se convierten en el primer acercamiento a una medida valida y fiable del estigma hacia la TBC, con ítems libres de sesgo. El uso de este instrumento permitirá aclarar interrogantes sobre este fenómeno, tales como la relación del estigma con el abandono del tratamiento, su relación con la no búsqueda de atención médica y con el deterioro en la calidad de vida^24,25,26.

En el presente estudio existieron ciertas limitaciones; en primer lugar, fue imposible realizar una comparación de los datos obtenidos con la literatura, pues como se mencionó previamente, hasta el momento no ha sido publicado un estudio que evalúe este constructo con el análisis Rasch. Por otra parte, son escasos los estudios que han empleado la Teoría de Validez Unificada mencionada por Wolfe y Smith⁷. Esta estrategia solo ha sido empleada por Finlayson y col. quienes validaron una encuesta sobre estrategias de prevención, por Lerdal y col. quienes evaluaron un instrumento para medir fatiga, y por Fendrich y col quienes validaron un instrumento para medir el riesgo de transmisión de VIH^27,28,29. Lo que resalta la necesidad de aplicar enfoques de validación innovadores en las ciencias de la salud, para generar desde diferentes aproximaciones metodológicas evidencias que soporten el desarrollo de medidas validas y confiables en esta área. También se encontraron limitaciones de tipo operativo, pues no se dispuso de un acceso completo a las personas enfermas con TBC, lo que generó la recolección de solo 55 participantes con esta característica. Sin embargo, se cumplió con la premisa de una medida insesgada y válida para los grupos evaluados. En otras palabras, como menciona Gómez y col.³⁰: un instrumento se considera válido cuando arroja resultados idénticos en sujetos con el mismo nivel del atributo medido, independiente de su grupo de pertenencia.

Este trabajo brinda una primera fase en la medición unidimensional del estigma hacia la tuberculosis; sin embargo, se resalta la necesidad de posteriores investigaciones que permitan indagar en mayor detalle aspectos que fortalezcan el proceso de validación de este fenómeno. Un aspecto importante para evaluar en futuros estudios es el emplear un tamaño de muestra más amplio que permita evaluar con mayor detalle el funcionamiento de los ítems en diversos grupos como la raza, el tipo de TBC, los meses de tratamiento, entre otros. También resulta interesante realizar comparaciones de este constructo con otros fenómenos como la calidad de vida y la depresión, para identificar posibles relaciones y los efectos de estas en el control de la TBC.

En conclusión, se validaron 25 ítems que conforman un instrumento para medir el estigma hacia la TBC de manera unidimensional en población general y en personas con TBC, soportado en la rigurosidad estadística del modelo Rasch, cuyas propiedades psicométricas presentaron evidencia sólida que garantiza una medida valida y confiable de este fenómeno. Esta escala permitirá indagar sobre el efecto del estigma en el control de la TBC, especialmente en zonas endémicas de la enfermedad, como lo son algunas regiones latinoamericanas.

 

AGRADECIMIENTOS

A los pacientes que participaron en este estudio, al igual que a las instituciones que permitieron el acceso a los participantes: Instituto de Salud de Bucaramanga (ISABU), Clínica Guane y Centro de Atención y Diagnóstico de Enfermedades Infecciosas (CDI).

 

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Conflictos de interés: Ninguno para la presente investigación

Fuente de financiamiento: Autofinanciado

 

Correspondencia:

Luz Dary Upegui Arango
Pauwelsstraße 19. 52074, Aachen, Alemania
luzdaryupegui@gmail.com

 

Recibido: 4 de enero 2019
Aprobado: 4 de marzo 2019
Publicación en línea: 27 de marzo 2019