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Anales de la Facultad de Medicina

Print version ISSN 1025-5583

An. Fac. med. vol.80 no.4 Lima Oct./Dec 2019

http://dx.doi.org/10.15381/anales.v80i4.17255 

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

 

Guía de práctica clínica para el tratamiento quirúrgico de pacientes con urolitiasis en el Seguro Social del Perú (EsSalud)

Clinical practice guideline for the surgical treatment of patients with urolithiasis for the Peruvian Social Security (EsSalud)

 

Wilson Pereyra Velásquez1, Cristian Romero Hinostroza2, Giomar Farfán Daza3, Percy Pérez Peralta4, Elizabeth Corrales Acosta5, José Grández Urbina6, José Montes-Alvis7, Carlos Alva-Díaz7, Wendy Nieto-Gutierrez7, Marcelo Denilson Baptistussi8, Alvaro Taype-Rondan7, Raúl Timaná-Ruiz7

1 Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud. Lima, Perú.
2 Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud. Lima, Perú.
3 Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud. Lima, Perú.
4 Hospital II Lima Norte Callao Luis Negreiros Vega, EsSalud. Lima, Perú.
5 Hospital II Alberto Leopoldo Barton Thompson, EsSalud. Lima, Perú.
6 Investigador independiente.
7 Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación, EsSalud. Lima, Perú.
8 Instituto de Capacitação, Ensino e Pesquisa em Saude (ICEPS). Sao Paulo, Brasil.

 


RESUMEN

Introducción. El presente artículo resume la guía de práctica clínica (GPC) para el tratamiento quirúrgico de pacientes con urolitiasis en el Seguro Social del Perú (EsSalud). Objetivo. Proveer recomendaciones clínicas basadas en evidencias para la para el tratamiento quirúrgico de los pacientes con urolitiasis en EsSalud. Método. Se conformó un grupo elaborador de la guía (GEG) constituido por médicos urólogos y metodólogos, los cuales formularon las preguntas clínicas que fueron respondidas dentro de la presente GPC. Para cada una de estas preguntas se realizó búsquedas de revisiones sistemáticas y de estudios primarios (cuando se consideró pertinente) en PubMed durante el 2018. Se seleccionó la evidencia para responder cada una de las preguntas clínicas planteadas, posteriormente se evaluó la certeza de la evidencia usando la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Se programaron reuniones de trabajo periódicas en las cuales el GEG revisó la evidencia y formuló recomendaciones, puntos de buenas prácticas clínicas y flujogramas usando la metodología GRADE. La GPC fue aprobada con Resolución N° 66– IETSI-ESSALUD-2018. Resultados. Se abordó 6 preguntas clínicas sobre el tema de tratamiento quirúrgico en urolitiasis. En base a dichas preguntas se formularon 5 recomendaciones (2 recomendaciones fuertes y 3 recomendaciones condicionales), 21 puntos de buena práctica clínica, y 3 flujogramas de manejo. Conclusión. El presente artículo resume la metodología y las conclusiones basadas en evidencias de la GPC para el tratamiento quirúrgico de pacientes con urolitiasis en EsSalud.

Palabras clave: Urolitiasis; Procedimientos Quirúrgicos Operativos; Guía de Práctica Clínica; Enfoque GRADE; Medicina Basada en la Evidencia (fuente: DeCS BIREME).

 


ABSTRACT

Introduction. This article summarizes the clinical practice guide (CPG) for the surgical treatment of patients with urolithiasis in the Social Security of Peru (EsSalud). Objective. To provide clinical recommendations based on evidence for the surgical treatment of patients with urolithiasis in EsSalud. Method. A guideline group (GEG) constituted by urologists and methodologists was formed, who formulated the clinical questions that were answered within the present CPG. For each of these questions systematic searches of systematic reviews and primary studies (when considered pertinent) were carried out in PubMed during 2018. The evidence was selected to answer each one of the clinical questions posed, later the certainty was evaluated of the evidence using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) methodology. Regular work meetings were scheduled, in which the GEG reviewed the evidence and made recommendations, points of good clinical practice, and flow charts; using the GRADE methodology. The CPG was approved with Resolution No. 66-IETSI-ESSALUD-2018. Results. Six clinical questions on the subject of surgical treatment in urolithiasis were addressed. Based on these questions, 5 recommendations were formulated (2 strong recommendations and 3 conditional recommendations), 21 points of good clinical practice, and 3 management flow charts. Conclusion. This article summarizes the methodology and conclusions based on evidence from the CPG for the surgical treatment of patients with urolithiasis in EsSalud.

Keywords: Urolithiasis; Surgical Procedures, Operative; GRADE Approach; Evidence-Based-Medicine (source: MeSH NLM).

 


INTRODUCCIÓN

La urolitiasis es una enfermedad caracterizada por la presencia de cálculos en cualquier parte del tracto urinario, producto de la anormal formación y retención de sustancias orgánicas e inorgánicas (1). En países industrializados, se estiman prevalencias del 6% en mujeres y del 12% en hombres, con una tasa de recurrencia de hasta el 50% a los 5 años del episodio inicial, y con tendencia creciente con el tiempo (2).

La urolitiasis afecta la calidad de vida y el desempeño laboral de quienes la sufren, ya sea como causa de cólicos renales (3), o desencadenando una insuficiencia renal, especialmente en casos mal controlados o con diagnósticos tardíos (1).

El tratamiento oportuno de los casos de urolitiasis reduciría la morbilidad y riesgo de discapacidad para esta condición. Por ello, el seguro social del Perú (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC), cuyas recomendaciones (tabla 1) serán aplicadas por profesionales de la salud en EsSalud. El presente artículo es un resumen de dicha GPC.

METODOLOGÍA

El procedimiento seguido para la elaboración de la presente GPC se encuentra detallado en su versión "in extenso", la cual puede descargarse de la página web del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud (http://www.essalud.gob.pe/ietsi/guias_pract_clini.html). Así, se aplicó la siguiente metodología:

Conformación del grupo elaborador de la guía (GEG): Se conformó un GEG, que incluyó metodólogos y médicos especialistas en urología.

Formulación de preguntas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, el GEG formuló 6 preguntas clínicas (Tabla 2), cada una de las cuales pudo tener una o más preguntas PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome). A su vez, cada pregunta PICO pudo tener uno o más desenlaces (outcomes) de interés.

Búsqueda y selección de la evidencia: Se realizó la búsqueda y selección de la evidencia para cada pregunta PICO. Para ello, durante el 2018 se buscaron revisiones sistemáticas (RS) publicadas como artículos científicos (mediante búsquedas sistemáticas en PubMed) o realizadas como parte de una GPC previa (mediante una búsqueda sistemática de GPC sobre el tema) (material suplementario 1). Cuando se encontraron RS de calidad aceptable, se escogió una RS para la toma de decisiones, la cual fue actualizada cuando el GEG lo consideró necesario. Asimismo, cuando no se encontró ninguna RS de calidad aceptable, se realizó una búsqueda de novo de estudios primarios.

Evaluación de la certeza de la evidencia: La certeza de la evidencia para cada desenlace de cada pregunta PICO pudo ser alta, moderada, baja, o muy baja (tabla 3). Para evaluar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología de Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) (4) y se usaron tablas de perfiles de evidencias de GRADE (material suplementario 2). Finalmente, se le asignó a la pregunta PICO el nivel de certeza más bajo alcanzado por alguno de los desenlaces importantes.

Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia seleccionada para cada pregunta clínica en reuniones periódicas, y formuló recomendaciones fuertes o condicionales (tabla 2) usando la metodología GRADE (5). Para ello, se tuvo en consideración: 1) beneficios y daños de las opciones, 2) valores y preferencias de los pacientes, 3) aceptabilidad por parte de los profesionales de salud, 4) factibilidad de las opciones en los establecimientos de salud de EsSalud, y 5) uso de recursos. Luego de discutir estos criterios para cada pregunta, el GEG formuló las recomendaciones por consenso o por mayoría simple. Asimismo, el GEG formuló puntos de buenas prácticas clínicas (BPC), usualmente en base a su experiencia clínica.

Revisión por expertos externos: La presente GPC fue revisada en reuniones con médicos especialistas representantes de otras instituciones peruanas y en reuniones con tomadores de decisiones. Asimismo, su versión in-extenso fue enviada por vía electrónica a expertos externos para su revisión (mencionados en la sección de agradecimientos). El GEG tuvo en cuenta los resultados de estas revisiones para modificar las recomendaciones finales.

Aprobación de la GPC: La presente GPC fue aprobada para su uso en EsSalud, con Resolución N° 66–IETSI-ESSALUD-2018.

Actualización de la GPC: La presente GPC tiene una validez de tres años. Al acercarse al fin de este período, se procederá a realizar una búsqueda sistemática de la literatura para su actualización, luego de la cual se decidirá si se actualiza la presente GPC.

RECOMENDACIONES

Se abordaron 6 preguntas clínicas, en relación al tratamiento quirúrgico de la urolitiasis. En base a dichas preguntas se formularon 5 recomendaciones (2 recomendaciones fuertes y 3 recomendaciones condicionales), 21 puntos de buena práctica clínica, y 3 flujogramas de manejo (Tabla 1 y Figura 1).

 

 

 

 

 

 

La presente GPC se enfoca en los pacientes mayores de 18 años con urolitiasis sintomática (litiasis renal, litiasis ureteral, o litiasis vesical) mayor de 5 mm que no hayan respondido a tratamiento médico. En estos casos, se debe decidir qué técnica quirúrgica usar en pacientes con litiasis renal mayor a 20 mm (pregunta 1), de 10 a 20 mm (pregunta 2) y menor de 10 mm (pregunta 3); en pacientes con litiasis ureteral proximal (pregunta 4) y no proximal (pregunta 5); y en pacientes con litiasis vesical (pregunta 6).

Para la extracción del cálculo las alternativas quirúrgicas más comúnmente usadas son cuatro:

  1. Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH), tratamiento no invasivo y sin contacto que se basa en un mecanismo que busca destruir el cálculo por medio del uso de ondas de choque (6).

  2. Ureterorrenoscopía (URS), procedimiento mínimamente invasivo que consiste en la introducción de un endoscopio desde la uretra hacia el uréter (7)

  3. Nefrolitotomía percutánea (NLP), procedimiento invasivo que consiste en la introducción de un endoscopio por vía percutánea hacia el riñón (8).

  4. Cirugía laparoscópica.

PREGUNTA 1: EN PACIENTES CON LITIASIS RENAL MAYOR DE 20 MM, ¿CUÁL DEBE SER EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA: NLP, URS FLEXIBLE O LEOCH?

De la evidencia a la decisión:

En la búsqueda sistemática sólo se encontró una RS: la realizada para la GPC sobre el manejo de litiasis renal y urolitiasis del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (9). Esta RS encontró cuatro ensayos clínicos aleatorizados (10-13) en pacientes con litiasis renal mayor a 20 mm, los cuales fueron meta-analizados.

Al comparar LEOCH vs NLP, no se encontró diferencias en retratamiento (riesgo relativo [RR] 1,00; IC 95% 0,18 – 5,63), pero la tasa libre de cálculos fue menor en LEOCH que en NLP, el cual no fue estadísticamente significativo (RR 0,17; IC 95% 0,03 – 1,05). Por ello, se prefirió NLP entre estas dos alternativas.

Al comparar URS flexible vs NLP, no se encontró diferencias en la tasa libre de cálculos (RR 1,02; IC 95% 0,84 – 1,24), estancia hospitalaria (diferencia de medias [DM] -0,87 días; IC 95% -2,29 a 0,54), retratamiento (RR 1,91; IC 95% 0,08 – 46,71), eventos adversos menores (RR 0,65; IC 95% 0,35 – 1,22) y mayores (RR: 1,00). A pesar de estos resultados similares en términos de beneficios y daños, la URS flexible requiere mayor tiempo operatorio y más sesiones para lograr una tasa libre de cálculos adecuada, por lo cual se decidió preferir NLP.

Finalmente, se emitió una recomendación a favor del uso de NLP. Si bien la certeza de la evidencia fue muy baja, se consideró que el uso de URS flexible resulta poco factible debido a la escasa disponibilidad en la institución, y el uso de LEOCH sería poco aceptado por los especialistas para tratar cálculos de gran tamaño, por lo cual se decidió que la recomendación a favor de NLP sea fuerte.

Justificación de los puntos de BPC más relevantes:

  • Se consideró importante informar a los pacientes que, en nuestro contexto, debido a que más urólogos están entrenados con el uso de NLP que con el uso de URS flexible, el NLP tendría mayor tasa libre de cálculos en comparación con URS flexible. Sin embargo, debido a su naturaleza más invasiva, la NLP podría tener además un mayor riesgo de complicaciones, especialmente para cálculos grandes (>20mm) y ramificados (coraliformes) (14).

  • Además, se acordó considerar la posibilidad de tratamiento con URS flexible en aquellos pacientes con comorbilidades (obesidad mórbida, alto riesgo anestesiológico) y alto riesgo de sangrado (discrasias sanguíneas), tomando en cuenta las directrices de las GPC de la American Urological Association/Endourological Society Guideline (AUA/ES) (17) y la Asociación Europea de Urología (EAU) (15).

  • Se consideró importante considerar que, si bien el enfoque quirúrgico actual del manejo de la urolitiasis promueve la realización de procedimientos mínimamente invasivos, en nuestro contexto (con limitaciones en infraestructura y dificultades para la referencia oportuna de pacientes a establecimientos de mayor complejidad) nos encontraremos con escenarios en los cuales la cirugía abierta puede ser la única opción disponible, aunque esta alternativa tendría más efectos adversos en comparación con los procedimientos menos invasivos (16).

PREGUNTA 2: EN PACIENTES CON LITIASIS RENAL DE 10 A 20 MM, ¿CUÁL DEBE SER EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA: NLP, URS FLEXIBLE O LEOCH?

De la evidencia a la decisión:

En la búsqueda sistemática sólo se encontró una RS: la realizada para la GPC sobre el manejo de litiasis renal y urolitiasis del NICE (9). Esta RS encontró 14 ensayos clínicos aleatorizados (10,17-29) en pacientes con litiasis renal de 10 a 20 mm, los cuales fueron meta-analizados.

Al comparar LEOCH vs URS flexible, se encontró que LEOCH tuvo una menor tasa libre de cálculos (RR 0,84; IC 95% 0,74 – 0,96) y un mayor riesgo de retrata-miento (RR 5,47; IC 95% 2,71 – 11,06) en comparación con URS flexible. Sin embargo, no se encontró diferencias entre los

Si bien la evidencia demuestra cierta superioridad de NLP/URS frente a LEOCH, el GEG consideró que realizar NLP tendría un riesgo significativo de eventos adversos mayores debido a que es un procedimiento invasivo y operador dependiente en cuyo uso se tiene menor experiencia, comparada con los demás procedimientos. Y este riesgo podría no compensar los beneficios en litiasis entre 10 y 20mm, que podrían ser tratados con otros métodos, a diferencia de las litiasis de más de 20mm en las que la NLP resulta el tratamiento definitivo por excelencia. Por ello, se decidió no favorecer a la NLP. Estas preocupaciones fueron menores para URS flexible por ser un procedimiento mínimamente invasivo, por lo cual se decidió favorecer el uso de URS flexible.

Por otro lado, LEOCH es un procedimiento no invasivo, que a pesar de tener una menor tasa libre de cálculos puede realizarse en más de una ocasión, lo cual mejoraría sus resultados; por lo cual se decidió favorecer su uso.

En conclusión, se decidió formular una recomendación a favor del uso del LEOCH o URS flexible. Debido a que la certeza de la evidencia fue muy baja, esta recomendación fue condicional.

Justificación de los puntos de BPC más relevantes:

El GEG consideró importante la evaluación de parámetros anatómicos para la decisión de tratar con LEOCH o URS flexible, los cuales influyen en la eliminación de fragmentos posterior a la desintegración de los cálculos (30). Además, debido a que resulta importante limitar a un número máximo de sesiones de LEOCH, para evitar un mayor daño del parénquima renal y la ocurrencia de complicaciones hemorrágicas, se consideró que en caso de respuesta inadecuada a LEOCH debe realizarse otra alternativa quirúrgica.

PREGUNTA 3: EN PACIENTES CON LITIASIS RENAL MENOR DE 10 MM, ¿CUÁL DEBE SER EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA: NLP, URS FLEXIBLE O LEOCH?

De la evidencia a la decisión:

En la búsqueda sistemática sólo se encontró una RS: la realizada para la GPC sobre el manejo de litiasis renal y urolitiasis del NICE (9). Esta RS encontró cinco ensayos clínicos aleatorizados (10, 23,31-33) en pacientes con litiasis renal de menos de 10 mm, los cuales fueron meta-analizados.

Al comparar LEOCH vs URS, no se encontró diferencias entre los grupos en cuanto a la tasa libre de cálculos (RR 0,94; IC 95% 0,89 – 1,00), retratamiento (RR 5,97; IC 95% 0,98 – 36,42), y eventos adversos mayores (RR 0,13; IC 95% 0,01 – 1,28). Sin embargo, se observó que el grupo de LEOCH tuvo menor frecuencia de eventos menores (RR 0.18; IC 95% 0,04 – 0,79) en comparación con el grupo de URS, por lo cual se prefirió LEOCH.

Al comparar NLP vs LEOCH, se encontró que el grupo de LEOCH tuvo menor tasa libre de cálculos (RR 0,64; IC 95% 0,45 – 0,90) que el grupo de NLP, pero no se encontró diferencias en retratamiento (RR 0,91; IC 95% 0,14 – 5,86). A pesar de que NLP tuvo mayor tasa libre de cálculos que LEOCH, debido a que el NLP es un procedimiento invasivo y por tanto menos aceptado por los pacientes, se decidió favorecer el uso de LEOCH como primera línea.

Se formuló una recomendación a favor del uso de LEOCH. A pesar de que la certeza de la evidencia fue muy baja, se consideró que el uso de URS o NLP como primera línea no estaba justificado en estos casos, por lo cual esta recomendación fue fuerte.

Justificación de los puntos de BPC más relevantes:

Se consideró que los parámetros anatómicos influyen en la eliminación de fragmentos posterior a la desintegración de los cálculos (30), por lo que deben ser tomados en cuenta para la elección de una técnica quirúrgica.

PREGUNTA 4: EN PACIENTES CON LITIASIS URETERAL PROXIMAL, ¿CUÁL DEBE SER EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA: LEOCH, URS SEMIRRÍGIDA, NLP OCIRUGÍA LAPAROSCÓPICA?

De la evidencia a la decisión:

La litiasis ureteral se refiere a a presencia de cálculos desde la unión pieloureteral hasta la unión ureterovesical. Se puede clasificar según su ubicación en litiasis de uréter proximal, aquellos cálculos en el uréter ubicados por encima del entrecruzamiento de los vasos ilíacos; y no proximal, aquellos que se ubican por debajo del entrecruzamiento de los vasos iliacos (34).

En la búsqueda sistemática se encontró tres revisiones sistemáticas: la RS de Cui (35) que comparó URS vs LEOCH; la RS de Wu (36) que comparó URS semirrígida, cirugía laparoscópica y NLP; y la RS de Zhao (37) que comparó NLP vs cirugía laparoscópica.

Al comparar el tratamiento con URS semirrígida vs LEOCH en litiasis ureteral proximal, se encontró que LEOCH tuvo menor tasa libre de cálculos (odds ratio [OR] 0,35; IC 95% 0,18 – 0,67) y mayor tasa de retratamiento (OR 7,19; IC 95% 4,93 – 10,48) que URS semirrígida. Sin embargo, no se encontró diferencia para la riesgo de complicaciones (OR 0,78; IC 95% 0,30 – 1,98) (35). Puesto que el tratamiento de URS semirrígida ofrece mayores beneficios que LEOCH, se decidió preferir URS semirrígida.

Al comparar URS semirrígida vs cirugía laparoscópica en cálculos de > 10 mm, se encontró que la URS semirrígida tuvo menor tasa libre de cálculos (OR 0,17; IC 95% 0,10 – 0,28) y mayor riesgo de complicaciones (OR 2,06; IC 95% 1,33 – 3,18) (36). Sin embargo, a pesar de que la cirugía laparoscópica ofrece mayores beneficios que la URS semirrígida, debido a la factibilidad y los recursos requeridos, se decidió preferir URS semirrígida.

Al comparar la URS semirrígida vs NLP se encontró que el grupo tratado con URS semirrígida tuvo una menor tasa libre de cálculos (OR 0,28; IC 95%: 0,18 – 0,44), y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de complicaciones (OR 0,70; IC 95%: 0,46 – 1,05) (36). A pesar de que NLP ofrece mayores beneficios que la URS semirrígida, debido a la factibilidad y los recursos requeridos se decidió preferir URS semirrígida.

Al comparar la NLP vs cirugía laparoscópica se encontró que el grupo tratado con cirugía laparoscópica tuvo mayor tasa libre de cálculos (OR 3,12; IC 95% 1,92 – 5,05), menor riesgo de complicaciones (OR 0,66; IC 95% 0,45 – 0,95) y menor tasa de retratamiento (OR 0,38; IC 95% 0,19 – 0,75) (37). La cirugía laparoscópica ofrece mayores beneficios sobre NLP, por lo que se decidió preferir la cirugía laparóscopica.

En conclusión, el tratamiento con URS semirrígida parece ser más beneficioso que LEOCH, pero menos beneficioso que el tratamiento con cirugía laparoscópica y NLP; y el tratamiento con cirugía laparoscópica es más beneficioso y menos riesgoso que el tratamiento con NLP.

Sin embargo, se consideró que tanto la cirugía laparoscópica y el NLP eran tratamientos que generan más costos unitarios, que no se encuentran disponibles en la institución, y que los médicos especialistas no se encuentran familiarizados con su utilización en la extracción de litiasis ureteral proximal. Además, se consideró que los profesionales de la salud tendrían una mayor aceptación por el LEOCH y la URS semirrígida debido a que son el tratamiento más factible con costos unitarios menores, de manera que estudios de costo efectividad en poblaciones diferentes a la nuestra evidencian que la URS semirrígida es una intervención más costo-efectiva que LEOCH (38, 39).

Por ello, se decidió formular una recomendación a favor del uso de la URS semirrígida para cálculos en uréter proximal > 10 mm. Debido a que la certeza de la evidencia fue muy baja, esta recomendación fue condicional.

Justificación de los puntos de BPC más relevantes:

  • Se consideró importante mencionar que no se podría descartar la posibilidad del uso de LEOCH como alternativa de tratamiento puesto que también ofrece una tasa de éxito considerable (71% a 96%), aunque menor a la de URS semirrígida (96% a 100%); sobre todo en cálculos de menor tamaño (< 10 mm) como se reporta en la revisión sistemática de Matlaga et al, aunque para sus estimaciones utilizó comparaciones indirectas de meta-análisis en red (40).

  • En casos seleccionados o especiales, se podría ofrecer alternativas como cirugía laparoscópica, cirugía abierta o NLP. Por ejemplo, cuando en el paciente los cálculos se encuentren impactados con sistema colector renal dilatado (signos de enclavamiento) o cuando el uréter no es susceptible de manipulación retrógrada (uréter es de difícil acceso, según lo establecido por consenso en las guías de la American Urological Association (41, 42) y European Association of Urology (34).

PREGUNTA 5: EN PACIENTES CON LITIASIS URETERAL NO PROXIMAL, ¿CUÁL DEBE SER EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA: LEOCH O URS SEMIRRÍGIDA?

De la evidencia a la decisión:

En la búsqueda sistemática se encontró dos revisiones sistemáticas, de las cuales se seleccionó la RS de Xu (43) para los desenlaces de tasa libre cálculo, tasa de complicaciones y retratamiento.

Al comparar LEOCH vs URS semirrígida para litiasis uretral no proximal, se encontró que LEOCH tuvo menor tasa libre de cálculos (RR 0,82; IC 95% 0,74 – 0,90) y mayor incidencia de retratamiento (RR 3,46; IC 95% 1,50 – 7,97), pero también tuvo menor riesgo de complicaciones (RR 0,63; IC 95%: 0,48 – 0,83) en comparación con URS.

Se concluyó que el tratamiento con URS semirrígida es más beneficioso, pero con mayor riesgo que el tratamiento con LEOCH. Adicionalmente, estudios previos han encontrado que la URS semirrígida sería una intervención más costo-efectiva (38, 39). Por ello, se decidió formular una recomendación a favor del uso del URS semirrígida como primera línea de tratamiento, con una fuerza de la recomendación condicional por la calidad muy baja de la evidencia.

Justificación de los puntos de BPC más relevantes:

  • Se consideró que debido a que LEOCH es opción con una eficacia aceptable puede ser una alternativa de tratamiento, en aquellos pacientes que no puedan acceder a tratamiento con URS semirrígida.

  • Debido a que algunos establecimientos de la institución probablemente no puedan contar con los materiales necesarios para la realización de URS semirrígida o LEOCH, el GEG consideró la cirugía abierta o cirugía laparoscópica última alternativa de tratamiento.

PREGUNTA 6: EN PACIENTES CON LITIASIS VESICAL ¿CUÁL ESLA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA VS CIRUGÍA PERCUTÁNEA VS CIRUGÍA ABIERTA?

De la evidencia a la decisión:

La litiasis vesical es una entidad rara, llegando a presentarse en sólo el 5% del total de pacientes con litiasis (44). Los procedimientos quirúrgicos utilizados para la extracción del cálculo a nivel vesical suelen ser la URS semirrígida, LEOCH (usada en casos en los que el conducto uretral no se encuentra accesible), y la cirugía abierta (utilizada cuando los cálculos en vejiga están asociados a una hiperplasia prostática benigna) (44).

En la actualidad, no se dispone de recomendaciones específicas para el tratamiento de cálculos en vejiga en las principales guías de consenso internacional de referencia, como la American Urological Association (41, 42) y la European Association of Urology (34). Por lo que es importante determinar cuál es la modalidad de tratamiento con mejor perfil de eficacia y seguridad.

En la búsqueda sistemática de la literatura no se encontró evidencia que reporte datos que permitan estimar los beneficios y riesgos para las diferentes intervenciones propuestas. Por ello, el GEG consideró que no se podían emitir recomendaciones al respecto, sino puntos de buena práctica clínica.

Justificación de los puntos de BPC más relevantes:

  • La revisión de narrativa de Torricelli (45) reportó que el porcentaje de éxito de la extracción del cálculo fue mayor para cirugía abierta (100%), seguido por cistolitotripsia percutánea o cirugía percutánea (89-100%), y por último la cistolitotripsia transuretral o cirugía endoscópica (63100%). Asimismo, describió que la cirugía percutánea tendría menor morbilidad, con tasas libre de cálculos similares a la cirugía endoscópica y la cirugía abierta. Al no haber evidencia de mayor calidad, se consideró que es posible realizar cualquiera de estos procedimientos, tomando en cuenta la disponibilidad de los recursos, las características de la condición clínica del paciente, la experiencia de los especialistas y el menor tiempo operatorio, para la elección del tratamiento.

  • Además, debido a que el valor referencial de la decisión entre las opciones quirúrgicas es 25 mm, punto definido según consenso entre el grupo de expertos, se decidió establecer que en pacientes con litiasis vesical menor de 25 mm se realice cirugía endoscópica, y en litiasis vesical mayor de 25 mm cirugía percutánea o cirugía abierta.

 

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a Juan Santos Villaverde, médico urólogo del Hospital Nacional Guillermo Almemara Iriyogen; y Juan Pablo Castillo Rodriguez, médico urólogo del Hospital Centro Médico Naval, por la revisión de la presente guía de práctica clínica.

 

MATERIAL SUPLEMENTARIO

El material suplementario del presente artículo, se encuentra disponible en formato electrónico en la página web de la revista Anales de la Facultad de Medicina: http://revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/anales.

 

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Conflictos de interés: Todos los autores declaran no tener conflictos de interés, y no haber recibido financiación alguna por cualquier actividad en el ámbito profesional, académico o científico dentro del área de la GPC.

Fuente de financiamiento: Este documento técnico ha sido financiado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), EsSalud, Perú.

Contribuciones de autoría: Todos los autores participaron en el proceso de elaboración de la guía. Karen Huamán redactó la primera versión del artículo. Todos los autores participaron en la discusión de los estudios y la formulación de las recomendaciones. Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final del artículo.

 

Correspondencia:
Raúl Timaná Ruiz
raul.timana@essalud.gob.pe

 

Recibido: 7 de noviembre 2019
Aprobado: 2 de diciembre 2019
Publicación en línea: 28 de diciembre 2019

 

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