INTRODUCCIÓN
La lesión medular (LM) es el daño de la estructura de la médula espinal dentro del canal vertebral. El nivel de lesión medular (NLM) se identifica mediante la evaluación del examen sensitivo y motor. Si afectó el segmento medular cervical provocará cuadriplejía; mientras que, si el segmento toracolumbar es perjudicado, se desencadenará paraplejía. El tipo de lesión medular (TLM) se determina por la función sensorial y motora en los últimos segmentos medulares sacros S4-S5, la ausencia o presencia de esta función define la LM como completa o incompleta respectivamente. El NLM, el TLM, la etiología y el tiempo de evolución son factores importantes para el pronóstico y recuperación.
La Academia Americana de Lesión Medular ASIA, clasifica la LM en completa (ASIA A) e incompleta (ASIA B, ASIA C, ASIA D y ASIA E) 1. La incidencia mundial de la LM es de 10 a 80 casos por millón de habitantes por año, predominando el sexo masculino en relación 4/1, las personas menores de 30 años, la etiología traumática (70%) y el NLM cervical C4 y C6 (55%); el TLM completa e incompleta está en una relación de 1/1 2. En Perú, los datos epidemiológicos de la LM no son conocidos, pero la discapacidad a nivel nacional según el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) en el año 2018, reportó que de los 31 237 285 de habitantes, el 10,4% (3 051 612) padece alguna discapacidad; de los cuales, el 15,1% (462 060) tiene problemas para caminar y moverse 3.
Por otro lado, la calidad de vida (CV) es la percepción personal sobre la condición de la vida en el contexto cultural y dentro de un sistema de valores en el cual se vive y la relación con las expectativas, metas e intereses 4. La persona con LM padece una discapacidad que afecta la CV, limitando sus actividades funcionales y de participación social 5. Las complicaciones como la espasticidad, el dolor neuropático, la vejiga e intestino neurogénicos, la disfunción sexual, y las características sociodemográficas individuales colaboran negativamente, afectando la salud física y mental, por lo que la rehabilitación tiene como meta mejorar la CV 2.
La rehabilitación de la LM es un tratamiento integral ejecutado por un equipo de profesionales especializados mediante un enfoque multi e interdisciplinario, busca que la persona se inserte a nivel social, evalúa y maneja las limitaciones según el grado de discapacidad 6. La rehabilitación de la LM en países desarrollados se basa en aspectos neurocientíficos y biotecnológicos, y predice que esta no sería irreversible debido a la neuroplasticidad, y a la posibilidad de acceder a terapias génicas y técnicas de bioingeniería, favoreciendo a la recuperación funcional, lo que lleva a que la CV tenga una expectativa alentadora y que el impacto social sea menor 7. En Perú, esta posibilidad tecnológica todavía es inalcanzable debido al alto costo económico que implicaría su uso.
En nuestro país, el Instituto Nacional de Rehabilitación (INR), es la única institución especializada que hospitaliza a las personas con LM para recibir un programa de rehabilitación integral por un periodo de tres o cuatro meses 8. Cuenta con recurso humano calificado, infraestructura y programas de rehabilitación para tratar este tipo de lesiones. Sin embargo, no se han encontrado estudios locales de CV en personas con LM; por ende, esta investigación tuvo como objetivo determinar el efecto de la rehabilitación en la calidad de vida de las personas con LM que recibieron el protocolo de rehabilitación en el INR, entre enero a junio del 2017.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio tipo analítico, de diseño observacional, prospectivo y longitudinal, que se realizó durante el período de enero a junio del 2017 en el Departamento de Lesiones Medulares del INR, Lima, Perú.
Población y muestra
Participaron 65 personas que ingresaron a hospitalización para rehabilitación integral, considerada como muestra censal. Se incluyeron cuadripléjicos y parapléjicos, completos e incompletos, de ambos sexos, mayores de 14 años y menores de 80. Todos suscribieron el consentimiento informado.
Instrumentos de evaluación
Para medir la calidad de vida (CV) se aplicó el cuestionario Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36 v.2.0), modificado para casos de lesión medular 9, aplicado en Chile 10. El test original tiene altas propiedades psicométricas 11,12. El instrumento fue traducido a versión española y tiene dos componentes, físico y mental. El componente físico tiene cuatro escalas: funcionamiento físico, rol físico, dolor corporal y salud general. Por otro lado, el componente mental tiene las siguientes escalas: vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. Los valores de las escalas son de 0 a 100 puntos; y el puntaje de la CV de cada componente resulta de la suma algorítmica de sus respectivas escalas, siendo 50 puntos la media. Si el puntaje se aproxima a 0, significa peor CV y si está cerca de 100, significa mejor CV. Los puntajes de CV se evalúan de acuerdo al componente estudiado, físico o mental 13.
El instrumento, al tener una modificación en la escala de funcionamiento físico referida a movilidad y locomoción, para que pueda ser respondida por personas que caminan y por aquellas que solo usan silla de ruedas, primero tuvo que validarse mediante juicio de expertos, en un estudio piloto de 30 personas con LM; para tal efecto, se aplicaron la V de Aiken y el intervalo de confianza al 95% de la V de Aiken 14. Para la confiabilidad se aplicó la prueba estadística de Test Retest. Los valores de los jueces estuvieron entre 0,7-1 y la confiabilidad 0,6-0,9 aceptable para su aplicación.
Las variables NLM, TLM, etiología, tiempo de evolución, complicaciones y características sociodemográficas, fueron registradas en una ficha de recolección de datos, elaborada por el autor.
La aplicación de los instrumentos de estudio se dio en un ambiente cómodo y tranquilo, donde el evaluador le explicó el objetivo del estudio y se le invitó a participar en la investigación, firmando el consentimiento informado. Seguidamente, se instruyó al participante en las respuestas a los 36 ítems del instrumento, en un tiempo promedio de 20 minutos. El cuestionario fue respondido de forma verbal en las personas con cuadriplejia y en forma escrita en los parapléjicos.
Posteriormente, se les informó que al término de la rehabilitación nuevamente serían evaluados.
Programa de rehabilitación
El protocolo de tratamiento rehabilitador se encuentra estandarizado en el INR mediante una guía clínica aprobada por la Dirección General en el año 2012 8. Según la guía, el equipo rehabilitador estuvo conformado por los siguientes profesionales: médico rehabilitador y licenciados de enfermería, terapia física, terapia ocupacional, psicología, trabajo social y nutrición.
La guía estableció las funciones del equipo; el médico rehabilitador determinó el diagnóstico de la LM, estableció y monitoreo el plan de tratamiento rehabilitador, realizó procedimientos específicos como urodinamia, además efectuó las visitas médicas y dirigió las reuniones clínicas semanales con todo el equipo. La enfermera, evaluó las funciones vitales diariamente, reportó la evolución funcional durante la hospitalización del paciente, reeducó la vejiga a través del cateterismo intermitente, el intestino mediante tratamiento específico y enseñó el cuidado de la piel.
La terapia física evaluó el control postural y las actividades funcionales, facilitó el control postural, fortaleció la musculatura residual, reeducó el movimiento funcional y sugirió las ayudas biomecánicas para la marcha. La terapia respiratoria evaluó la función respiratoria, reeducó el patrón respiratorio, entrenó la musculatura respiratoria, aplicó técnicas kinésicas de higiene bronquial y fortaleció la resistencia a la fatiga. La terapia deportiva adaptada evaluó el gesto motor para el deporte en silla de ruedas, facilitó la flexibilidad, la destreza y aumentó la resistencia física. La terapia ocupacional evaluó las actividades de la vida diaria y labor ocupacional, entrenó las actividades de alimentación, higiene, vestido, traslado, calle, transporte, tiempo de ocio y sugirió las ayudas biomecánicas para miembro superior. La terapia psicológica evaluó la personalidad, el nivel intelectual y el estado emocional, brindó psicoterapia de apoyo emocional al paciente y participó en la orientación familiar.
La terapia de rehabilitación profesional entrenó labores de actividad de destreza manual, como tejidos, macramé, croché y computación. Trabajo social, evaluó el diagnostico social, el nivel socioeconómico, la situación laboral y participación familiar. El nutricionista evaluó el índice de masa corporal, la masa muscular, sugirió el tipo de dieta y monitoreó los valores de proteínas y calorías.
El programa se distribuyó de la siguiente manera, en la semana cada paciente recibió diariamente atención médica y de enfermería durante las 24 horas. De lunes a sábados recibieron sesiones de terapia física, respiratoria y deportiva; terapia ocupacional se aplicó tres veces por semana; dos veces por semana terapia psicológica y terapia de rehabilitación profesional. Las reuniones del equipo se realizaron una vez por semana; se presentaron tres casos clínicos dirigidos por el médico para discutir avances, metas y alta. Luego una ronda clínica para discutir evolución de cada paciente.
Análisis estadístico
Se elaboró una base de datos donde se incluyeron todas las variables de estudio. Para el análisis descriptivo e inferencial se aplicó el programa estadístico IBM SPSS Statistics for Windows, Version 23.0 (IBM Corp. Released 2015 (r)). Las variables cualitativas y cuantitativas de los datos personales, tipo y nivel de lesión medular, se expresaron a través de las frecuencias.
Los puntajes de CV inicial y final del componente físico y mental y los puntajes de las escalas de inicio y final, fueron obtenidos mediante la aplicación del paquete Health Outcomes Scoring Sofware 5.0 (r), que se obtuvo bajo licencia gratuita. Las variables cuantitativas de CV en relación a las características clínicas, las complicaciones y sociodemográficos, se mostraron a través de la frecuencia, media, desviación estándar, gráficas y tablas.
Para el análisis inferencial, se adjudicó un nivel de confianza al 95%, se exploró la normalidad y se aplicaron los estadísticos paramétricos de diferencias de medias (T de Student y ANOVA de una vía) y no paramétricos (U de Mann Whitney), en caso no se cumplieran con criterios de normalidad.
Aspectos éticos
Todos los participantes estuvieron informados del propósito del estudio y firmaron el consentimiento respetándose la confidencialidad de los resultados. El estudio fue evaluado y aprobado por el comité de ética del INR Nº 013-2016-CIEININR y se obtuvo el permiso de la Dirección General del INR mediante Resolución Directoral Nº 013-2017-SA-DG-INR.
RESULTADOS
Sesenta y cinco personas con LM participaron en el estudio, 46 (70,8%) de sexo masculino, y 34 (52,3%) con edades entre 30 y 49 años; 31 (47,7%) pertenecieron al estado civil soltero, 38 (58,5%) tuvieron el grado de instrucción secundario, y 50 (76,8%) procedieron de Lima Metropolitana. Veintiséis personas (40%) tuvieron la condición laboral de independiente, 36 (55,4%) tuvieron como ocupación artesana. Cuarenta y seis (70,8%) pertenecieron al nivel socioeconómico de pobreza extrema y 63 (97%) tuvieron el seguro integral de salud.
La distribución de la LM, según el NLM, 44 (67,7%) fueron parapléjicos y 21 (32,3%) fueron cuadripléjicos, según el TLM, ASIA A tuvieron la mayor proporción con 11 (52,4%) participantes cuadripléjicos y 20 (45%) fueron parapléjicos. Se observó variaciones en todas las complicaciones de la LM al final de la rehabilitación (Tabla 1).
Complicaciones | Total | ||||
---|---|---|---|---|---|
Inicial | Final | ||||
n | % | n | % | ||
Locomoción | Silla de ruedas | 62 | 95,4 | 31 | 47,7 |
Silla de ruedas y ayudas biomecánicas | 2 | 3,1 | 20 | 30,8 | |
Marcha con andador o bastón | 1 | 1,5 | 9 | 13,8 | |
Marcha independiente | 0 | 0,0 | 5 | 7,7 | |
Tono muscular | Interfiere | 55 | 84,6 | 21 | 16,9 |
No interfiere | 10 | 15,4 | 44 | 83,1 | |
Actividades de la vida diaria | Dependiente total | 18 | 27,7 | 10 | 3,1 |
Semiindependiente | 40 | 61,5 | 52 | 21,5 | |
Independiente | 7 | 10,8 | 3 | 75,4 | |
Vejiga | Uso de pañal | 38 | 58,5 | 9 | 7,7 |
Uso de sonda | 22 | 33,8 | 20 | 3,1 | |
Cateterismo intermitente | 5 | 7,7 | 26 | 67,7 | |
Control voluntario | 0 | 0,0 | 10 | 21,5 | |
Intestino | Uso de pañal | 50 | 73,8 | 3 | 1,5 |
Uso de supositorio-humecedor-salvado de trigo. | 12 | 18,5 | 14 | 1,5 | |
Uso de humecedor-salvado de trigo. | 3 | 4,6 | 45 | 90,8 | |
Uso de salvado de trigo. | 0 | 0,0 | 3 | 6,2 | |
Sexual | Presenta disfunción sexual | 59 | 90,8 | 56 | 86,2 |
No presenta disfunción sexual | 6 | 9,2 | 9 | 13,8 | |
Dolor | Musculo esquelético | 22 | 33,8 | 2 | 3,1 |
Neuropático | 28 | 43,1 | 31 | 47,7 | |
Mixto | 3 | 4,6 | 0 | 0,0 | |
Ausente | 12 | 18,5 | 32 | 49,2 | |
Articular | Con limitación | 38 | 58,5 | 8 | 12,3 |
Sin limitación | 27 | 41,5 | 57 | 87,7 |
Después de la intervención, el promedio de los puntajes inicial y final en la CV fueron de 39,3 y 50,3 respectivamente en el componente físico; mientras que se observó una variación de 38,0 a 50,6 en el componente mental (Figura 1a). En ambos componentes se encontró diferencia significativa entre los puntajes de calidad de vida antes y después del programa (p=0,001). El promedio de los puntajes inicial y final en las escalas de los componentes físico y mental también tuvieron una diferencia significativa (p=0,001) (Figura 1b).
Según las características clínicas, las personas con un nivel de lesión de paraplejía tuvieron diferencias significativas en los puntajes del componente mental de la CV, en comparación con quienes tenían cuadriplejía (p= 0,014) (Tabla 2). El TLM ASIA C presentó una diferencia significativa en la CV del componente físico sobre los otros tipos de LM (p= 0,025) (Tabla 3). Los puntajes de CV en el componente mental evidenciaron diferencias significativas después de la intervención con la etiología (p=0,04), aunque no se encontró diferencias respecto al tiempo de evolución y el puntaje de la CV en el componente físico y mental.
Componentes | Nivel de lesión medular | Total | Media de las diferencias | Desviación estándar | Valor p* |
---|---|---|---|---|---|
Físico | Cuadriplejía | 21 | 9,26 | 7,18 | 0,155 |
Paraplejía | 44 | 11,22 | 6,86 | ||
Mental | Cuadriplejía | 21 | 8,70 | 6,83 | 0,014 |
Paraplejía | 44 | 14,51 | 11,07 |
* Prueba U de Mann Whitney.
Componentes | Tipo de lesión medular | Total | Media de las diferencias | Desviación estándar | Valor p* |
---|---|---|---|---|---|
Físico | ASIA A | 31 | 8,96 | 6,16 | 0,025 |
ASIA B | 10 | 9,50 | 8,40 | ||
ASIA C | 15 | 15,03 | 7,34 | ||
ASIA D | 9 | 13,41 | 4,72 | ||
Mental | ASIA A | 31 | 10,86 | 10,05 | 0,099 |
ASIA B | 10 | 10,21 | 10,29 | ||
ASIA C | 15 | 13,53 | 9,98 | ||
ASIA D | 9 | 19,94 | 9,09 |
* Prueba ANOVA de una vía.
En las complicaciones de la LM, se encontró diferencias significativas (p=0,007) entre la locomoción y los puntajes de CV en el componente físico (Tabla 4). De forma similar, se evidenció significancia estadística (p=0,003) entre presencia de complicación vesical y la CV en su componente mental (Tabla 5).
Complicación | Niveles | Total | Media de las diferencias de la calidad de vida | Desv. estándar | Valor de p* |
---|---|---|---|---|---|
Locomoción | Uso de Silla de ruedas | 31 | 8,08 | 6,41 | 0,007 |
Uso de silla de ruedas y ayudas biomecánicas para pararse | 20 | 12,92 | 7,34 | ||
Marcha con andador o bastones | 9 | 14,91 | 3,44 | ||
Marcha independiente | 5 | 15,17 | 4,86 | ||
Del tono muscular | Interfiere en las actividades | 21 | 10,06 | 7,26 | 0,433 |
No interfiere en las actividades | 44 | 11,54 | 6,93 | ||
Actividad de la vida diaria | Dependiente | 10 | 10,65 | 7,15 | 0,721 |
Semindependiente | 52 | 10,95 | 7,17 | ||
Independiente | 3 | 14,27 | 4,26 | ||
Vesical | Uso pañal | 9 | 9,77 | 6,25 | 0,878 |
Uso de sonda | 20 | 11,73 | 7,30 | ||
Cateterismo | 26 | 10,67 | 8,06 | ||
Control voluntario | 10 | 11,88 | 4,31 | ||
Intestinal | Uso de pañal | 3 | 10,40 | 1,84 | 0,757 |
Supositorio/humecedor/salvado de trigo | 14 | 9,49 | 7,21 | ||
Humecedor/salvado de trigo | 45 | 11,43 | 7,32 | ||
Salvado de trigo | 3 | 12,53 | 5,15 | ||
Sexual | Disfunción presente | 56 | 10,79 | 7,01 | 0,730 |
No presenta disfunción. | 9 | 11,64 | 6,94 | ||
Dolor | Dolor musculo esquelético | 2 | 6,34 | 4,58 | 0,450 |
Dolor neuropático | 31 | 10,47 | 8,1 | ||
Ausente | 32 | 11,93 | 5,91 | ||
Articular | Limitación presente | 26 | 11,53 | 5,04 | 0,840 |
Limitación ausente | 39 | 10,99 | 7,28 |
* Prueba ANOVA de una vía.
Complicación | Niveles | Total | Diferencia puntaje SF-36 | Desv. estándar | Valor p* |
---|---|---|---|---|---|
Locomoción | Uso de Silla de ruedas | 31 | 10,84 | 10,43 | 0,163 |
Uso de silla de ruedas y ayudas biomecánicas para pararse | 20 | 11,45 | 9,11 | ||
Marcha con andador o bastones | 9 | 17,6 | 10,55 | ||
Marcha independiente | 5 | 19,46 | 9,68 | ||
Del tono muscular | Interfiere en las actividades | 21 | 13,19 | 9,04 | 0,765 |
No interfiere en las actividades | 44 | 12,37 | 10,83 | ||
Actividad de la vida diaria | Dependiente | 10 | 12,90 | 12,06 | 0,383 |
Semindependiente | 52 | 12,12 | 10,00 | ||
Independiente | 3 | 20,59 | 6,02 | ||
Vesical | Uso pañal sin variación | 9 | 10,17 | 11,95 | 0,003 |
Uso de sonda | 20 | 16,54 | 9,19 | ||
Cateterismo | 26 | 7,94 | 7,71 | ||
Control voluntario | 10 | 19,23 | 10,99 | ||
Intestinal | Uso de pañal | 3 | 20,81 | 16,20 | 0,279 |
Supositorio/humecedor/salvado de trigo | 14 | 8,99 | 9,69 | ||
Humecedor/salvado de trigo | 45 | 13,10 | 10,09 | ||
Salvado de trigo | 3 | 14,44 | 5,30 | ||
Sexual | Disfunción presente | 56 | 12,90 | 10,59 | 0,270 |
No presenta disfunción. | 19 | 8,70 | 11,32 | ||
Dolor | Dolor musculo esquelético | 2 | 12,98 | 8,61 | 0,120 |
Dolor neuropático | 31 | 9,97 | 1,81 | ||
Ausente | 32 | 15,19 | 1,75 | ||
Articular | Limitación presente | 8 | 13,27 | 11,71 | 0,850 |
Limitación ausente | 57 | 12,54 | 10,11 |
* Prueba ANOVA de una vía.
En las características sociodemográficas, se encontraron diferencias significativas entre el puntaje de CV (componente mental) y la condición laboral (p= 0,046). Ninguna característica sociodemográfica de la CV del componente físico exhibió diferencias significativas después del programa de rehabilitación.
DISCUSIÓN
El programa de rehabilitación mejoró la CV en los componentes físico y mental de las personas con LM al término de la rehabilitación; de igual forma, en todas las escalas del SF-36 v.2.0, sobresaliendo las escalas de salud general del componente físico, y vitalidad del componente mental. Sin embargo, otros estudios encontraron puntajes mayores de CV en pacientes con LM, en personas parapléjicas, jóvenes, solteras, de educación superior y mayor tiempo de evolución que ya habían recibido rehabilitación, razones por la cual tuvieron un mejor desempeño en la participación social 15. Por otro lado, Henao-Lema 16 mostró que las personas con LM presentaban una mejor percepción de CV en la dimensión salud psicológica; mientras que, Kennedy 17 evidenció una mejor adaptación a la LM, presentando mejores ajustes psicológicos mientras recibían rehabilitación y orientación psicológica desde el inicio de su lesión.
Se reportó que la práctica de deporte adaptado puede influenciar positivamente en la funcionalidad y la calidad de vida 18. En contraste, en otro estudio de diseño longitudinal, la CV durante un programa de rehabilitación basado en actividades físicas no evidenció mejoría 19. En nuestro estudio, a diferencia de otras investigaciones, la mejora de la CV se sustentó, en la permanencia durante el proceso de rehabilitación y en los protocolos utilizados. Los pacientes estuvieron hospitalizados para recibir rehabilitación integral durante tres o cuatro meses en un rigor alto de entrenamiento cotidiano de reeducación física, respiratoria, deportiva, ocupacional, psicológica, vesical e intestinal, que consolidó en el paciente un aprendizaje motor a través de ensayos y errores corregidos con la práctica, alentaron desafíos, retos y motivaciones para superar obstáculos, y provocaron en las redes nerviosas aprendizaje de potencial a largo plazo 20.
De acuerdo al NLM, en la CV del componente mental, las personas con paraplejia tuvieron puntajes significativamente distintos a aquellos con cuadriplejia, al término de la rehabilitación. Al respecto, un estudio reportó que el nivel cuadripléjico de mayor tiempo de evolución tuvo mejor CV 21. Otro estudio manifestó que no hubo variación de la CV entre personas parapléjicas y cuadripléjicas luego de rehabilitación, a pesar que en pacientes cuadripléjicos el funcionamiento físico, es menor 22. En esta investigación, la mejora de la CV en el aspecto mental del parapléjico se debió a la mayor funcionalidad en tronco y en extremidades superiores; lo que representa una ventaja funcional sobre los pacientes cuadripléjicos. Además, los participantes fueron predominantemente una población masculina, joven y adulta, sometidos a mayores demandas físicas, observándose finalmente un mejor ajuste psicológico y mental.
De acuerdo al TLM, en ASIA C, la CV en el componente físico tuvo unadiferenciasignificativa sobre los otros TLM. Un estudio reportó que las personas con LM tienen diferencias escasas en la CV entre los tipos ASIA A, ASIA B y ASIA C, excepto el ASIA D-E, que son más funcionales y pueden presentar mejor CV 23. Un estudio en Perú, realizado también en el INR, encontró que el ASIA B y C mejoraron en lo funcional después de la rehabilitación 24; aunque otros reportes han mencionado que no existe diferencia en la CV según TLM 25. Según nuestros hallazgos, los beneficios del programa, traducidos en la mejora de la CV, se reflejaron en el componente físico en el ASIA C, cercano de lo funcional en lo motor y sensorial al ASIA D, porque se incluyeron diversas terapias funcionales de lunes a sábado, en turnos diferentes, con mayores oportunidades de entrenamiento especializado, mostrando una mejor disponibilidad plástica positiva del sistema nervioso.
Según la etiología, la CV en el componente mental encontró una diferencia significativa entre la lesión no traumática sobre la traumática. Un estudio descriptivo realizado en el INR, reportó que las lesiones medulares no traumáticas generalmente fueron originadas por infecciones y provocaron lesiones incompletas, ASIA C y D, siendo su evolución favorable en lo funcional, pero no evaluó calidad de vida 26. Otro estudio encontró que la etiología de origen traumático, no fue un factor decisivo de la CV después de la rehabilitación, sino que existieron otros factores que influyeron positivamente en la CV 27. Las lesiones medulares no traumáticas son generalmente incompletas, de origen infeccioso, vascular y degenerativo, por lo que durante el proceso de rehabilitación pudieron des-inflamarse algunas neuronas débiles de la medula espinal debido al tratamiento farmacológico y a los estímulos aplicados en las diferentes terapias, lo que provocó un pico favorable en la salud mental.
Según el tiempo de evolución, la CV en el componente físico y mental no evidenció mejora al término de la rehabilitación a diferencia de otros estudios donde a mayor tiempo de evolución mejor CV 16,17.
En relación a las complicaciones, las personas con LM que llegaron a realizar la marcha independiente como medio de locomoción, presentaron una variación significativa de CV en el componente físico. Un estudio indicó que el uso del andador, de los bastones y la práctica de la marcha pueden potenciar la locomoción y mejorar la CV en LM incompletas 28. Estos resultados coinciden con lo encontrado en nuestro estudio, en el cual, los pacientes parapléjicos y cuadripléjicos tipo ASIA C y D lograron realizar la marcha independiente, debido al entrenamiento eficiente de la musculatura del tronco y de miembros inferiores a nivel proximal y distal que estimuló patrones generadores de la marcha a nivel medular, y a la motivación personal de querer caminar. En las lesiones medulares ASIA A y B, los de nivel parapléjico utilizaron dispositivos biomecánicos para mantenerse en bípedo, sólo con fines de autoestima.
En las complicaciones referidas a la micción, hubo diferencias significativas en la CV, componente mental, de las personas con LM ASIA C y ASIA D con control voluntario de esfínteres respecto de otros tipos de reeducación vesical. Un estudio presentado en Turquía coincidió con estos resultados 29; lo que sustenta el hecho de que la evolución favorable sobre la función vesical fue favorecida en las LM incompletas, debido usualmente a la terapia farmacológica, al entrenamiento vesical, y a la funcionalidad física y sensorial de la musculatura del suelo pélvico correspondiente a los segmentos medulares lumbosacros.
Según la condición laboral, la condición dependiente en las personas con LM, presentó mejor CV en el componente mental que otras, al terminar el programa de rehabilitación. Al respecto no se encontraron estudios sobre personas cuya condición laboral sea significativa en la CV; pero, se reportó que el nivel de educación en países desarrollados es un factor determinante para mejorar la CV 30. El resultado de nuestro estudio, supone que la persona con LM que conservó la condición laboral con el empleador después de la lesión, al rehabilitarse estableció una situación expectante en el paciente de no sufrir abandono laboral, lo que benefició al trabajador con LM en lo económico y lo mental.
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el hecho de no contar con una muestra aleatoria, por lo que los resultados no podrían generalizarse. Por otro lado, el instrumento aplicado no fue un instrumento específico para medir la CV en la LM; sin embargo, el SF-36 v.2.0 fue modificado para que pueda responder todos los pacientes en la escala funcionamiento físico.
En conclusión, al término del programa de rehabilitación, mejoró la CV de las personas con LM en sus dos componentes, físico y mental, lo que alcanzó a todas las escalas de cada componente.
Las personas con paraplejía mejoraron la CV en el componente mental y la LM de etiología no traumática mejoró también la CV en el componente mental. Las personas con LM ASIA C, mejoraron la CV en el componente físico; mientras que las personas que realizaron marcha independiente mejoraron la CV en el componente físico. Las personas que llegaron a controlar la micción voluntaria tuvieron mejor CV en el componente mental, y la condición laboral de tipo dependiente tuvo una mejor CV en el componente mental.
Se recomienda en todo programa de rehabilitación de la LM evaluar la CV para determinar el componente físico y mental y reforzar la intervención con estrategias integradoras. En las personas cuadripléjicas de tipo ASIA A, se deberá fortalecer la parte psicológica y mental, para así alentarlo a superarse. Es importante practicar la terapia deportiva adaptada en las personas con mayor funcionalidad, con fines sociales y de participación, luego del alta.