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INTRODUCCIÓN
El servicio de urgencias o emergencias de un hospital se encuentra diseñado y equipado para brindar atención inmediata a pacientes con problemas de salud que pongan en riesgo su vida o produzcan secuelas invalidantes; siendo el fin principal salvar la vida 1. En las últimas décadas, la sobredemanda de atención debido a incremento poblacional (por avance tecnológico y transición epidemiológica), ha producido saturación de estos servicios, principalmente en los grandes hospitales de referencia, predominando pacientes de edad avanzada con enfermedades crónicas y complejas 2,3.
Se define como enfermedad crónica en fase terminal a la presencia de daños orgánicos irreversibles, múltiple sintomatología, pronóstico de vida limitado y gran impacto emocional para el paciente, la familia y el personal de salud; recomendándose los cuidados paliativos como medida más efectiva, así como evitar ciertos procedimientos invasivos al paciente que prolongan su sufrimiento. El término "enfermedad terminal" es cuestionado actualmente (por posible estigmatización del paciente) y en su lugar se prefiere hablar de necesidad de cuidados paliativos, para lo cual se han desarrollado diversas herramientas 4,5,6.
En Canadá el 57,6% de pacientes con cáncer visitaron el servicio de emergencia en su último mes de vida 7; en Australia el 52% de los mayores de 18 años fallecidos por cualquier causa también acudieron a emergencia en el mismo periodo 8) y en Estados Unidos de Norteamérica hasta 16% de los mayores de 65 años que fueron admitidos a un servicio de urgencias por cualquier patología tenía decisión expresa de limitar soporte (orden de no reanimación) 9. Sin embargo, la frecuencia de este evento es subestimada 10,11. También se ha reportado que el empleo de cuidados paliativos en este tipo de pacientes (institucionalizados o con seguimiento domiciliario), disminuye los ingresos hospitalarios, ingresos en unidades de cuidados intensivos y uso frecuente del servicio de urgencias; sin diferencia significativa con el tiempo de supervivencia 12,13,14. Pero también se reporta que estos pacientes fallecen en urgencias sin recibir cuidados paliativos 15,16. No se encontraron investigaciones publicadas sobre el tema en otros países de Latinoamérica.
En hospitales urbanos de Perú existe hacinamiento de los servicios de emergencia 2,17, reportándose en uno de ellos que el 10% de las admisiones a emergencia presentaba una enfermedad en fase terminal, asociándose a estancia hospitalaria prolongada, readmisión frecuente y elevada tasa de mortalidad 3,18. Por tal motivo, el presente estudio tuvo como objetivo identificar la frecuencia y características de pacientes con enfermedad crónica terminal admitidos al departamento de emergencia de un hospital nacional e identificar motivo de ingreso, tratamiento recibido y destino, comparando patología oncológica y no oncológica.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio observacional, en pacientes mayores de 18 años de edad admitidos al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, del Seguro Social de Salud EsSalud, Lima, Perú, el cual cuenta con unidad de trauma shock, tópicos de atención (medicina, cirugía y traumatología), y 200 camillas de observación.
Población y muestra
Se revisaron todas las admisiones al servicio de emergencia entre 1º de febrero y 30 de abril de 2017, considerando enfermedad crónica en fase terminal a los que cumplian indicadores clínicos asociados al final de la vida del Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT-ESTM) 2015, adaptada y validada en español 19. Se excluyeron los casos con datos incompletos, readmisiones, fallecidos o transferidos durante las primeras 24 horas de admisión.
El SPICT-ESTM fue desarrollado inicialmente, en inglés, por la Universidad de Edimburgo (2010) como una herramienta concisa y sencilla para identificar a los pacientes con enfermedades crónicas que necesitaban cuidados paliativos, incluye 27 ítems de respuesta dicotómica (si/no) agrupados en dos categorías: indicadores generales de deterioro de la salud e indicadores clínicos de enfermedad avanzada. Ha sido validada en idioma español demostrando adecuada consistencia interna y confiabilidad (índice Kappa entre 0,983 y 0,797 para sus diferentes ítems) 19. Se puede acceder a este instrumento en la siguiente dirección electrónica: http://www.spict.org.uk/the-spict/spict-es/spictes-download/.
Variables de estudio
Se registró la etiología de la enfermedad crónica, motivo de consulta, tratamiento recibido en el departamento de emergencia y procedimientos invasivos probablemente innecesarios según consenso del Colegio Australiano de Medicina de Emergencia 6.
Se revisaron reportes médicos diarios, historia clínica y se realizaron entrevistas y evaluaciones al paciente o cuidador principal, por médicos especialistas del servicio de urgencias, capacitados en criterios de terminalidad en enfermedad crónica. Posteriormente se determinó el destino final en el sistema estadístico del hospital.
Análisis estadístico
Los datos fueron registrados en una ficha prediseñada, codificados, digitados en Microsoft Excel 2010 (r) y procesados con IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24.0 (IBM Corp. Released 2016 (r)). Para comparar los grupos oncológicos y no oncológicos, se aplicó análisis bivariado (en casos con aceptable potencia estadística) cualitativo con prueba de Chi cuadrado y U de Mann-Whitney para muestras independientes de distribución no normal, considerando significativo p<0,05.
Aspectos éticos
Los pacientes fueron evaluados siguiendo los principios de buenas prácticas clínicas y la declaración de Helsinki. Esta investigación se obtuvo de la fase inicial de un protocolo de investigación sobre impacto de cuidados paliativos en emergencia, aprobado por el Comité Hospitalario de Ética en Investigación del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
RESULTADOS
De 4925 admisiones durante el periodo evaluado, 271 (5,5%) cumplieron criterios planteados. Se excluyeron 38 admisiones (25 por datos incompletos, 10 por readmisión durante el periodo de estudio y tres por fallecimiento). Se analizaron 233 pacientes con una edad media de 77 años (entre 28 y 99) y de las que un 59% perteneció al sexo femenino. El 58% tenían patología no oncológica y 42% presentaron algún tipo de cáncer. Los sitios primarios más frecuentes en pacientes oncológicos fueron: mama, pulmón, colon, hígado y páncreas, mientras que las etiologías no oncológicas: secuela de enfermedad cerebrovascular, demencia, fibrosis pulmonar, cirrosis hepática por alcohol y cardiopatía isquémica (Figura 1).
Figura 1. Etiología de enfermedad crónica en fase terminal de pacientes admitidos al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Febrero - Abril, 2017.
La mayoría procedía de su domicilio (85%). Fueron admitidos en shock trauma (44%) y el tópico de medicina (50%). Se observaron diferencias significativas entre la edad, el tiempo de enfermedad y el tiempo de enfermedad terminal, entre pacientes con patología oncológica y no oncológica (Tabla 1). Los motivos de ingreso fueron procesos infecciosos en un 48%: 57 casos con patología respiratoria, 29 con infección urinaria, nueve con procesos digestivos y siete con infecciones dérmicas; seguidos por dolor no controlado en un 9% (14 casos de dolor abdominal, tres de dolor lumbar, dos de dolor torácico y un caso de cefalea) y sangrado 7% (11 casos de sangrado digestivo alto, dos, de sangrado digestivo bajo, un caso de hematuria, uno de epistaxis, uno de hemoptisis y uno de sangrado tumoral).
Tabla 1. Características de los pacientes con enfermedad crónica en fase terminal admitidos al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Febrero - Abril, 2017.
& RI: rango intercuartílico, # COPHOES: servicio de control post hospitalario especializado, $ PADOMI: Programa de atención domiciliaria, * Prueba U de Mann-Whitney, ** NA: no aplica
El destino de los pacientes con enfermedad en fase terminal al egreso de emergencia fue: alta 31%, fallecido 27% y otra sala del hospital 42% (Figura 2), similar en ambos grupos. La mediana de estancia en salas de emergencia fue seis días (de 1 a 62 días), similar en oncológicos y no oncológicos (p=0,91). Los pacientes que fueron derivados a otras salas hospitalarias después de emergencia, tuvieron 17 días como mediana de estancia (rango intercuartílico 15,5), falleciendo en dichas salas el 45% de ellos.
Figura 2 Destino de pacientes con enfermedad en fase terminal admitidos al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Febrero - Abril, 2017.
El procedimiento invasivo más frecuentemente realizado a pacientes con enfermedad crónica en fase terminal, admitidos en el servicio de urgencias del hospital evaluado, fue la colocación de sonda nasogástrica (Tabla 2). Por otro lado, con respecto al tratamiento brindado, 8,6% de estos pacientes recibió soporte vital avanzado (ventilación mecánica 5,6%, inotrópicos 4,7% y hemodiálisis 0,8%). Asimismo, el 48% de los pacientes recibió tratamiento con antimicrobianos, mientras que el 12%, recibió opioides (Tabla 3).
Tabla 2. Procedimientos invasivos realizados en pacientes con enfermedad crónica en fase terminal admitidos al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Febrero - Abril, 2017.
| Procedimiento | Oncológicos (n=99) | No Oncológicos (n=134) | Total (n=233) |
|---|---|---|---|
| Sonda nasogástrica | 13 (13,1%) | 66 (49,3%) | 79 (33,9%) |
| Intubación orotraqueal | 4 (4,0%) | 15 (11,2%) | 19 (8,2%) |
| Inotrópicos por CVC & | 11 (11,1%) | 7 (5,2%) | 18 (7,7%) |
| Ventilación mecánica invasiva | 3 (3,0%) | 12 (9,0%) | 15 (6,4%) |
| Hemodiálisis | 1 (1,0%) | 4 (3,0%) | 5 (2,1%) |
| Transfusiones | 15 (15,2%) | 9 (6,7%) | 24 (10,3%) |
& CVC: catéter venoso central
DISCUSIÓN
Según nuestros hallazgos, el 5,5% de las admisiones al servicio de emergencia de un hospital terciario de la seguridad social corresponden a pacientes con enfermedad en fase terminal, siendo más frecuentes la patología no oncológica. Esta cifra es menor a lo reportado previamente en nuestro país, probablemente por el instrumento utilizado o el número de pacientes evaluados; pero es similar a lo reportado en algunos países de Europa, destacando que no existen reportes suficientes a nivel mundial 4,11,18,20.
Las enfermedades no oncológicas, como insuficiencias orgánicas o secuelas neurodegenerativas, fueron más frecuentes; sin embargo, a nivel mundial son menos estudiadas que las patologías oncológicas, a pesar de presentar mayor sobrevida y uso de servicios de salud. En este estudio llama la atención la baja frecuencia de cardiopatías. Probablemente este grupo de pacientes fue catalogado como secuelas de enfermedad cerebro-vascular, que son complicaciones de enfermedad cardíaca avanzada (21,22.
Más del 40% de estos pacientes ingresó al departamento de emergencias por la unidad de shock trauma, área de la emergencia destinada a la reanimación del paciente crítico. Los motivos de ingreso encontrados fueron similares a otro estudio destacando las infecciones 23. Se encontró mayor edad, tiempo de enfermedad, complicación infecciosa, procedencia de casa de reposo (hospicio) y uso previo de servicios paliativos en los pacientes con patología avanzada no oncológica. Mientras que en los pacientes oncológicos se reportó mayor frecuencia de dolor y sangrado 10,15,24,25.
La estancia media en urgencias fue similar en ambos grupos, pero mayor a lo recomendado para este servicio, debido probablemente a deficiencias del sistema de salud (2. También se destaca que alrededor del 40% de estos pacientes con enfermedad en fase terminal, fueron derivados a otros servicios de hospitalización, donde también permanecieron un tiempo prolongado y casi la mitad finalmente falleció; esto expresa la necesidad de los correspondientes cuidados paliativos 25.
Se encontró un porcentaje importante de procedimientos invasivos considerados innecesarios, probablemente debido a desconocimiento o escasa capacitación del personal de salud en cuidados paliativos, exigencia de la familia o vacíos legales en la región 5,6,15,26. Se administró tratamiento antibiótico en casi la mitad de los casos, de mayor complejidad en los pacientes oncológicos. La terapia analgésica fue poco utilizada y la proporción de opioides y morfina también fue baja, incluso en pacientes oncológicos. Esto puede asociarse a la baja frecuencia de dolor como motivo de consulta, pero también al cuidado por parte de los médicos para usar estos fármacos 27. Así, se realizaron procedimientos probablemente innecesarios en la quinta parte de estos, con estancia prolongada y alta tasa de fallecimiento hospitalario.
La alta demanda de atención en los servicios de emergencia de hospitales de tercer nivel de atención de salud, refleja problemas en el sistema nacional de salud, con deficiencia en el enfoque de atención en cuidados paliativos, siendo parte de la solución mejorar la selección de pacientes y referirlos a servicios adecuados, evitando procedimientos innecesarios y mejorando su calidad de vida más que prolongar su sufrimiento 28,29. Esto plantea la necesidad de integrar los cuidados paliativos al servicio de emergencia, como se viene haciendo en otros países 4,16,21,30.
La atención de pacientes con enfermedades crónicas avanzadas en los servicios de emergencia es un tema complejo desde el punto de vista ético y en el país no existen bases legales claras. Sin embargo, la adecuada aplicación de cuidados paliativos mejoraría la calidad de vida del paciente y a la vez permitiría que ambientes de áreas críticas se encuentren disponibles para atenciones de pacientes con otras patologías y necesidades.
Entre las limitaciones del presente estudio, se realizó en un solo hospital con hacinamiento de pacientes, perteneciente a la seguridad social (que incluye aproximadamente al 40% de la población nacional), durante un corto periodo de tiempo, y con una muestra no probabilística. No existe legislación clara en nuestro medio respecto a decisiones al final de la vida y cuidados paliativos, existiendo dudas en la toma de decisiones. Asimismo, la subjetividad de la información brindada.
Concluimos que una de cada 20 admisiones al servicio de emergencia del hospital evaluado presentó enfermedad crónica en fase terminal, con mayor frecuencia no oncológica, siendo los motivos de ingreso infecciones, dolor no controlado y hemorragias.
