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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud pública a nivel mundial por ser uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV) 1. Así, en el año 2017 las ECV generaron más de un millón y medio de muertes y 330 millones de DALYs (disability adjusted life years, por sus siglas en inglés) 2 y la HTA como factor de riesgo se ubicó en el primer lugar dentro de las principales causas de muerte 3. Ello, obliga a las autoridades sanitarias a priorizar presupuestos nacionales en medidas recuperativas y preventivo-promocionales en las poblaciones más afectadas.
A nivel mundial, la HTA per se produjo más de 10 millones de muertes y 218 millones de DALYs en 2017 3, y la prevalencia de esta enfermedad se ha incrementado. Majid Ezzati et al. estimaron un aumento de 594 millones de personas en 1975 a 1,13 mil millones con HTA en 2015 4, lo que genera una gran preocupación en los países y sus sistemas sanitarios. Para un control adecuado a partir de la prevención, se debe conocer la definición operativa de la HTA, entendida como una presión arterial sistólica mayor y/o igual a 140 mmHg y/o presión arterial diastólica mayor y/o igual a 90 mmHg 5. Por lo tanto, los médicos y profesionales de salud en general deben estar en constante seguimiento de pacientes que cumplan con esta definición y hacer un diagnóstico precoz y tratamiento efectivo para evitar complicaciones tempranas y tardías.
La HTA presenta diferencias en relación al sexo; así, se evidenció que en hombres generó 3963 muertes por cada 100 000 y 82 915 DALYs, en comparación con las mujeres con 3872 muertes y 60 122 DALYs en 2015 6. En América Latina, Rubinsteinn et al. evidenciaron que la prevalencia de HTA fue mayor en hombres que en mujeres, con 46,6% y 38,7%, respectivamente 7. En Perú, se encontró el mismo patrón donde los hombres tuvieron una mayor prevalencia de HTA (16,6%) comparado con las mujeres (10,7%) en 2017 8. Por ello, conocer los factores que influyen en la prevalencia de HTA según el sexo, ayudaría a generar políticas orientadas a la disminución de la carga de enfermedad por esta patología.
Asimismo, existen factores psico-socio-culturales que según estudios previos tienen asociación con la HTA y se establecen de acuerdo a la modificación de los mismos. Así, factores modificables como el consumo de tabaco y alcohol estuvieron asociados con una mayor prevalencia de HTA en varones 9. De igual modo, se observó que un bajo nivel de educación, índice de masa corporal (IMC) aumentado y residentes en zonas urbanas estaban asociados con HTA 10. Por otro lado, un mayor nivel de riqueza y el menor consumo de frutas y verduras, fueron asociados de forma positiva a HTA independientemente del sexo por otros estudios 10,11. En cuanto a factores no modificables, la probabilidad de desarrollar HTA aumenta con la edad en ambos sexos, afectando más a los hombres 10. Estos estudios demostraron la diversidad de factores modificables y no modificables relacionados al desarrollo de HTA y la necesidad de construir estrategias sanitarias aplicables en la atención primaria de la salud para el cambio de estilos de vida como lo plantea la Organización Panamericana de la Salud en su informe Hearts 12.
En Perú, la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2017 brinda datos descriptivos sobre los factores anteriormente mencionados sin diferenciarlos entre el sexo femenino y masculino 13. A pesar de ello, no existe evidencia sobre la diferencia de magnitud en la asociación de factores de riesgo para la HTA según sexo. Por ello, el objetivo de este estudio fue determinar las diferencias según sexo de los factores asociados a hipertensión arterial en la población peruana mayor de 18 años.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Se realizó un estudio analítico de corte transversal a partir de los datos de 30 682 personas, de las cuales 13 466 eran hombres y 17 216 mujeres mayores de 18 años, de la ENDES 2017 11, siguiendo las recomendaciones contenidas en la guía SAGER 12. ENDES es una encuesta de base poblacional con representación nacional, departamental y por área urbano y rural. El tipo de muestreo es bietápico, probabilístico e independiente. Asimismo, la ENDES recopila información sobre las enfermedades crónicas no transmisibles y el acceso a servicios diagnósticos y de tratamiento en el Perú. Los detalles del muestreo, procesamiento y recolección de datos se encuentran en el informe técnico de la ENDES.
Variables de estudio
La variable dependiente fue la presencia de HTA definida como una presión sistólica ≥140 mmHg y/o diastólica ≥90 mmHg 13 y fue dicotomizada en 1 si tenía HTA, y 0 cuando no la tenía. Para considerar el valor de la presión arterial, se utilizó el promedio de dos tomas realizadas por el personal entrevistador previamente capacitado mediante el manual de la entrevistadora dado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), donde se detalla cómo se debe realizar una toma de presión arterial adecuada 14.
Por otro lado, las variables independientes de interés fueron edad, sexo, estado civil, área de residencia, nivel educativo, dominio de residencia, diabetes, quintil de bienestar, índice de masa corporal, consumo de alcohol, tabaco, frutas y verduras. La creación y selección de las variables se realizó teniendo en cuenta estudios previamente publicados y de interés epidemiológico 15,16,17.
Análisis estadístico
Todos los análisis se realizaron mediante el programa estadístico Stata(r) 14.2 (Stata Corp, College Station, TX, USA). Para el análisis descriptivo, se usaron medias con su desviación estándar para las variables cuantitativas, y frecuencias absolutas y proporciones ponderadas para las variables categóricas. La asociación entre las variables de estudio se determinó mediante la prueba de chi-cuadrado. Se estimaron medidas de asociación mediante modelos lineales generalizados (MLG) de la familia Poisson con función de enlace (log) para reportar razones de prevalencia crudos (RP) y ajustados (RPa) y sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%) entre la variable dependiente (presencia de HTA) e independientes. Para la inclusión de las variables independientes en el modelo ajustado debían tener un valor de p<0,20 en el análisis crudo. Finalmente, se consideró un valor de p<0,05 como estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Se incluyó un total de 30 682 registros de personas en el análisis, con edad media de 40 años, predominó el sexo femenino (51,1%), la mayoría eran casados o convivientes (68,3%), del área urbana (79,7%), cerca de la mitad tenían educación secundaria completa (41,1%) y pertenecían al quintil 3 (21,1%). Asimismo, el 40,8% tenía sobrepeso, 37% procedía de Lima, 14,5% presentó hipertensión arterial, 36,1% consumía alcohol, 11,6% tabaco y sólo 3,5% reportó tener antecedente de diabetes como comorbilidad (Tabla 1).
La edad media del sexo femenino fue de 40,2, mientras que del sexo masculino fue de 41,7. El 72,1% de hombres y 64,7% de mujeres eran casados o convivientes, 80% y 79,4% de mujeres y hombres residían en el área urbana, respectivamente. En el nivel educativo, la educación secundaria predominó en ambos sexos. En cuanto al IMC, los hombres y mujeres tuvieron sobrepeso en mayor proporción. Las mujeres padecen diabetes en mayor porcentaje (3,9%); pero en lo que respecta a HTA esto cambia pues el 17,8% de los hombres la padecieron. Los hombres consumían más tabaco (19,3%) y alcohol (46,9%) a diferencia de las mujeres (4,1% y 25,7%, respectivamente). Por último, ambos sexos presentaron proporciones similares en relación al quintil de bienestar (Tabla 1).
Tabla 1. Características sociodemográficas y prevalencia de HTA en adultos peruanos, ENDES 2017.
| Características | Población adulta | Mujeres | Hombres | Valor de p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | Proporción ponderada | n | Proporción ponderada | n | Proporción ponderada | ||
| Total | |||||||
| 30 682 | 100 | 17 216 | 100 | 13 466 | 100 | ||
| Sexo | |||||||
| Mujer | 17 216 | 51,1 | -- | -- | -- | -- | |
| Hombre | 13 466 | 48,9 | -- | -- | -- | -- | |
| Edad | |||||||
| Media (±DE) | 40,9 (±16,6) | -- | 40,2 (±16,6) | -- | 41,7 (±16,5) | -- | 0,041 |
| Estado civil | |||||||
| Casado/conviviente | 22 021 | 68,3 | 11 892 | 64,7 | 10 129 | 72,1 | <0,001 |
| Otro | 8661 | 31,7 | 5324 | 35,3 | 3337 | 27,9 | |
| Área de residencia | |||||||
| Urbano | 20 266 | 79,7 | 11 578 | 80 | 8688 | 79,4 | 0,263 |
| Rural | 10 416 | 20,3 | 5638 | 20 | 4778 | 20,6 | |
| Nivel de educación | |||||||
| Sin educación | 1631 | 4 | 1376 | 6,5 | 255 | 1,4 | <0,001 |
| Primaria | 7991 | 21,6 | 4691 | 24,5 | 3300 | 18,6 | |
| Secundaria | 12 309 | 41,1 | 6417 | 37,9 | 5892 | 44,5 | |
| Superior | 8751 | 33,2 | 4732 | 31,1 | 4019 | 35,5 | |
| Índice de masa corporal* | |||||||
| Bajo peso | 311 | 1 | 205 | 1,3 | 106 | 0,8 | <0,001 |
| Normal | 11 458 | 34,5 | 5851 | 31,8 | 5607 | 37,2 | |
| Sobrepeso | 12 225 | 40,8 | 6754 | 39,2 | 5471 | 42,4 | |
| Obesidad | 6688 | 23,8 | 4406 | 27,7 | 2282 | 19,6 | |
| Dominio de procedencia | |||||||
| Lima Metropolitana | 3326 | 37 | 1804 | 36,9 | 1522 | 37,2 | 0,158 |
| Resto de Costa | 9142 | 25,2 | 5085 | 25,1 | 4057 | 25,3 | |
| Sierra | 10 874 | 25,6 | 6204 | 26,3 | 4670 | 24,9 | |
| Selva | 7340 | 12,2 | 4123 | 11,8 | 3217 | 12,6 | |
| Diabetes | |||||||
| No | 29 822 | 96,5 | 16 724 | 96,1 | 13 098 | 96,8 | 0,064 |
| Sí | 860 | 3,5 | 492 | 3,9 | 368 | 3,2 | |
| Consumo de alcohol | |||||||
| No | 20 689 | 63,9 | 13 141 | 74,3 | 7548 | 53,1 | <0,001 |
| Sí | 9993 | 36,1 | 4075 | 25,7 | 5918 | 46,9 | |
| Consumo de tabaco | |||||||
| No | 27 449 | 88,4 | 16 657 | 95,9 | 10 792 | 80,7 | <0,001 |
| Sí | 3233 | 11,6 | 559 | 4,1 | 2674 | 19,3 | |
| Quintiles de bienestar | |||||||
| Q1 (más bajo) | 9155 | 18 | 5041 | 17,8 | 4114 | 18,2 | 0,877 |
| Q2 | 7906 | 20,5 | 4511 | 20,4 | 3395 | 20,6 | |
| Q3 | 5899 | 21,1 | 3355 | 21,1 | 2544 | 21,1 | |
| Q4 | 4542 | 20,5 | 2589 | 20,9 | 1953 | 20,2 | |
| Q5 (más alto) | 3180 | 19,9 | 1720 | 19,8 | 1460 | 19,9 | |
| Hipertensión arterial | |||||||
| No | 27 093 | 85,5 | 15 688 | 88,6 | 11 405 | 82,2 | <0,001 |
| Sí | 3589 | 14,5 | 1528 | 11,4 | 2061 | 17,8 | |
DE= desviación estándar
*Se consideró como puntos de corte al bajo peso (IMC≤ 18.5 kg/m2), normal, sobrepeso (25 kg/m2 ≤ IMC < 30 kg/m2), obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2)
Fuente: ENDES 2017
En la Tabla 2 se reporta el análisis crudo para los factores asociados a la HTA en mujeres. Así, se encontró asociación significativa con edad, nivel de educación, dominio de residencia, diabetes y consumo de alcohol, mientras que, área de residencia, quintil de bienestar, consumo de tabaco e IMC no tuvieron asociación significativa. En el modelo ajustado, se encontró que la edad (RPa=1,05; IC 95%: 1,05-1,06), nivel de educación primaria (RPa=1,22; IC 95%: 1,02-1,45), sobrepeso (RPa=1,86; IC 95%: 1,15-3,01), obesidad (RPa=2,36; IC 95%: 1,46-3,81) y diabetes (RPa=1,34; IC 95%: 1,05-1,70) tuvieron mayor probabilidad de padecer HTA comparado a no tener educación, bajo peso y no presentar diabetes. Por otro lado, se encontró que ser del resto de la costa (RPa=0,74; IC 95%: 0,61-0,89), sierra (RPa=0,58; IC 95%: 0,46-0,42), selva (RPa=0,79; IC 95%: 0,63-0,99), pertenecer al quintil 2 (RPa=0,83 IC 95%: 0,69-0,99) y quintil 3 (RPa=0,67; IC 95%: 0,54-0,85) tuvieron mayor probabilidad de padecer HTA en comparación con ser de Lima Metropolitana y del quintil más pobre, respectivamente.
Tabla 2. Factores asociados a hipertensión arterial en adultos peruanos según sexo (mujeres), ENDES 2017.
RP= Razón de prevalencia cruda; RPa= Razón de prevalencia ajustada; IC= intervalo de confianza; Ref: categoría de referencia.
*Se consideró como puntos de corte al bajo peso (IMC≤ 18.5 kg/m2), normal, sobrepeso (25 kg/m2 ≤ IMC < 30 kg/m2), obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2)
**Ajustado por todas las variables independientes que obtuvieron un valor p < 0,20 en el análisis crudo.
Fuente: ENDES 2017
En el análisis crudo en varones (Tabla 3), se encontró asociación en todas las variables, excepto peso normal (p=0,822), sobrepeso (p=0,087), consumo de alcohol (p=0,369), quintil 2 (p=0,526) y quintil 3 (p=0,458). En el modelo ajustado, se encontró que la edad (RPa=1,03; IC 95%: 1,03-1,03), estado civil (otro) (RPa=1,41; IC 95%: 1,24-1,61), sobrepeso (RPa=1,75; IC 95%: 1,01-3,02) y obesidad (RPa=2,84; IC 95%: 1,64-4,91) presentaron mayor probabilidad de padecer HTA comparado al estado civil (casado/conviviente) y bajo peso. Por otro lado, se encontró que pertenecer al resto de la costa (RPa=0,80; IC 95%: 0,69-0,92), sierra (RPa=0,73; IC 95%: 0,61-0,84), selva (RPa=0,77; IC 95%: 0,64-0,93) y quintil 3 (RPa=0,76 IC 95%: 0,61-0,95) presentaron menor probabilidad de padecer HTA.
Tabla 3. Factores asociados a hipertensión arterial en adultos peruanos según sexo (hombres), ENDES 2017.
RP= Razón de prevalencia cruda; RPa= Razón de prevalencia ajustada; IC= intervalo de confianza; Ref: categoría de referencia.
*Se consideró como puntos de corte al bajo peso (IMC≤ 18.5 kg/m2), normal, sobrepeso (25 kg/m2 ≤ IMC < 30 kg/m2), obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) **Ajustado por todas las variables independientes que obtuvieron un valor p < 0,20 en el análisis crudo.
Fuente: ENDES 2017
DISCUSIÓN
Nuestro estudio encontró mayor prevalencia de HTA en hombres con una diferencia de 6,4 puntos porcentuales, lo que concuerda con reportes similares a nivel mundial (18. Asimismo, los factores asociados a HTA en ambos sexos fueron edad, nivel de educación primaria, sobrepeso, obesidad y dominio de residencia. Otros factores asociados a HTA fueron diabetes (solo en mujeres) quintiles de bienestar (Q2 y Q3 en mujeres, Q3 y Q4 en varones).
Existen factores modificables y no modificables asociados a la HTA. En el estudio se evidenció que el sexo y la edad fueron los únicos factores no modificables abordados. Así, se evidenció que el sexo masculino tuvo mayor prevalencia que las mujeres, lo que puede explicarse en base a teorías genéticas e inmunológicas, donde se plantea que el estradiol endógeno en mujeres premenopáusicas posee un papel protector (19. Asimismo, estudios en animales plantean que existen diferencias en cuanto al sexo en células T y en la activación del sistema renina - angiotensina el cual puede contribuir a una mayor presión arterial en hombres (20. En dicho estudio se propone que el perfil inmune anti inflamatorio en mujeres puede actuar como mecanismo compensatorio para limitar el aumento de presión en comparación de hombres quienes muestran mayor actividad proinflamatoria 20.
Otro factor no modificable en el estudio fue la edad, donde la relación entre HTA y edad muestra una asociación positiva en ambos sexos, lo que concuerda con estudios previos, que plantean que el aumento de la presión arterial se hace evidenciable en la adolescencia persistiendo en la adultez, e incrementándose en la etapa adulta mayor (21.
Por otro lado, dentro de los factores modificables y donde se aplican la mayoría de estrategias sanitarias, se encuentra el consumo de tabaco, que según nuestros resultados no fue significativo en ninguno de los géneros, tal vez por la baja prevalencia de tabaquismo en la población peruana 22; sin embargo, estudios anteriores lo han documentado como un factor importante para desarrollar HTA tanto en varones como mujeres (23.
De igual modo, se encontró asociación positiva entre IMC e HTA, siendo el sobrepeso y la obesidad, los factores de mayor prevalencia. Francesco Landi, et al. evidenciaron resultados similares a nuestro estudio con una mayor asociación entre las personas con sobrepeso y obesidad que la población general 24. Por otro lado, el IMC constituye un estimador de riesgo de enfermedad cardiovascular, particularmente por su asociación con la HTA. Por tal motivo, es importante hacer énfasis en la implementación de medidas de promoción y prevención en salud en cuanto a cambios en estilos de vida como mejorar la alimentación, evitar el sedentarismo, evitar consumo de alcohol y/o tabaco los cuales son factores predisponentes a desarrollar enfermedades cardiovasculares.
En relación al dominio de residencia, un factor protector fue ser residente en el resto de la costa, sierra y selva en comparación con Lima Metropolitana. Esto es similar a estudios previos realizados en Venezuela y en América Latina donde se halló un mayor número de personas con HTA en zonas urbanas en comparación a zonas rurales. Asimismo, un estudio en población China evidenció que las áreas urbanizadas tuvieron mayor número de personas con HTA en comparación a las provincias. Esto puede explicarse por la problemática del sobrepeso y el sedentarismo, que se encuentran concentradas en zonas urbanas como Lima Metropolitana (21, 25.
Dentro de las limitaciones del estudio, se debe mencionar la probabilidad de no precisión de datos dado que es un estudio con análisis secundario. A esto se agrega que la ENDES no incluye información sobre algunos componentes que son considerados como factores asociados a HTA como el consumo de sal, la historia familiar de HTA, consumo calórico y niveles de actividad física (26. Por otra parte, se debe mencionar que al ser un estudio realizado a través de encuesta, cabe la posibilidad del sesgo de memoria de los entrevistados en variables como consumo de alcohol y tabaco además de los autorreportes en cuanto a la presencia de comorbilidades como diabetes. Sin embargo, la ENDES es una encuesta con representatividad nacional y con información actualizada sobre enfermedades crónicas y sus factores de riesgo, que ayuda a tener un mejor panorama de la HTA en el Perú.
En conclusión, se ha reportado que la HTA fue mayor en el sexo masculino en comparación al sexo femenino. Entre los factores asociados que aumentaron la probabilidad de HTA fueron la edad, sobrepeso y obesidad para hombres y mujeres, mientras que ser del resto de la costa, sierra y selva disminuyeron la probabilidad. La adopción de los planes de acción para la prevención y promoción de las enfermedades no transmisibles en nuestro país deben ser enfatizados sobre todo en los factores de riesgo descritos en el presente estudio.
