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INTRODUCCIÓN
El hígado es un órgano con funciones de síntesis, regulación, detoxificación, y tiene un rol en la regulación de la homeostasis calórica 1; realiza más de quinientas funciones metabólicas, muchas relacionadas a la nutrición 2. Su integridad funcional es importante para el abastecimiento y tráfico inter-órganos de los nutrientes esenciales. En el metabolismo, es el órgano clave y esencial en el mantenimiento del status nutricional en individuos sanos. En la cirrosis, se altera este balance incluyendo un incremento del catabolismo de las proteínas, un decrecimiento en la síntesis de glucógeno del musculo esquelético y un aumento de la lipolisis 3.
El sistema digestivo en general y el hígado en particular participan en casi todos los pasos de la digestión, absorción, asimilación y utilización de diferentes micronutrientes, por lo que es frecuente encontrar desnutrición en cirrosis 4.
La relación entre nutrición y el hígado es muy estrecha de modo que si uno se afecta, se refleja en el otro 5. La etiología de la cirrosis es múltiple, pero se puede describir como los efectos de una enfermedad metabólica crónica acompañada de una disminución significativa de la ingesta alimenticia 5. Aunque es difícil evaluar, se estima que 844 millones de personas en el mundo sufren de cirrosis, con una tasa de mortalidad de aproximadamente 2 millones por año 6. De aquellos afectados, cerca del 20% con cirrosis compensada y 65% a 95% con cirrosis descompensada, tienen desnutrición proteico-calórica 7.
La cirrosis representa el estadio final de la enfermedad hepática crónica de cualquier etiología, caracterizada por fibrosis progresiva, que destruye la arquitectura normal del hígado. El tejido funcional hepático es destruido y remplazado por nódulos de regeneración pero que no restauran las funciones hepáticas. Los cirróticos frecuentemente son desnutridos por la incapacidad para satisfacer sus requerimientos de macro y micronutrientes a través de la ingesta.
Los factores fisiopatológicos que llevan a los cirróticos a variados grados de desnutrición son complejos y muy difíciles de ser totalmente comprendidos. A medida que la cirrosis progresa, la desnutrición se vuelve más pronunciada; sin embargo, los factores que la causaron empezaron bastante antes de que los signos físicos de desnutrición fueran reconocidos. Los mayores roles incluye una disminución de la ingesta de alimentos, gasto de energía incrementado, disturbios metabólicos, pobre absorción de nutrientes ingeridos/perdidas intestinales y factores iatrogénicos 8.
Estudios utilizando métodos sofisticados de selección para identificar cambios en los compartimentos y la masa del cuerpo, han demostrado que en cirróticos bien compensados -y no obvia desnutrición-, ya tienen cambios en la composición del cuerpo con algún grado de desnutrición. Los mayores compartimentos del cuerpo son el de agua corporal, extracelular como intracelular, la masa de células corporales y la grasa total del cuerpo 9; mientras la masa celular es lo metabólicamente activo, compuesto principalmente de músculo, la grasa total del cuerpo es el reservorio de energía 10. Un estudio incluyó 79 cirróticos y 17 controles, sobre el efecto en la composición del cuerpo, concluyó que la cirrosis fue caracterizada por significativa reducción en la masa de células y grasa corporal, así como por una redistribución del agua corporal. Ocurrieron significativas reducciones aun en pacientes con leve enfermedad. Hubo una pérdida más pronunciada de grasa en los estadios iniciales, seguida por una pérdida acelerada de la masa de células en los estadios avanzados de la cirrosis 11. Asimismo, McCullough y col. han reportado aumento en el agua corporal antes que la ascitis y el edema se evidencien clínicamente 12.
Algunos detalles del comportamiento de los cirróticos merecen destacarse para comprender la importancia de la nutrición en su evolución posterior y calidad de vida. Aun si un cirrótico consumiera el número de calorías como una persona sana, mostraría un 33% más de gasto de energía, principalmente en forma de ácidos grasos, procedentes de la ruptura del musculo y grasa 13.
La circulación hiperdinámica lleva a vasodilatación sistémica y expansión del volumen sanguíneo intravascular, consiguientemente el volumen sanguíneo cardiaco es más alto con un mayor uso de macro y micronutrientes, constituyendo una de las causas más comunes del alto gasto de energía y demanda 14. La desnutrición produce debilidad que disminuye la capacidad de funcionar independientemente. Los individuos cirróticos con una edad promedio de 57 años, exhiben una fragilidad equivalente a mayores de 85 años; es decir, la cirrosis adiciona aproximadamente 30 años a la edad fisiológica del paciente 15. La cirrosis condiciona un estado hipermetabólico e hipercatabólico que favorece el desarrollo de desnutrición proteico-calórica, con pocas posibilidades de regeneración hepática, niveles inmunitarios muy bajos, sepsis frecuentes y aumento de la mortalidad, constituyendo un factor de mal pronóstico para la supervivencia del paciente 16,17. En cirrosis de cualquier etiología, un pobre estado nutricional es un criterio de mal pronóstico en cuanto a tasa de complicaciones como ascitis, varices sangrantes, infección, encefalopatía hepática, pobre calidad de vida y supervivencia 18,19.
Patek y col. fueron los primeros en resaltar la importancia de la nutrición en el manejo de los cirróticos, al demostrar en un estudio publicado en 1948 que una dieta de 3500 calorías y 140 gramos de proteínas, mejoró los resultados a 1 y 5 años comparado con cirróticos que no recibieron la dieta 20. La desnutrición es una complicación frecuente de la cirrosis y es diagnosticada entre el 5% y 99% de pacientes dependiendo de los métodos de evaluación usados. Aunque la prevalencia de desnutrición en la cirrosis varia, se ha demostrado que no existe diferencia entre la desnutrición en cirrosis alcohólica y no alcohólica 21.
La desnutrición se consideró uno de los factores pronósticos más importantes en la clasificación original de Child-Turcotte, que se usó hasta 1973 para evaluar el pronóstico de la enfermedad. Con la clasificación modificada de Child-Pugh, se sustituyó por la actividad de la protrombina 22,23. En un estudio de 300 pacientes cirróticos alcohólicos (71%) y no alcohólicos (29%) utilizando parámetros antropométricos, bioquímicos, y el score de Mendenhall para el diagnóstico nutricional 24, se encontró en más del 75% de pacientes con cirrosis avanzada, algún grado de desnutrición proteico-energética, y casi 40% con moderada a severa desnutrición; en el mismo estudio, 95% de pacientes con Child- Pugh C presentaron desnutrición, comparado con 84% y 46% de clases B y A, respectivamente 25. Otro estudio en pacientes ambulatorios Child Pugh A, se encontró desnutrición aun en estadios tempranos de la enfermedad, con efectos sobre la mortalidad de los pacientes. En este estudio, una cohorte de pacientes Child Pugh A, la tasa de mortalidad anual en desnutridos fue 20%, mientras que en no desnutridos no murió ninguno 26.
Actualmente es controversial si la desnutrición puede ser revertida en los cirróticos. Aunque existe un acuerdo de la necesidad de mejorar la ingesta alimentaria, evitando las limitaciones y restricciones no basadas en la evidencia. Fialla y col. realizaron una revisión sistemática y metanalisis de ensayos sobre terapia nutricional en cirróticos que cubran al menos el 75% de la demanda nutricional diaria, concluyendo que tiene efectos clínicos relevantes en pacientes cirróticos y con hepatitis alcohólica; igualmente, hay beneficio sobre la mortalidad y otro potencial sobre la prevención de encefalopatía hepática abierta e infecciones. Sin embargo, el análisis secuencial de subgrupos demostró que el resultado puede ser parcial y por lo tanto los aparentes efectos favorables pueden estar sobrestimados 27. Ney y col. en una revisión sistemática y metanalisis sobre estudios con suplementos nutricionales administrados oral y enteralmente concluyeron que existe insuficiente evidencia para establecer definitivamente esta terapia, por lo que recomiendan que por ahora debemos ser cautelosamente optimistas 28. Está establecido que cirróticos con deficiencia nutricional tienen un pobre resultado clínico a largo plazo 7,29. El exceso de morbilidad, mortalidad y costos en esos pacientes han sido atribuidos a su pobre status nutricional 29,30. La relación no puede ser establecida como causación. El pronóstico pobre y el deficiente status nutricional pueden simplemente representar la enfermedad más avanzada; si eso es así, los nutrientes pueden no mejorar el pronóstico 30.
La evaluación nutricional en cirróticos, como condicionantes de desnutrición proteico-calórica y el análisis de sus consecuencias, desempeñan un papel trascendental en el enfoque clínico terapéutico de las hepatopatías, por su influencia en el pronóstico y en la respuesta al trasplante hepático 3. Una evaluación nutricional correcta de los cirróticos puede ser extremadamente difícil; aun cuando existan similitudes, no significa una población homogénea y las causas de desnutrición son complejas, por lo que una evaluación y un plan de tratamiento individualizado son necesarios para cada paciente 7.
Aun con la evidencia de la prevalencia de desnutrición en cirrosis, esta condición continúa poco reconocida, poco diagnosticada y muy poco tratada 1. Hay un gran reto para investigar las diferentes variables como edad, sexo, etiología de la cirrosis y comorbilidades como diabetes, obesidad y otras, como paso previo para una efectiva terapia nutricional y la consecuente mejoría de la expectativa y calidad de vida.
El objetivo de la presente revisión, el primero de cinco artículos sobre diferentes aspectos de la nutrición en cirrosis, es analizar lo publicado en la literatura sobre las causas y mecanismos de desnutrición, considerando que tienen que ser individualizadas, para un enfoque terapéutico más acorde con los causantes de esta complicación. Para esto se recurrió a seleccionar la bibliografía en PubMed, Medline, Google Scholar, búsqueda manual, utilizando las palabras clave: cirrosis hepática, etiología, desnutrición.
DESARROLLO DEL TEMA
Causas y mecanismos de malnutrición
El hígado es esencial para abastecer los nutrientes esenciales; además, juega un rol crucial en el metabolismo intermediario. Regula la síntesis, almacenamiento y la ruptura del glucógeno, y las enzimas generadas por los hepatocitos. Pueden sintetizar glucosa de varios precursores como aminoácidos, piruvato, y lactato (gluconeogénesis). El hígado es el principal lugar de ruptura de ácidos grasos y síntesis de triglicéridos; esta ruptura provee un origen alternativo de energía cuando la glucosa está limitada como en el ayuno y cuando se padece de hambre 1.
La patogénesis de la desnutrición en cirrosis es multifactorial y compleja e incluye ingesta reducida de nutrientes debido a anorexia y restricciones dietéticas, biosíntesis disminuida de proteína, absorción intestinal deficiente, aumento de la perdida de proteínas, disturbios en la utilización del substrato, anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, así como al aumento de citoquinas pro inflamatorias, resultando en un estado hipermetabólico, un incremento del gasto proteína-energía y de los requerimientos 30 (Tabla 1).
Los factores de desnutrición en el cirrótico se resumen en tres grandes grupos: 1) disminución de la ingesta de nutrientes, 2) alteración de la digestión y absorción de nutrientes, y 3) alteración del metabolismo de los nutrientes
1. Disminución de la ingesta
Es una de las principales causas, originada por anorexia, disgeusia, balonamiento, dolor abdominal, nausea o vómitos y una alterada motilidad del tracto gastrointestinal, que facilitan la producción de una dispepsia funcional 31; su fisiopatología involucra factores relacionados a la severidad de la cirrosis, a distrés psicológico y disfunción gastrointestinal (aumento de la sensibilidad gástrica a la distensión y retraso del tránsito gastrointestinal); y en hospitalizados, los largos periodos de ayuno para la realización de pruebas de laboratorio y procedimientos diagnósticos y terapéuticos 5. De igual manera, la ascitis provoca una alterada acomodación gástrica y disminuida capacidad expansiva, causanetes de vaciamiento gástrico retardado y saciedad precoz 32.
La anorexia es un síntoma asociado con cirrosis. Hace una significativa contribución a la desnutrición, causando síntomas gastrointestinales como nausea, balonamiento abdominal, fatiga y vómito, comunes en estos pacientes, reportándose hasta en 80% 33. La anorexia puede ser desencadenada por un desbalance entre hormonas orexigenica y anorexigenicas así como por aumento crónico de citoquinas circulantes 34. Un estudio cooperativo realizado en Estados Unidos indicó que el 60% de pacientes con hepatitis alcohólica (la mayoría con cirrosis) tenían anorexia, y la mayor severidad de la enfermedad hepática estaba asociada con severa anorexia 35; de igual manera, un estudio en la India en 200 pacientes ambulatorios con cirrosis alcohólica, el 100% presentó anorexia 36. Los pacientes con cirrosis alcohólica presentan anorexia antes de la hospitalización en 53%, en quienes tienen alimentación irregular en 40%, y en 36% en quienes consumen una comida al día, que lleva a la ruptura muscular 37.
La pérdida de apetito puede relacionarse con una sobrerregulación de mediadores de la inflamación y el apetito 38,39. McCullough y col., en un estudio en 28 cirróticos, 18 hombres y 10 mujeres, comparados con 23 controles sanos: 15 hombres y 8 mujeres, encontraron que la leptina estaba elevada respecto al grupo control con significación estadística (p<0,01), en ambos sexos, cuando se expresaron en kilogramo de masa grasa; igualmente, los niveles del factor de necrosis tumoral estuvieron elevados comparados con control 39. Otro estudio en 43 cirróticos de diferentes etiología y cincuenta controles sanos, pareados por edad e índice de masa corporal, en los cuales se midió los niveles séricos de grelina, una hormona orexigenica de origen entérico relacionada con la ingesta de alimentos, confirmó las relaciones previamente observadas de grelina en ayunas en enfermedades asociadas a desnutrición, en que en anorexia hay una hipergrenilemia que podría indicar un mecanismo compensatorio para estimular la ingesta de alimentos 40. Finalmente, estudios en animales y en humanos demostraron niveles plasmáticos y cerebrales elevados de triptófano (aminoácido precursor de la serotonina) en ratas con cirrosis inducida por tioacetamida, como en pacientes con cirrosis, comparados con grupos controles sin la enfermedad. Esto apoyaría la hipótesis que la serotonina tendría un importante rol en la patogénesis de anorexia asociada a cirrosis hepática 41,42; además, que la serotonina estaría involucrada en la regulación de la ingestión alimenticia bajo condiciones fisiológicas (43. Otros factores importantes que reducen la ingesta de alimentos son las náuseas, vómitos, y el balonamiento abdominal observado frecuentemente en cirróticos. En el estudio de Mendenhall en pacientes alcohólicos, la mayoría de ellos con cirrosis, aproximadamente el 50% tuvieron nauseas 44; en otro estudio, en un grupo de cirróticos no elegibles para trasplante, el 58% tuvieron nauseas 45. Una reciente publicación afirma en pacientes que presentaron dolor abdominal, náuseas y vomito, los síntomas pueden estar relacionados a disfunción autonómica y gastroparesis que se observa frecuentemente en pacientes con cirrosis 46. Tandon y col. afirmaron que las náuseas, vómitos y llenura precoz, están relacionados a la presión intraabominal secundaria a ascitis 34, y que la disgeusia resultaría de la deficiencia de zinc y magnesio 47 que a su vez contribuye a la reducción de la ingesta de dietas desabridas por la reducción de sal.
Los pacientes con cirrosis y hepatitis alcohólica tienen una demanda nutricional incrementada; sin embargo, muchos alcanzan menos del 50% de la ingesta calórica recomendada 48. Sarín y col. demostraron que la desnutrición proteico-energética es tan grave en la cirrosis alcohólica como en la no alcohólica y la ingesta alimentaria disminuye por igual en ambos 48.
La ingesta nutricional alterada no está completamente aclarada. Además de los factores externos ya considerados, existiría una asociación entre la hipertensión portal y disturbios de la motilidad gástrica, que genera un problema de acomodación gástrica. Esta incertidumbre respecto a resultados inconsistentes se debería a diferentes metodologías utilizadas o a la selección de los pacientes. Izbeki y col. en un estudio que incluyó 15 voluntarios sanos y 21 cirróticos alcohólicos, que recibieron un alimento líquido con un bajo contenido calórico y dos diferentes alimentos semisólidos con bajo o alto contenido calórico y contenido de grasas, luego de la evaluación ultrasonográfica, observaron una alteración del estómago proximal en cirróticos alcohólicos; el alimento líquido de bajo contenido calórico distinguió entre los pacientes cirróticos y los controles sanos 49. En otro estudio se demostró una relajación gástrica reducida en pacientes con hipertensión portal 50; Mientras Kalatzaikis y col. reportaron aumento de la acomodación del estómago proximal más un aparente disturbio en la relación entre la acomodación gástrica y la ingesta de energía en cirróticos 51. Asimismo, un estudio en 630 cirróticos adultos, en lista de espera para trasplante hepático, en un periodo de 9 años, con ingesta proteica promedio de 1 +/- 0,36 g/kg/día, sólo el 24% cumplieron los criterios límites del consenso de los expertos: mayor a 1,2 g de proteína por kg/día. La ingesta proteica menor a 0,8 g/kg/día fue asociada con empeoramiento de la cirrosis, medido por los scores Child Pugh y MELD. En el grupo de baja ingesta, fue un predictor independiente de desnutrición medido por la evaluación global subjetiva en un rango de 2 veces más frecuente que el grupo con ingesta proteica normal y 1,8 veces más mortalidad en el grupo en la lista de espera 52.
2. Alteración de la digestión y absorción de nutrientes
Los cirróticos frecuentemente presentan malabsorción de nutrientes por múltiples factores, cuyos mecanismos no son totalmente comprendidos; la hipertensión portal contribuye a una digestión y absorción alteradas. Como la cirrosis progresa y la hipertensión portal empeora, los nutrientes eluden el hígado a través de shunts portosistémicos, sin realizar el proceso metabólico; así, el resultado es la alterada utilización de constituyentes críticos de las células. Recientemente se ha descrito una enteropatía pierde proteínas debido a la hipertensión portal 53; asimismo, se ha demostrado que controlando la presión en la vena porta, ya sea por la aplicación de shunt intrahepático portocava transyugular (TIPS) o medicación, mejora el estatus nutricional 54. La reducción en el pool de sales biliares de la enfermedad hepática colestásica produce malabsorción de ácidos grasos de cadena larga, y de vitaminas liposolubles A,D,E,K 55. El disturbio en el metabolismo de los ácidos biliares afecta la formación de micelas necesarias para la digestión y absorción de grasas y vitaminas liposolubles 55. La prevalencia de pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática exocrina son mayores en cirrosis alcohólica y contribuiría a una malabsorción de grasas 56; así, un estudio que analizó autopsias de cirróticos encontró 18% de pancreatitis crónica 57. El cultivo del contenido de intestino delgado en cirróticos encontró 61% con sobrecrecimiento bacteriano, en un estudio que explicaba la diarrea y malabsorción 58; a su vez, la malabsorción de grasas produce una depleción del tejido adiposo que llevará a la perdida de la masa corporal con adelgazamiento. En ausencia de una adecuada reserva de grasa, se romperá la masa muscular para producir glucosa 7. Además, el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, la congestión mucosa y la atrofia de las vellosidades intestinales, contribuyen a una alterada absorción y utilización de nutrientes 2; existe una disminución de su función para llevar a cabo el ciclo enterohepático, siendo difícil la síntesis de varias proteínas, y una capacidad reducida para almacenar. Además, la hipertensión portal condiciona una enteropatía hipertensiva portal que produce una deficiente absorción y transporte de nutrientes 14,59. La síntesis inadecuada de proteínas y la disminuida capacidad de almacenaje constituyen otros factores que producen reducción de proteínas corporales; por lo que se afirma que la cirrosis representa un estado acelerado de inanición, y tiene que utilizar un combustible energético diferente a la glucosa, como son las proteínas y los lípidos 60.
La diarrea es común en cirróticos, especialmente en los estadios avanzados, que ocurre hasta en 50% de pacientes; muchas veces es iatrogénica, secundaria a la administración de lactulosa en el tratamiento y prevención de encefalopatía hepática 44. La hipoalbuminemia condiciona colopatía portal y edema colónico generalizado que contribuiría a la consistencia fecal alterada y al aumento del rendimiento de heces en el cirrótico. Una malabsorción de larga data puede llevar a diarrea continua y malnutrición. También el déficit de la función sintética causa hipoalbuminemia, que predispone a edema de pared del intestino delgado que actúa como barrera mecánica a la absorción 45.
El alcohol puede causar malabsorción de nutrientes incluidas las proteínas, mientras que es exacerbada por una deficiencia secundaria de tiamina y de folatos cuya absorción es inhibida por el alcohol 60. Otros factores para la pérdida de proteínas, como la enteropatía portal hipertensiva, producirán una absorción alterada de nutrientes, por lo que debemos de proveerlo de una apropiada cantidad de energía 14.
3. Alteración del metabolismo energético: aumento del gasto de energía
El gasto de energía en reposo es la cantidad que usa un individuo para realizar funciones orgánicas vitales, libre de actividad y de la digestión, como el mantenimiento de gradientes electroquímicos, el transporte de moléculas y los procesos biosintéticos; suele ser responsable de 60 a 70% del gasto total. La clarificación del gasto de energía en pacientes cirróticos es importante para comprender la combinación de eventos celulares que llevan a la insuficiencia hepática y para establecer los requerimientos nutricionales de los pacientes afectados.
Hipermetabolismo es el gasto de energía en reposo mayor a 20%, comparado con el valor predecible; tiene un efecto negativo en el pronóstico de cirróticos. Su exacta prevalencia y su asociación con los datos clínicos, el estado nutricional y la actividad beta-adrenérgica no está del todo aclarada. Muller y col. estudiaron a 473 cirróticos diagnosticados por biopsia, observando en 160 (34%) la elevación del gasto energético en reposo (hipermetabólico) y 41% de estos pacientes superaron en 30% el valor predecible en reposo; concluyeron que el hipermetabolismo no tiene relación con los datos clínicos y más bien es una manifestación extra hepática de la enfermedad 59. Otro estudio en 268 cirróticos, el 15% fueron hipermetabólicos, en los que no se pudo demostrar una asociación con el sexo, la etiología o severidad de la enfermedad, status proteico, ascitis o tumores 38. Difiere de estudios anteriores, como el de Dolz y col. en los cuales se asoció el hipermetabolismo con varios factores incluyendo ascitis e infección; se midió el gasto de energía en reposo por calorimetría indirecta y el valor predictivo del gasto en reposo se calculó con la ecuación de Harris-Benedict antes y después de la remoción del líquido ascítico por paracentesis 61; sin embargo, Müller y col. encontraron evidencia indirecta del aumento de actividad del sistema nervioso simpático, que llevaría a disturbios en la circulación hepática, que condicionaría un 25% del estado hiperdinámico de pacientes hipermetabólicos 62. Las alteraciones del metabolismo energético resultan de una oxidación de los aminoácidos, corrigiendo la deficiencia de proteínas en todas las formas de cirrosis 1.
En cirrosis, los requerimientos nutricionales están aumentados, que puede ocurrir agudamente debido a la generación de ascitis, peritonitis bacteriana espontánea o hemorragia variceal 62. Mathur y col. realizaron un estudio en un subgrupo de 256 cirróticos (165 hombres y 91 mujeres, con una edad promedio de 49 años) de diferente etiología y severidad (mediana de score MELD 13, rango 6-36, y mediana de score Child Pugh 8, rango 5-15), que desarrollaron hipermetabolismo, mediados por incremento de actividad del sistema nervioso simpático y el rendimiento cardiaco. El gasto de energía en reposo se midió por calorimetría indirecta. Las medidas y el valor predictivo fueron comparados usando la ecuación basados en la masa grasa libre, la proteína corporal total y la ecuación de Harris-Benedict. Se realizó el análisis para evaluar la influencia del hipermetabolismo y los scores MELD y Child-Pugh sobre el riesgo de muerte o trasplante hepático; concluyeron que hubo una relación inversa del gasto de energía en reposo y la sobrevida libre de trasplante en un numeroso grupo heterogéneo de pacientes cirróticos 63.
El hipermetabolismo se asoció con hipertensión portal, aumento de actividad del sistema nervioso simpático, inflamación sistémica, cambios en la composición corporal, niveles plasmáticos elevados de leptina o resistencia a la insulina 64,65,66. Pocos estudios se han enfocado simultáneamente sobre múltiples factores, y aún menos han comparado directamente esas variables entre subgrupos de cirróticos hipermetabólicos y no hipermetabólicos. Por el contrario, la mayoría de datos se obtuvieron de series de pacientes ambulatorios seleccionados, de etiologías específicas y frecuentemente excluyendo la medicación o el dispositivo, tales como betas bloqueadores o TIPS 66.
Prospectivamente se estudiaron por calorimetría indirecta la utilización del substrato, la composición del cuerpo por absorsiometria de energía dual por rayos X, función hepática y niveles séricos de hormonas comprometidas en el metabolismo energético a 48 cirróticos sobre su gasto de energía en reposo. Se excluyeron pacientes con ascitis, disturbio metabólico especifico, hepatocarcinoma. Los investigadores concluyeron que el cirrótico hipermetabólico se caracterizó por bajo peso, alta masa grasa libre, resistencia a la insulina y baja relacion leptina/masa grasa del cuerpo, cuando se compararon con hombres hipermetabólicos 67.
Una cuestión no resuelta, es la causa del continuo estado catabólico en los cirróticos. Con la información disponible se puede postular que está mediado por las citoquinas, porque estos pacientes tienen niveles elevados de factor de necrosis tumoral y de interleucinas I y VI, con efectos catabólicos en musculo, tejido adiposo e hígado 68. Asimismo, se ha postulado el paso a la sangre de endotoxinas producidas por bacterias Gram negativas, debido a un aumento de permeabilidad de la pared intestinal. Estas provocarían la liberación de citocinas y óxido nítrico, que actuarían como mediadores del estado catabólico así como del estado hiperdinámico de los cirróticos 69.
Finalmente, algunos pacientes consumen sus alimentos en comidas voluminosas; estos tienen un aumento de periodos en estado catabólico, comparado con aquellos que comen pequeños volúmenes en cinco a siete ocasiones a través del día 14. De este hallazgo se deriva la recomendación a los cirróticos que ingieran sus alimentos en 5 a 7 comidas de poco volumen.
