Sr. Editor,

La pandemia causada por COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), viene produciendo un numero exponencial de infectados y muertes en diversos países del mundo, poniendo a prueba el sistema de salud de las mayores potencias mundiales y también en países como en Perú ¹. Numerosos reportes ponen en evidencia la susceptibilidad de aquellos pacientes con comorbilidades y algún grado de compromiso inmunológico. Asimismo, en varios países del mundo ha generado preocupación la población de mujeres gestantes que debido a sus cambios fisiológicos e inmunología alterada sugieren un mayor impacto en el binomio madre - hijo ².

Reportes previos en Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), relacionaron la gestación con un mayor riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino. En la actualidad, los estudios que involucran pequeño número de gestantes con COVID-19 indican pocas complicaciones maternas y neonatales, por lo que la Organización Mundial de la Salud y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades han publicado directrices provisionales para la atención de estas pacientes ^2,3.

Presentamos uno de los primeros casos ocurridos en gestantes en nuestro país. Una paciente de 30 años con 32 semanas de gestación que ingresó a la emergencia obstétrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, del Seguro Social de Salud del Perú, por 7 días de fiebre, disnea, tos, y que refiere que un familiar cercano tenía sintomas respiratorios. Sin alteraciones del embarazo fue derivada al área de triaje respiratorio de emergencia general. Se tomó muestra para hisopado nasofaríngeo y quedó en sala de observación con temperatura de 38,5°C, frecuencia respiratoria 24 por minuto y saturación capilar de oxígeno de 90%. Al examen físico se encuentró congestión de orofaringe y crepitantes en bases de ambos hemitórax. Los exámenes auxiliares mostraron hipoxemia, proteína C reactiva elevada, anemia y linfopenia (Tabla 1). La radiografía de tórax, con protección fetal, evidenció consolidado en base de hemitórax derecho (Figura 1). El hisopado fue positivo para SARS-CoV-2 mediante análisis de reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona endovenosa, oxigeno por cánula binasal a 5 litros por minuto (alcanzando 97% de saturación) y paracetamol vía oral. También se evidenció en la tomografía de tórax, opacidades en vidrio esmerilado y consolidaciones predominantes en lóbulos inferiores.

Figura 1 Estudio radiológico que muestra infiltrado alveolo intersticial basal bilateral, en gestante de 32 semanas con COVID-19 moderado. 

Dos días después del ingreso, la paciente presentó dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria: 28 por minuto), saturación de oxígeno 91%, dolor abdominal tipo contracción y se planteó la posibilidad de ventilación mecánica invasiva, colocándose oxígeno por máscara de reservorio con leve mejoría. Se administró dexametasona 8 mg intramuscular para maduración fetal y 12 horas después se realizó cesárea de emergencia con anestesia raquídea, encontrando líquido amniótico claro y placenta normoinserta. En el posoperatorio presentó dolor pélvico moderado, escaso sangrado vaginal y saturación de oxígeno 92%; fue derivada a UCI donde recibió oxigenoterapia por cánula de alto flujo, no requiriendo ventilación mecánica. Presentó anemia post cesárea y mejora con transfusión de dos unidades de glóbulos rojos. Su evolución fue favorable, trasladándola a hospitalización general donde completó tratamiento antibiótico sin suplemento de oxígeno. Al séptimo día pasó a centro de aislamiento comunitario.

El recién nacido pesó 1780 g, con APGAR 8 y 9 puntos a uno y cinco minutos, respectivamente. No se realizó clampaje tardío ni apego a madre, pasando a aérea de aislamiento COVID-19. Se le realizaron dos prueba de RT-PCR en hisopado nasofaríngeo (17 horas y 10 días de nacido) que resultaron negativas. Fue alimentado con fórmula para prematuro y leche donada pasteurizada, presentó hiperbilirrubinemia al segundo día de vida que mejoró con fototerapia. La ganancia ponderal fue según lo esperado y quedó en observación hasta el término de la cuarentena de los padres.

Durante el embrazo ocurre un estado de supresión inmune parcial con vulnerabilidad a las infecciones. Se pensaba que COVID-19 podría tener graves consecuencias para las gestantes ³; sin embargo, se ha reportado que no existen diferencias en la severidad en mujeres gestantes y no gestantes, así como tampoco produce alteraciones genéticas en el recién nacido ⁴. Por otro lado, la pandemia ha creado estrés y ansiedad en diferentes partes del mundo; estas condiciones, en gestantes, se asocian con efectos secundarios como depresión, náuseas, vómitos, parto prematuro, y mayor riesgo de preeclampsia ⁵.

Si bien los hallazgos tomográficos fueron opacidades en vidrio esmerilado y consolidaciones predominantes en lóbulos inferiores, las radiografías de tórax pueden ser negativas en etapas precoces de la enfermedad, similar a lo que ocurre en las mujeres no gestantes. Una alternativa es la evaluación pulmonar con ultrasonido, que puede identificar compromiso pulmonar precoz en las salas de emergencias, evitando la exposición a la radiación ⁶.

La infección por el nuevo coronavirus no es una indicación de interrupción del embarazo. La indicación depende del estado de la enfermedad, edad gestacional y bienestar fetal ⁴, aunque no se determina aún cuál es más seguro, si el parto vaginal o por cesárea. En el presente caso, la paciente cursó con deterioro clínico e inició trabajo de parto, por lo que se decidió finalizar la gestación mediante parto por cesárea, este último se recomienda en embarazos pretérmino ⁽⁷. El uso de corticoides es una parte importante del tratamiento de la prematuridad por los beneficios que proporciona al feto, pero algunos reportes relacionan uso de corticoides con una mayor morbilidad y mortalidad en COVID-19; en esta pandemia es necesario valorar los riesgos y beneficios por cada caso ⁸.

Pese al compromiso oxigenatorio de la paciente, se optó por usar anestesia raquídea en lugar de general; probablemente debido a falta de planificación y evitar la exposición al personal de salud. La recuperación post parto y post anestesia debe realizarse bajo las mismas condiciones de aislamiento. Según reportes de recién nacidos con COVID 19, estos adquirieron la enfermedad por el entorno infectado, presentando síntomas entre 5 a 17 días ^3,9; la evidencia actual menciona que el riesgo de trasmisión vertical (transplacentaria, intraparto o través de la lactancia materna) es muy bajo ¹⁰. Las recomendaciones de la mayoría de sociedades científicas indican que si el estado materno y neonatal lo permiten, se debe promover la lactancia materna durante el periodo de riesgo infeccioso, con medidas estrictas de aislamiento, higiene de las mamas, lavado correcto de manos y uso de mascarilla por la madre ⁷.