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Anales de la Facultad de Medicina

versión impresa ISSN 1025-5583

An. Fac. med. vol.81 no.3 Lima jul-set 2020

http://dx.doi.org/10.15381/anales.v81i3.18952 

Artículo especial

Respuesta del primer nivel de atención de salud del Perú a la pandemia COVID-19

Peruvian primary care response to the COVID-19 pandemic

Rosa Villanueva-Carrasco1  , Médica especialista en medicina familiar y comunitaria
http://orcid.org/0000-0002-1325-753X

Rafael Domínguez Samamés1  , Médico especialista en medicina familiar y comunitaria
http://orcid.org/0000-0002-3743-099

Miriam Salazar De La Cruz1  , Médico especialista en medicina familiar y comunitaria
http://orcid.org/0000-0001-8004-8001

María Sofía Cuba-Fuentes2  , Médica especialista en medicina familiar y comunitaria
http://orcid.org/0000-0001-7394-709

1 Ministerio de Salud del Perú. Lima, Perú.

2 Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

RESUMEN

Desde el primer caso reportado por el nuevo coronavirus en el Perú se han implementado distintas estrategias para mejorar los servicios de salud, con gran énfasis en la respuesta hospitalaria. En el presente artículo, hacemos un recuento de las acciones orientadas al primer nivel de atención de salud que el gobierno peruano intenta implementar. Proponemos medidas clave a cumplir como implementación de clínicas de sintomáticos en el primer nivel de atención de salud, cuidados sanitarios en domicilio, inserción de médicos de familia y uso intensivo de consultas telefónicas y otra TICs que al adoptarse e implementarse a la realidad peruana, lograrían una respuesta más efectiva ante la pandemia por COVID-19.

Palabras clave: COVID-19; Coronavirus; Primer Nivel de Atención de Salud; Medicina Familiar y Comunitaria; Perú

ABSTRACT

Since the first case reported by the new coronavirus in Peru, different strategies have been implemented to improve health services, with great emphasis on the hospital response. In this article, we review the actions that Peruvian government tried to implement in Primary Care. We propose key measures such as the implementation of fever clinics in primary care, home health care, insertion of family doctors and intensive use of telephone consultations and other ICTs, their adoption and implementation in the Peruvian reality, would achieve a more effective response towards the COVID-19 pandemic.

Keywords: COVID-19; Coronavirus; Primary Health Care; Family Practice; Perú

INTRODUCCIÓN

El 7 de enero del 2020, se identificó y aisló un nuevo serotipo de coronavirus nCOV en la localidad de Wuhan en China; los primeros casos importados en las Américas fueron notificados en Estados Unidos y Canadá́ a finales de enero del 2020 1,2. El 5 de marzo del 2020, el Perú reportó su primer caso importado en una persona con historial de viajes fuera del país. El 11 de marzo del 2020 la Organización Mundial de la Salud, declaró que la COVID-19 es una pandemia; desde entonces los casos confirmados, los pacientes hospitalizados y con necesidad de cuidados intensivos; así como los fallecidos, se han incrementado en la región de Las Américas.

China ha dejado de ser el epicentro de la pandemia, con medidas como el distanciamiento social, cuarentena estricta y, la higiene de manos y respiratoria. Actualmente, aún reporta casos pero estos son de transmisión importada y ha logrado pasar de la fase de contención a la fase de mitigación; otros países en la región asiática han conseguido respuestas similares bajo medidas un tanto diferentes 4.

Parte de las medidas que tomaron los países que han tenido respuestas exitosas ha sido la asignación de nuevas funciones al primer nivel de atención de salud (PNA) para el control de la pandemia, como monitorear a las personas en los puntos de control designados, tratar a los pacientes a través del seguimiento clínico en el domicilio y soporte psicológico para el bienestar de los pacientes y sus familias 5.

Algunos países de Europa y Norteamérica están superando el número de fallecidos que tuvo China; la respuesta que han tenido estos países, se ha centrado en mejorar la capacidad hospitalaria y de cuidados críticos con mayor esfuerzo en controlar los casos graves 6; en España, además, se ha empezado a movilizar recursos humanos de los centros de salud a hospitales con resultados no alentadores 7.

En el presente artículo describimos cual es el rol inicial que se asignó al primer nivel de atención de salud en Perú, mediante una revisión de las fuentes oficiales. Además, en base a una revisión de literatura publicada, planteamos propuestas para acciones a implementarse para lograr una respuesta exitosa frente a la pandemia por COVID-19.

DESARROLLO DEL TEMA

Características del primer nivel de atención de salud en Perú

En el Perú, el PNA reproduce la participación de distintas instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas en el sistema, cada una de las cuales incorpora un conjunto de mecanismos de financiamiento y suministro de servicios integrados. Las instituciones que brindan servicios de salud son: Ministerio de Salud y Gobiernos Regionales, Seguro Social de Salud - EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército), Sanidad de la Policía Nacional del Perú e instituciones del sector privado 8.

La red más grande de establecimientos de salud del PNA, pertenecen al Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales, contando con 7851 establecimientos a nivel nacional, de los cuales 4350 (55%) no cuentan con médico y funcionan con otros profesionales de salud y técnicos asistenciales 9.

Existe un número reducido de médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria en el subsistema público de salud a pesar de que la normatividad peruana sobre categorías de establecimientos de salud del Ministerio de Salud, vigente desde el 2011, establece que todos los establecimientos de salud de categoría I-4 deben contar con estos profesionales 10.

La red de establecimientos de salud del PNA, por muchos años estuvo enfocada y diseñada para la resolución de problemas de salud materno infantiles. Y la carga del cuidado de las enfermedades no transmisibles, como las oncológicas, las cardiovasculares, la diabetes, y la salud mental no han sido eficientemente manejadas desde estos establecimientos.

El primer nivel de atención de salud ante la pandemia COVID-19

Diez días después de la llegada del caso cero, se adoptó la medida de limitar la oferta de los servicios de salud del PNA, a la atención de urgencias y emergencias; quedando restringidas las actividades de promoción de la salud y prevención de riesgo, así como las actividades de consulta externa para el seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas en el PNA 12.

Posteriormente, se publicó el Documento Técnico: Lineamientos para el fortalecimiento de acciones de respuesta en establecimientos de salud, redes de salud y oferta móvil, frente al COVID-19 (en fase de trasmisión comunitaria), establece que los establecimientos del PNA deben implementar medidas de urgencia para la atención de pacientes no COVID-19 con enfermedades crónicas o gestantes, que a través de la telemedicina o visitas domiciliarias a cargo de médicos generales, médicos de familia y comunidad u obstetras faciliten el acceso y la continuidad de la atención 13.

Asimismo, se publicó el Documento Técnico: Prevención y Atención de personas afectadas por COVID-19 en el Perú 14, que implica se realicen pruebas rápidas en el PNA; sin embargo, a dos meses del caso cero, se priorizó las actividades de tamizaje en espacios públicos con potencial riesgo para la transmisión de COVID-19 (mercados de abasto, paraderos de bus, entre otros), realizados a través de equipos de respuesta rápida 15, organizados a partir de centrales telefónicas (nacional o local), el Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades (CDC Perú), el Instituto Nacional de Salud (INS) y la Autoridad Sanitaria Regional o de Lima Metropolitana 16.

El Ministerio de Salud ha planteado múltiples estrategias para el fortalecimiento del PNA; sin embargo, a la fecha no es visible la capacidad de respuesta de estos establecimientos, pues el número de personas con COVID-19 moderada o severa siguen aumentando 17. Esta situación, es reflejo de no contar con un PNA reforzado que resuelva oportunamente los problemas de salud.

Medidas clave desde la atención primaria de salud

El 7 de abril de 2020 fue publicada la Resolución Ministerial Nº 182-2020/ MINSA, estableciéndose seis lineamientos para las acciones contra el COVID-19 desde el PNA 18.

Estos lineamientos sirven como base para las acciones que deben desplegarse en los siguientes meses y podrían llevar al fortalecimiento y ordenamiento del PNA en el Perú, a continuación, desarrollamos algunas acciones que están resumidas en la tabla 1.

Tabla 1 Medidas clave para el primer nivel de atención de salud desde la atención primaria de salud. 

1. Ordenamiento de la oferta comunitaria con clínicas de sintomáticos de alcance territorial en el PNA y acceso amplio a pruebas de detección y posibilidad de puntos de testeo comunitario fijo.
2. Monitoreo domiciliario (centro de salud en casa) a cargo de los equipos multidisciplinarios del PNA para casos leves y para cuidado post hospitalario.
3. Implementación de flujos para garantizar continuidad del cuidado de problemas crónicos con énfasis en telemedicina y entrega de medicación en domicilio (medida para el ámbito urbano).
4. Participación en consejos regionales de salud y comités COVID-19 locales para articulación del trabajo intersectorial.
5. Capacitación e incentivos por acciones relacionadas al cuidado de salud mental en el contexto de la pandemia COVID-19 en el PNA en coordinación con los centros de salud mental comunitarios.
6. Incentivos para el trabajo en el nuevo escenario, reclutamiento de médicos de familia y enfermeros de familia para cubrir brechas de personal capacitado.
7. Organización de los servicios para las atenciones por teléfono u otras TICs, entrenamiento de los profesionales, dotación de instrumentos para monitoreo en domicilio a los pacientes.

PNA: Primer nivel de atención de salud

TICs: Tecnologías de la información y comunicación

1. Ordenamiento de oferta del PNA con clínicas de sintomáticos de alcance territorial y acceso amplio a pruebas de detección y posibilidad de puntos de testeo comunitario fijo

En la medida que se ha pasado a una fase de transmisión comunitaria de la pandemia COVID-19 en el Perú, es muy probable que muchos casos de IRA leve sean causados por el ‎SARS-CoV-2. El PNA debería ser el punto de primer contacto para la detección de la mayor parte de las personas con IRA sospechosas; para ello; debe reorganizarse los servicios de salud a fin de cumplir con este rol.

La implementación de clínicas de sintomáticos o febriles en el ámbito territorial local y regional, más que la implementación de triaje diferenciado en establecimientos de salud del PNA, sirve para mejorar y ordenar la respuesta desde el PNA 5,19.

Según X. Yu y R. Yang 20, el éxito inicial para el control y prevención de COVID-19 en China, fue la detección de portadores asintomáticos. Otros autores también advierten que lo esencial para prevenir una mayor propagación es el diagnóstico precoz y el aislamiento de infectados 20,21.

2. Monitoreo domiciliario (centro de salud en casa) a cargo de los equipos multidisciplinarios del PNA para casos leves y para cuidado post hospitalario

Según la Resolución Ministerial 1932020/MINSA, los casos COVID-19 leves, sin o con factores de riesgo, y sus contactos, deben ser manejados por los establecimientos de salud del PNA 21. Estos casos no requieren hospitalización, pero sí aislamiento en el ámbito comunitario (domiciliario o centro de aislamiento temporal) por 14 días, evaluación, manejo con sintomáticos según necesidad y seguimiento clínico del caso y sus contactos en forma diaria; para la identificación precoz de síntomas y signos de alarma, y la respectiva derivación oportuna al hospital si el caso lo amerita 14.

En países como Taiwán, se desplegó una red de atención primaria cercana a la comunidad, con clínicas preparadas y estaciones de detección comunitarias para tratar a pacientes con síntomas leves, para que los hospitales puedan enfocarse en casos graves 21. Estos establecimientos de salud, dentro del territorio contaban con suficiencia de equipos de protección personal para el recurso humano y suficiencia de pruebas diagnósticas para detección de COVID-19 en la población 22.

La incorporación de programas de hospital en casa, ahorran recursos y evitan la transmisión hospitalaria de COVID-19. A largo plazo, estos programas serán componentes clave de sistemas de salud sólidos de atención primaria en el territorio 23.

3. Garantizar la continuidad del cuidado de problemas crónicos con énfasis en telemedicina y entrega de medicación en el domicilio (medida para el ámbito urbano)

La sectorización e identificación de población vulnerable por curso de vida con especial énfasis en aquellas poblaciones con problemas crónicos que requieren seguimiento clínico, es una tarea que corresponde a los establecimientos de salud del PNA. Así, con apoyo de la comunidad, el conocimiento del territorio, la coordinación con otros actores sociales como los agentes comunitarios de salud y organismos sociales de base, sumaría de forma eficiente el trabajo en todo el Sistema de Salud.

A través de herramientas de tecnología de información y comunicación se puede realizar el seguimiento clínico de esta población vulnerable y la provisión de su tratamiento farmacológico en domicilio para evitar el traslado innecesario 25.

Desde el PNA, usando de preferencia las herramientas de georeferencia disponibles, se deben identificar a las poblaciones vulnerables confinadas como albergues de niños y adultos mayores, cárceles, las personas en situación de calle y otras. Todas estas acciones forman parte de guías de cuidado en atención primaria de muchos países donde se está enfrentando esta pandemia 26,27.

4. Participación en consejos regionales de salud y comités COVID-19 locales para articulación del trabajo intersectorial

En el Perú, existe experiencia del trabajo comunitario articulado con actores sociales estratégicos e intersectoriales para la operación de intervenciones en promoción de la salud, tanto a nivel regional o local, que serían ejemplos claves de lo que se necesita implementar para combatir la pandemia COVID-19 28.

En Wuhan, China, los médicos de cabecera junto a los comités locales del vecindario y a la policía, formaron los "Equipos de Defensa" donde controlaban los casos confirmados, los contactos cercanos y los viajeros que ingresaban a su jurisdicción. Además, trabajaban en las denominadas "clínicas de fiebre" en centros de servicios comunitario realizando el seguimiento y localización de pacientes 5.

5. Desplegar acciones relacionadas al cuidado de salud mental en el contexto de la pandemia COVID-19 en el PNA

La atención de la salud mental como componente del cuidado integral de salud necesita ser redimensionada, ya que a las personas que sufrían algún trastorno, aproximadamente 20,7% de la población peruana, se agregan aquellas afectadas por la pandemia en las esferas físicas, psíquicas y sociales. Es muy probable que el impacto económico y social de la pandemia requiera una respuesta importante desde el cuidado de la salud mental por el sistema sanitario 30. Será entonces importante que los profesionales de salud, incluido los médicos de familia que trabajan en el PNA desarrollen competencias para abordar los problemas frecuentes de salud mental de la población y contener los que vendrán como consecuencia de la pandemia utilizando la continuidad de atención y la integralidad como herramientas 31.

Los gestores sanitarios deben organizar el trabajo para que pueda incentivarse el desempeño adecuado en este ámbito, así́ como la coordinación con recursos territoriales como los centros de salud mental comunitarios.

6. Incentivos para el trabajo en el nuevo escenario, reclutamiento de médicos de familia para cubrir brechas de personal capacitado

El MINSA ha comunicado que, en el contexto de la pandemia, se retiraron abruptamente los profesionales de salud mayores de 60 años y aquellos con alguna comorbilidad que los hacía vulnerables a la infección por la COVID-19, representan aproximadamente el 35% de ellos. Por ello, ha coordinado mecanismos para contar prontamente con los profesionales recién egresados de las ciencias de la salud y además ha contemplado la posibilidad de reclutar a profesionales graduados en el extranjero 32.

Garantizar la dotación en número adecuado y suficientemente competente de recursos humanos para el PNA, significa que el Perú debe absorber a los médicos de familia que se forman en el país desde 1989 y que han realizado 3 años de entrenamiento para especializarse en atender las necesidades de salud biopsicosociales de la población y que en el momento no están trabajando en el MINSA, ni en los gobiernos regionales 33.

7. Organización de los servicios para las atenciones por teléfono u otras TIC, entrenamiento de los profesionales, dotación de instrumentos para monitoreo en domicilio a los pacientes

La legislación relacionada a telesalud en el Perú, vigente desde el 2005, con el Plan Nacional de Telesalud, aprobado mediante Decreto Supremo 028-2005MTC y la Norma Técnica de Salud en Telesalud, aprobada mediante Resolución Ministerial 365-2008/MINSA en el 2008, dio inicio a una serie de proyectos que se han implementado paulatinamente en el país 34. Existe evidencia del manejo por teléfono de consultas para el PNA, que demuestra satisfacción por parte del paciente por reducción de la espera para comunicarse con su proveedor y la posibilidad de un contacto más frecuente, sobre todo en áreas rurales. Al médico también le permite hacer seguimiento y mejorar la accesibilidad del sistema de salud para el paciente, atención u orientación de ciertos problemas agudos como la cistitis aguda en mujeres jóvenes, manejo de problemas de salud crónicos disminuyendo incluso las rehospitalizaciones, con seguridad, costoefectividad y aceptabilidad por los usuarios. En estos casos, es necesario cuidar la organización, documentación y seguridad de la información 35.

El uso de teléfono, videoconsultas o mensajes de texto, pueden ser utilizados desde el PNA, para diferentes tipos de cuidado de salud, como se describe en la tabla 2 y se requiere el acondicionamiento de los establecimientos de salud para la modalidad de oferta de telesalud 36.

Tabla 2 Elementos de una consulta por TICs en el primer nivel de atención. 

1. Triaje digital de las personas en la comunidad.
2. Seguimiento de personas con IRA COVID-19 sospechosas o confirmadas, asintomáticas o con síntomas leves.
3. Programación de toma de muestra y consejería en casos sospechosos de IRA COVID-19.
4. Consejería, manejo domiciliario y coordinación de recojo de medicación habitual si fuera necesario, de personas con otros tipos de problemas de salud incluyendo necesidades de salud preventivas, problemas crónicos y de salud mental.
5. Seguimiento de pacientes dados de alta por COVID-19 para el cuidado post hospitalario.
6. Cuidados paliativos en pacientes y familias que lo requieran.
7. Orientación en el afrontamiento emocional del duelo.

TICs: Tecnologías de la información y comunicación

CONCLUSIÓN

El primer nivel de atención de salud está en una posición única para manejar las necesidades de la población durante la pandemia COVID-19 en curso. La forma en que se organice, llevará a una mejor calidad de los servicios de salud, optimizar los recursos y prolongar la vida de muchas personas.

Por la naturaleza del cuadro epidemiológico y el cambio a fase de transmisión comunitaria de la COVID-19, se necesita fortalecer el PNA en el país y adoptar algunas estrategias de forma activa y organizada con los otros niveles de atención de salud. Muchas de estas estrategias están normadas desde el Ministerio de Salud y es importante que las autoridades sanitarias las implementen a corto plazo.

Las personas, familias y comunidades están afrontando una situación difícil, y la presencia de equipos de salud cercanos, accesibles y polivalentes, que actúen con ciencia, conciencia y coraje, es imprescindible, necesitamos que los que toman decisiones en el Perú no lo olviden 37.

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Fuente de financiamiento: Autofinanciado

Citar como: Villanueva-Carrasco R, Domínguez R, Salazar M, Cuba-Fuentes M. Respuesta del primer nivel de atención de salud del Perú a la pandemia COVID-19. An Fac med.2020;81(3):337-41. DOI: https://doi.org/10.15381/anales.v81i3.18952.

Recibido: 19 de Octubre de 2020; Aprobado: 17 de Diciembre de 2020

Correspondencia: Rosa Villanueva Carrasco rmvc76@yahoo.com

Conflictos de interés:

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Contribuciones de autoría:

RVC, RDS, MSDLC y MSCF han participado en la concepción del artículo, su redacción, así como la aprobación final de publicación.

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