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Anales de la Facultad de Medicina

versión impresa ISSN 1025-5583

An. Fac. med. vol.81 no.3 Lima jul-set 2020

http://dx.doi.org/10.15381/anales.v81i3.18039 

Artículo especial

Enseñanza de psicoterapia en la profesión médica en el Perú

Teaching psychotherapy in the medical profession in Peru

Rubén Valle1  2  , Médico psiquiatra, maestro en ciencias en investigación epidemiológica
http://orcid.org/0000-0003-0811-200X

Alberto Perales3  , Médico psiquiatra
http://orcid.org/0000-0002-3940-5182

1 Centro de Investigación en Epidemiología Clínica y Medicina Basada en Evidencias, Facultad de Medicina Humana, Universidad de San Martín de Porres. Lima, Perú.

2 DEIDAE de Adultos y Adultos Mayores, Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Lima, Perú.

3 Facultad de Medicina de "San Fernando", Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.

RESUMEN

La psicoterapia busca modificar la conducta anormal y promover conductas normales por medios psicológicos y actitudinales, así como de experiencias correctivas. Su utilidad está plasmada en guías de práctica clínica que la ubican dentro de las primeras líneas de tratamiento de los trastornos mentales. En Perú, los médicos son capacitados en psicoterapia en el pregrado de medicina y en el residentado de psiquiatría. Sin embargo, se reportan algunos problemas en su enseñanza. En el pregrado, solo algunas escuelas de medicina brindan clases de psicoterapia, y aquellas que lo hacen, invierten pocas horas de enseñanza. En el residentado de psiquiatría, algunos residentes reportan no llevar clases teóricas o prácticas que le permitan aplicar psicoterapia de soporte. Adicionalmente, los programas de postgrado en psicoterapia, aparte del residentado de psiquiatría, son escasos. El manuscrito analiza la capacitación en psicoterapia en la profesión médica, y propone una estructura de enseñanza según etapas de estudios.

Palabras clave: Psicoterapia; Psiquiatría; Educación Médica; Facultades de Medicina; Perú

ABSTRACT

Psychotherapy seeks to modify abnormal behavior and promote normal behaviors through psychological and attitudinal means, as well as corrective experiences. Its utility is reflected in clinical practice guidelines that place it within the first lines of treatment for mental disorders. In Peru, physicians are trained in psychotherapy in the medical school and the psychiatry residency program. However, some problems are reported in his teaching. Only some medical schools offer psychotherapy classes; and among whose do, they invest few hours of teaching. In the psychiatry residency program, some residents report not holding theoretical classes, or practices that allow them to apply support psychotherapy. Also, graduate psychotherapy programs, apart from the psychiatry residency program, are few. The manuscript analyzes psychotherapy training in the medical profession, and proposes a teaching structure according to the stages of study.

Keywords: Psychotherapy; Psychiatry; Education, Medical; Schools, Medical; Peru

INTRODUCCIÓN

La psicoterapia puede ser definida como la modificación de la conducta anormal y la promoción de conductas normales por medios psicológicos y actitudinales, además de la utilización de experiencias correctivas 1. Esta herramienta abarca una serie de afrontes teóricos y técnicos desarrollados independientemente. Se ha estimado que existen más de 400 teorías de consejería y psicoterapia 2, cada una con su propio nivel de eficacia para el manejo de determinado síntoma mental 3. En general, 63 de cada 100 pacientes en psicoterapia alcanzan resultados favorables, en comparación con 38 de cada 100 que lo hacen con placebo o mínimo tratamiento 4. La utilidad de esta herramienta se ha plasmado en distintas guías de práctica clínica, que la ubican en las primeras líneas de tratamiento en el manejo de las patologías mentales 5,6. La capacitación en psicoterapia en la carrera de medicina se da en los niveles de pre y postgrado, con el objetivo de que los médicos desarrollen competencias en esta valiosa herramienta terapéutica.

Las escuelas de medicina de Estados Unidos y Europa brindan clases de psicoterapia a sus estudiantes de pregrado dentro del curso de psiquiatría 7. Así, los estudiantes de medicina son capacitados en conocimientos básicos de las principales corrientes psicoterapéuticas bajo distintas modalidades de estudio 8,9. Los médicos en el postgrado son capacitados en psicoterapia en el residentado médico de psiquiatría según lo normado por las entidades regulatorias de educación superior de cada país 10,11. La enseñanza en esta etapa busca capacitar a los médicos en conocimientos y habilidades avanzadas en las corrientes psicoterapéuticas que cuentan con mayor evidencia científica: terapia cognitivo conductual, terapia psicodinámica y terapia de soporte 12,13. Adicionalmente, los médicos (y otros profesionales de salud) pueden especializarse en el manejo de una corriente psicoterapéutica específica en programas de postgrado en calidad de maestrías y doctorados 14.

La enseñanza de la psicoterapia en la profesión médica en Perú sigue un modelo similar a la de los otros países 7; no obstante, se reportan algunos inconvenientes en su enseñanza. En el pregrado solo algunas escuelas de medicina imparten clases de psicoterapia dentro del curso de psiquiatría, y aquellas que lo hacen, invierten pocas horas en su enseñanza 15. La capacitación en psicoterapia en el postgrado se realiza en el programa de segunda especialización en psiquiatría (residentado médico) según lo normado por la Comisión Nacional de Residentado Médico (CONAREME) 16; sin embargo, solo el 63% de residentes lleva cursos de psicoterapia, y más de la mitad reporta estar poco satisfecho o insatisfecho con su capacitación en el área 17. Por otro lado, la oferta de programas universitarios de postgrado en psicoterapia es escasa, por lo que los residentes de psiquiatría (y psiquiatras) se especializan en una corriente psicoterapéutica determinada en programas no escolarizados de instituciones privadas.

El presente manuscrito analiza la capacitación en psicoterapia en el pre y postgrado de la carrera de medicina en Perú, y propone una estructura de capacitación según la etapa de estudios, en concordancia con la actual normativa de educación superior dictada por la Ley Universitaria 18.

ENSEÑANZA ACTUAL DE PSICOTERAPIA EN LA PROFESIÓN MÉDICA

Pregrado de medicina

La enseñanza de psicoterapia en el pregrado de la profesión médica varía ampliamente entre universidades. Un reporte que analizó los syllabus de psiquiatría de nueve escuelas de medicina del Perú encontró que solo cinco brindaban clases en psicoterapia dentro del curso de psiquiatría 15. Asimismo, el número de horas del curso destinados a su enseñanza varió de uno a cinco horas, lo que constituía el 3,1%-6,5% del total de horas del curso. La enseñanza se desarrolló principalmente bajo las modalidades de clases teóricas, seminarios y sesiones de video, y en ningún caso se consignó actividades prácticas en psicoterapia 15.

Aunque el reporte solo evaluó los syllabus de psiquiatría de un grupo de escuelas de medicina del Perú (lo que podría no representar a todas las escuelas de medicina del país), los resultados de este trabajo orientan a considerar que la enseñanza de psicoterapia en el pregrado de la profesión médica es muy baja o inexistente.

Residentado médico

El currículo de los programas de residentado médico de psiquiatría es distinto entre universidades, por lo que el contenido y duración de la enseñanza de psicoterapia es variable. Un estudio que evaluó las actividades formativas y la opinión de los residentes de psiquiatría del Perú sobre la calidad de su formación como especialistas brinda información respecto a su capacitación en psicoterapia. Los resultados muestran que el 37% de residentes no llevaron cursos de psicoterapia, y que el 67% no realizó actividades en psicoterapia de apoyo en sus prácticas asistenciales. Asimismo, el 83,3%, 63,2% y 40% de los residentes de primer, segundo y tercer año, respectivamente, no realizaron prácticas en psicoterapia de soporte. Por otro lado, el 61% de residentes indicó estar poco satisfecho o insatisfecho con su capacitación en psicoterapia, por lo que "agregar cursos de psicoterapia" fue una de las sugerencias más frecuentemente hechas por los residentes para mejorar su capacitación 17.

Programas no escolarizados

Algunos residentes de psiquiatría y psiquiatras se capacitan en corrientes psicoterapéuticas específicas en programas no escolarizados ofrecidos por instituciones privadas. Aunque el currículo y rigor de la enseñanza de estos programas puede variar ampliamente, la mayoría se desarrolla por fuera de entornos clínicos y al margen de la normativa universitaria (no escolarizados). La falta de acceso a un entorno clínico hace que la enseñanza en muchos casos sea principalmente teórica, que la supervisión clínica sea escasa y que no se evalúen pacientes, por lo que el entrenamiento es fundamentalmente por medio de la autoevaluación o evaluación entre estudiantes. Además, la falta de apego a la normativa universitaria hace que sus procesos de admisión puedan ser bastantes flexibles, permitiendo el ingreso de profesionales de un área distinta al de la salud, sus sistemas de evaluación puedan ser poco rigurosos, y su certificación no tenga un valor oficial similar al que tienen los programas de postgrado universitarios.

PROPUESTA DE ENSEÑANZA DE PSICOTERAPIA

La enseñanza de psicoterapia en la carrera de medicina debe tener como objetivo que los médicos adquieran conocimientos teóricos y desarrollen habilidades clínicas 19. Esta debe ser gradual y por niveles de educación del pregrado y postgrado 20. La capacitación en el pregrado debe estar orientada a que los estudiantes adquieran conocimientos básicos que les permitan manejar los síntomas mentales que surgen en su práctica médica. Por otro lado, la enseñanza en el postgrado (residentado médico u otros programas) debe buscar que el médico adquiera conocimientos y desarrolle habilidades avanzadas en psicoterapia. La capacitación en esta etapa debe permitir al médico realizar una adecuada evaluación, diagnóstico e intervención psicoterapéutica, así como capacitarlo en la docencia e investigación en psicoterapia 20. Basados en estas consideraciones nos permitimos presentar una propuesta de enseñanza de psicoterapia en las distintas etapas formativas de los médicos (Tabla 1).

Pregrado de medicina

Los estudiantes de medicina deben adquirir conocimientos básicos en psicoterapia. Nosotros sugerimos la enseñanza de psicoterapia de soporte, según lo señalado por un reporte previo 15, porque su capacitación no requiere conocimientos previos en psicoterapia, es fácil de insertarse en el curso de psiquiatría y es plausible de ser practicada por médicos no psiquiatras en el manejo de síntomas mentales que surgen en el contexto de enfermedades médicas 21. La enseñanza debe ser principalmente teórica, aunque debe complementarse con grabaciones o videos que ejemplifiquen la práctica de esta herramienta en un escenario clínico general, para otorgar al estudiante una visión de cómo esta herramienta se integra con las otras intervenciones de la medicina (p. ej. comunicación de malas noticias). La enseñanza en este nivel debe otorgar al estudiante las competencias necesarias para que construya buenas relaciones terapéuticas con sus pacientes, independientemente del área de la medicina en la que se desenvuelva 4, ya que esto es algo ínsito a la vocación médica y al acto médico.

Residentado médico (postgrado)

La enseñanza de psicoterapia es uno de los componentes más importantes del residentado médico en psiquiatría 20. Sugerimos la enseñanza del enfoque de los "factores comunes a todas las psicoterapias" en etapas formativas tempranas, y la enseñanza de aspectos específicos de las corrientes psicoterapéuticas en etapas avanzadas del residentado 22. El enfoque de los factores comunes permite capacitar a los residentes en aquellos aspectos compartidos por la mayoría de corrientes psicoterapéuticas que han mostrado producir los efectos positivos de la psicoterapia (p. ej. alianza terapéutica) 23,24. Adicionalmente, la enseñanza de aspectos específicos de las corrientes psicoterapéuticas busca que los residentes aprendan las técnicas y estrategias que podrían producir un efecto adicional en el tratamiento por encima de los factores comunes 4. Las corrientes psicoterapéuticas enseñadas podrían ser terapia de soporte, terapia cognitivo conductual y terapia psicodinámica, por ser corrientes con alta evidencia científica 10,11.

Los residentes de psiquiatría deben adquirir conocimientos teóricos y habilidades clínicas avanzadas en psicoterapia. El programa de residentado debe brindar conocimientos sobre los principios teóricos de la psicoterapia, sus técnicas y estrategias metodológicas y la investigación actual en el área; además, debe permitir desarrollar habilidades en entrevista clínica, evaluación diagnóstica e intervención psicoterapéutica. Adicionalmente, resulta fundamental que los residentes desarrollen un buen juicio clínico, sensibilidad por temas éticos y una conducta profesional apropiada 19. Es importante que el residente sea expuesto a un alto número de experiencias clínicas como la evaluación de pacientes con distintas patologías (p. ej. depresión, psicosis, trastorno de personalidad) y de diferentes grupos etarios (p. ej. adolescentes, adultos y adultos mayores), así como el entrenamiento en distintas modalidades de psicoterapia (p. ej. terapia individual, pareja o familia) 20.

Programas de postgrado

Los médicos psiquiatras (y otros profesionales de salud) que quieran capacitarse en una corriente psicoterapéutica a un nivel de especialistas deberían seguir estudios de programas de postgrado universitarios. De acuerdo a la Ley Universitaria vigente (2014), la capacitación podría calzar en un programa de segunda especialización si se quiere desarrollar mayores habilidades clínicas, o de maestría o doctorado si se desea aprender mayores conocimientos teóricos o de investigación 18. El currículo de los programas debe estar basado en los requisitos solicitados por la Ley Universitaria en relación con la duración del programa, categoría profesional de los docentes, requisitos de admisión, evaluación y certificación 18. Las competencias a alcanzar serían similares a las descritas para el residentado médico de psiquiatría, pero orientadas específicamente al aprendizaje de una sola corriente psicoterapéutica, a la que se le agregarían el desarrollo de competencias en docencia e investigación en psicoterapia.

DISCUSIÓN

La enseñanza de psicoterapia en la carrera de medicina, y en particular en el residentado médico en psiquiatría, es baja. Consideramos que el enfoque actual de la medicina que se centra más en la enfermedad que en la dolencia del paciente como persona, ha influenciado en la educación médica 25, haciendo que esta priorice la enseñanza de los factores biológicos de la enfermedad sobre los aspectos humanistas de la medicina. Esto aplicado a la enseñanza de la psiquiatría puede significar que la capacitación en esta especialidad está más orientada al estudio de los aspectos biológicos, que a los aspectos psicológicos y sociales de la patología mental; y por lo tanto, que el tratamiento de los trastornos mentales este basado principalmente en la farmacoterapia, en lugar de usar herramientas humanistas eficaces como la psicoterapia 26. El rol único e irremplazable que tiene la psicoterapia en la psiquiatría demanda a que los programas de medicina otorguen el espacio apropiado para su enseñanza.

Tabla 1 Propuesta de enseñanza de psicoterapia en las distintas etapas formativas de la formación médica. 

*Accesible a profesionales de otras áreas de la salud

La nula o escasa enseñanza de psicoterapia en el pregrado de medicina no solo significa una capacitación deficiente en psiquiatría, sino que puede ocasionar estigma hacia esta intervención o escotomizar el afronte humanista de la práctica médica. Por ejemplo, Bateman ha señalado que algunos médicos consideran a la psicoterapia como un tratamiento misterioso y opaco, que es practicado por individuos que tienen una comprensión enigmática de la mente (20. Por otro lado, Perales ha indicado que las pocas competencias en psicoterapia de los médicos no psiquiatras puede ocasionar que ellos rechacen involucrarse con los aspectos emocionales que produce la enfermedad médica en sus pacientes 21. Por ello, la propuesta de capacitación en terapia de soporte a estudiantes de medicina no solo representa una alternativa válida y factible de ser implementada, sino también una oportunidad única para desmitificar creencias y capacitar a los médicos en esta intervención terapéutica.

El hecho de que 37% de residentes reporte no haber llevado clases de psicoterapia, y el 67% no haber hecho terapia de soporte en el residentado de psiquiatría, muestra que existe un déficit de capacitación en esta área 17. Esto puede ocasionar que los residentes no terminen por completar las competencias que son de esperarse en un especialista de salud mental. Además, explica por qué algunos residentes estudian programas no escolarizadas de psicoterapia en adición a sus estudios del residentado. Este escenario demanda a que los programas de residentado en psiquiatría realicen cambios sustanciales en sus currículos. En base a la evidencia existente, consideramos esencial establecer un currículo estructurado de enseñanza de psicoterapia a lo largo del residentado (corrientes, duración, modalidad) 27, revalidar la supervisión clínica como medio de aprendizaje 28, y establecer un sistema de evaluación de adquisición de habilidades 12. Aunque somos conscientes de que no todos los residentes tomarán la psicoterapia como su actividad principal, consideramos vital que en esta etapa de entrenamiento los futuros psiquiatras se capaciten apropiadamente en esta intervención.

Los programas no escolarizados son una alternativa válida de aprendizaje de psicoterapia. No obstante, es necesario realizar algunas precisiones sobre su alcance académico. Un adecuado entrenamiento en psicoterapia requiere una estrecha supervisión clínica 28, evaluación de personas con síntomas mentales, y la aplicación de una intervención en distintas modalidades 4. Estas condiciones son difíciles de alcanzar cuando la enseñanza no se desarrolla en un escenario clínico-universitario por no contar con el campo clínico adecuado. Por otro lado, la certificación que brindan, si bien representa el término de la capacitación, no faculta al estudiante para la práctica de la corriente estudiada (tal como son ofertadas) 29, ni dirige a la obtención de un grado académico o especialidad por no ajustarse a la normativa universitaria. Por ello, aunque los programas no escolarizados son opciones para el aprendizaje de una corriente psicoterapéutica, no cuentan con la logística ni el valor de los programas universitarios.

Los programas de postgrado en psicoterapia en el Perú, aparte del residentado médico de psiquiatría, son escasos. Hasta lo que hemos podido indagar, solo dos universidades ofrecen capacitación en psicoterapia a nivel de postgrado. La escasa oferta de estos programas podría ser otra de las razones por la cual los residentes de psiquiatría (y otros profesionales de salud) se entrenan en programas no escolarizadas de psicoterapia. Asimismo, la escasa participación de las universidades en la capacitación en psicoterapia explica por qué la investigación en esta intervención es casi nula en el Perú, tal como mostró un trabajo que encontró que solo dos estudios de investigación en psicoterapia se habían publicado en un periodo de 27 años 30. Las universidades de Perú deben abarcar más fuertemente la capacitación y el estudio de la psicoterapia, por lo que es importante la apertura de programas de postgrado en esta área (segunda especialización, maestría o doctorado).

La práctica de psicoterapia se enmarca dentro de los actos médicos realizados en el campo de la psiquiatría, por lo que su capacitación debe seguir los mismos canales de capacitación que se siguen en el aprendizaje de otras intervenciones médicas (p. ej. endoscopia). La presente propuesta implica realizar cambios en la enseñanza de la psiquiatría en el pregrado, fortalecer el programa de residentado médico de psiquiatría y la apertura de programas de postgrado universitarios. Esto con el fin de promover la enseñanza básica de psicoterapia en los médicos generales, mejorar la capacitación de los psiquiatras en el uso de la psicoterapia, y promover su estudio y especialización universitaria. Los autores somos conscientes de que la propuesta planteada demanda una alta envergadura, pero de lograrse, confiamos que estos cambios no solo favorecerían el desarrollo de la psicoterapia y la capacitación de los especialistas en el Perú, sino también a los pacientes quienes serían atendidos en forma más adecuada e integral.

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Fuente de financiamiento: Autofinanciado

Citar como: Valle R, Perales A. Enseñanza de psicoterapia en la profesión médica en el Perú. An Fac med. 2020;81(3):348-53. DOI: https://doi.org/10.15381/anales.v81i3.18039.

Recibido: 17 de Junio de 2020; Aprobado: 10 de Septiembre de 2020

Correspondencia: Rubén Valle ruben_vr12@hotmail.com

Conflictos de interés:

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Contribuciones de autoría:

RV concibió y diseño el estudio, recolectó los datos, analizó e interpretó los resultados y redactó el artículo. AP revisó el artículo y aprobó la versión final del manuscrito.

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