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Sr. Editor,
La COVID-19 en una enfermedad respiratoria aguda que por su alta capacidad de contagio y rápida propagación fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud a mediados del mes de marzo 1. De acuerdo a algunos reportes, los sujetos que la padecen presentan con frecuencia fiebre (78%), disnea (78%) y tos (71%); sin embargo, un porcentaje menor desarrolla un cuadro clínico más complejo que involucra saturaciones de oxígeno <90%, relación PaO2/FiO2 <200mmHg e infiltrados radiológicos >50% del campo pulmonar en un periodo de 24 a 48 horas 2,3.
Si bien existen divergencias en las manifestaciones clínicas de los pacientes con COVID-19, el curso de la enfermedad exige a menudo el uso de soporte respiratorio siendo la cánula nasal de alto flujo (CNAF) una importante alternativa terapéutica, dado que alrededor del 19% de estos desarrollan insuficiencia respiratoria hipoxémica y no siempre cumplen con criterios para intubación inmediata.
La efectividad de la CNAF en el abordaje de sujetos con insuficiencia respiratoria hipoxémica ha quedado en evidencia en estudios previos como el FLORALI, un ensayo clínico multicéntrico de 316 pacientes en el que si bien no se encontró diferencias en la tasa de intubación orotraqueal en el grupo de CNAF respecto al grupo de oxígeno convencional y de ventilación mecánica no invasiva (VMNI), en el análisis post hoc en pacientes con PaO2/Fio2 <200 mmHg, la CNAF se asoció a menor frecuencia de intubación y menor mortalidad a 90 días 4. En el mismo sentido, un metaanálisis en el que se incluyeron 6 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 1982 pacientes, mostró que la tasa de intubación con CNAF fue inferior a la del grupo de oxigenoterapia convencional y similar a la tasa en pacientes con VMNI 5.
A pesar de lo anterior, la evidencia específica sobre la CNAF en pacientes con COVID-19 al principio de la pandemia era escasa, lo que conllevó a que en diversos documentos se recomendara limitar su uso argumentando la posibilidad de retraso en la intubación orotraqueal (particularmente en ausencia de selección estricta de los casos) y la incertidumbre sobre el riesgo de contagio para los profesionales de la salud 6. Es necesario destacar que, en contraste con la tendencia mencionada, importantes guías de manejo como la Surviving Sepsis Campaign de la Society of Critical Care Medicine, sugieren el uso de la CNAF sobre la oxigenoterapia convencional y la VMNI (recomendación débil y evidencia de baja calidad), aunque haciendo énfasis en lo imperativo que resulta una estrecha vigilancia para identificar de manera temprana el empeoramiento del estado respiratorio y la necesidad de una intubación 7.
Tabla 1 Estudios sobre cánula nasal de alto flujo en pacientes con COVID-19
| Autor (año) | Diseño | Objetivo | Pacientes e intervención | Resultados |
|---|---|---|---|---|
| Ke Wang 2020 | Observacional retrospectivo | Describir la experiencia sobre el uso de la CNAF en pacientes con neumonía por coronavirus | 318 pacientes con neumonía por coronavirus. 27 presentaron IRA de los cuales 17(63%) recibieron CNAF como terapia de primera línea. La falla de la CNAF se definió como necesidad de VMNI o intubación | 41% experimentaron falla de la CNAF, ninguno (0/6) en el grupo con PaO2/FiO2>200mmHg y 7/11 en el grupo con PaO2/FiO2 <200mmHg |
| Guo wei 2020 | Estudio piloto | Determinar los beneficios de la posición prona en pacientes con COVID-19 e hipoxemia severa tratados con CNAF | 9 pacientes tratados con CNAF por más de 2 días, con PaO2/FiO2 <150mmHg. Se pronaron 2 veces al día con una mediana de pronación de 2 RIQ: 1-4 horas | La SaO2 se incrementó de 90% ± 2% a 96% ± 3% (p<0,001), y PaO2 se incrementó de 69 ± 10 a 108 ± 14 mmHg (p<0,001) |
| Fei Zhou 2020 | Cohorte retrospectiva | Describir el curso clínico y los factores de riesgo asociados a la mortalidad por COVID-19 | 191 pacientes adultos con diagnóstico de COVID-19 con una mediana de edad de 56 años | Entre los hallazgos del estudio se evidenció que la CNAF se usó en 41 pacientes (21%) y de estos el 20% sobrevivió |
| Qiancheng Xu 2020 | Serie de casos | Describir los beneficios de la pronación temprana combinada con la CNAF en los pacientes con COVID-19 | 79 pacientes de 3 hospitales, 10 por su condición recibieron tratamiento con CNAF combinada con posición prona con un tiempo objetivo >16 horas al día según tolerancia | La combinación CNAF y pronación generó un aumento de la mediana de PaO2/FiO2. Ninguno de los pacientes progresó a intubación endotraqueal |
| Vasileios karamouzos 2020 | Reporte de caso | Informar el caso de un paciente con IRA por COVID-19 tratado con éxito con CNAF | Paciente de 44 años con fiebre, disnea leve, tos y crépitos en campo pulmonar derecho. Deterioro clínico al día 6 con PaO2/FiO2: 110mmHg. Tratado con CNAF y pronación 3 veces al día | Aumento progresivo de la PaO2/FiO2 hasta 250 mmHg y retiro del soporte después de 10 días de manera exitosa |
| Aniket Rali 2020 | Reporte de caso | Describir el caso de un paciente con IRA por COVID-19 tratado con éxito con CNAF | Paciente de 51 años con cuadro de disnea, fiebre, tos y crepitaciones en ambos campos pulmonares. Empeoramiento clínico y requerimiento de CNAF en el día 3 | Evolución satisfactoria y alta hospitalaria 5 días después. Concluyen que la CNAF es un tratamiento eficaz para la IRA por COVID-19 |
| Marat Slessarev 2020 | Reporte de caso | Describir el caso de un paciente con COVID-19 tratado con CNAF | Paciente de 68 años con neumonía por COVID-19 intervenido con CNAF y pronación 16-18 horas cada día | La estrategia mejoró progresivamente la oxigenación, evitó la intubación y se retiró el soporte 4 días después |
| Xiao Lu 2020 | Serie de casos | Reportar los efectos terapéuticos de la CNAF en pacientes con COVID-19 grave | 4 Pacientes ≥ 47 años con diagnóstico de COVID-19. 2 recibieron inicialmente tratamiento con oxígeno convencional, 2 recibieron o rechazaron la VMNI antes de la CNAF | En 2 casos la CNAF evitó la intubación y ventilación mecánica invasiva. 2 casos no sobrevivieron por insuficiencia cardiaca y SDRA grave |
| Hui Tian 2020 | Reporte de caso | Describir el tratamiento clínico de un paciente con COVID-19 | Paciente de 54 años con cuadro clínico de fiebre, tos y deterioro respiratorio progresivo. Se usó CNAF como soporte respiratorio. | La CNAF contribuyó a mejorar la oxigenación y evitó la intubación orotraqueal |
| Shike Geng 2020 | Serie de casos | Describir el tratamiento con CNAF en pacientes con COVID-19 | 84 pacientes en total, de los cuales 8 con COVID-19 grave y crítico recibieron tratamiento con CNAF en un promedio de 7 días | La media de SaO2 se incrementó de 88% antes de la CNAF a 97%. El índice ROX fue mayor de 4,8 en todos los pacientes y ninguno progresó a intubación |
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; VMI: ventilación mecánica invasiva; SaO2: saturación arterial de oxígeno; PaO2: presión arterial de oxígeno
Por lo anterior, 120 días después del inicio de la pandemia (julio de 2020) se realizó una búsqueda sistemática con el propósito de conocer la evidencia existente sobre los efectos de la CNAF en el tratamiento de pacientes adultos con COVID-19. La revisión se realizó en español e inglés, en Pubmed, Scopus, Scielo y Google Scholar, usando los términos COVID-19, high-flow nasal cannula y high-flow oxygen therapy. Se buscaron estudios observacionales, inclusive reportes y series de casos, así como ensayos clínicos publicados durante el 2020. Se excluyeron los artículos en preprint, o que no se encontraran a texto completo. La identificación inicial se realizó por título y abstract y posteriormente se accedió al manuscrito en extenso.
Tras realizar la revisión, 10 documentos cumplieron con los criterios, de los cuales 7 fueron reportes o series de casos; 3 documentos fueron publicados en modalidad carta al editor (Tabla 1). A partir de los estudios se concluye que la CNAF puede contribuir a la evolución de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica leve-moderada por COVID-19 estrictamente seleccionados; sin embargo, la evidencia especifica sigue siendo insuficiente, de baja calidad y no permite realizar recomendaciones fuertes.
