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INTRODUCCIÓN
Los muy prematuros (menores de 32 semanas) son hemodinamicamente inestables, con riesgo de hemorragias cerebrales, leucomalacia e insuficiencia cardiaca. Por la presencia del ductus arterioso en un corazón inmaduro y debido a su tamaño, labilidad y riesgo de infecciones, es difícil la realización de procedimientos invasivos así como su movilización 1,2,3,4. En ellos, conocer el comportamiento del índice de resistencia de la arteria cerebral anterior (ACA) podría ser de utilidad para la detección precoz de alteraciones hemodinámicas 1,5.
La ecografía doppler transcraneal permite la monitorización no invasiva, no ionizante y sin desplazamiento del paciente. Es de gran ayuda en los muy prematuros, quienes cuentan con fontanelas que facilitan el estudio ecográfico 5,6; así, la fontanela anterior, que es la más amplia, permite obtener imágenes nítidas en el corte sagital, y con una leve angulación del traductor, se obtiene el recorrido de la arteria cerebral anterior desde su segmento A2 7,8. La arteria cerebral anterior tiene cinco segmentos: A1 segmento horizontal, A2 ascendente, A3 rodilla, A4 peri orbital o pericallosal, y A5 peri marginal o terminal.
El índice de resistencia (IR) se obtiene utilizando el doppler pulsado mediante las velocidades sistólicas y diastólicas, lo que permite conocer el flujo sanguíneo 7,8. Existe poca diferencia del valor del IR en las diferentes edades gestacionales 4,5,6; asimismo, podría estar influenciado por la presencia del ductus arterioso y la concentración de CO2 (hipercarbia) 5,7,9,10.
Existen pocos reportes del comportamiento del flujo de la arteria cerebral anterior en el muy prematuro durante los primeros días de vida 11,12. El presente estudio tuvo como objetivo determinar el flujo de la arteria cerebral anterior en muy prematuros durante las primeras 72horas de vida, utilizando el plano sagital a nivel de A2. Se considera que las primeras 72 horas de vida son el periodo de mayor inestabilidad hemodinámica en el muy prematuro, debido a que en dicho periodo la presión de la arteria pulmonar desciende más del 50% debido a mecanismos de adaptación a la vida extrauterina, con el mayor riesgo de descompensación hemodinámica por inversión del flujo del lado sistémico al lado pulmonar del corazón, por la persistencia del ductus arterioso 14. Su conocimiento es fundamental para la detección de cambios en el estado hemodinámico, lo que permitiría un tratamiento más oportuno, disminuyendo las complicaciones de patologías que cursen con alteración de la resistencia periférica 13,15,16,18.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo. Se revisaron las historias clínicas de los muy prematuros atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, entre los años 2011 a 2019.
Se utilizaron las historias que contaban con el valor del índice de resistencia de la arteria cerebral anterior en las primeras 72 horas de vida. Se registraron los valores del IR de la arteria cerebral anterior por edad gestacional y peso, a las 24, 48 y 72 horas de vida. El ecógrafo utilizado fue Sonoace 300 con transductor convexo pediátrico multifrecuencia de 5 a 9 MHz. Las medidas del IR la realizaron tres neonatólogos del Servicio de Neonatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, quienes utilizaron la técnica estandarizada para la toma de las medidas, como parte de la atención habitual a los recién nacidos muy prematuros. Se utilizó el plano sagital, segmento ascendente A2, a 5 -10mm antes de A3 (rodilla) con ángulo de insonación de 20°.
El estudio tuvo la aprobación del Comité de Ética del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati EsSalud. Se mantuvo la confidencialidad de los datos obtenidos.
RESULTADOS
Se encontraron 56 historias clínicas con registros del IR de la arteria cerebral anterior. Las edades gestacionales se encontraron en el rango de 24 a 32 semanas, con una media de 28,7 semanas; el peso promedio de los neonatos fue de 1249 gramos, con un rango de 525 gramos a 2025 gramos. El 56,8% fueron menores de 29 semanas. Se encontraron valores promedio del IR de la ACA 24h 0,695, ACA 48h 0,69, ACA 72h 0,667, la desviación estándar y rangos se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Índice de resistencia de la arteria cerebral anterior (IR-ACA) a las 24h, 48h y 72 h, en muy prematuros. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2011 - 2019.
| IR ACA 24h | IR ACA 48h | IR ACA 72h | |
|---|---|---|---|
| Media | 0,695 | 0,690 | 0,667 |
| Mediana | 0,690 | 0,700 | 0,680 |
| Desviación estándar | 0,099 | 0,074 | 0,112 |
| Rango | 0,50 | 0,03 | 0,81 |
| Mínimo | 0,49 | 0,56 | 0,20 |
| Máximo | 0,99 | 0,83 | 0,81 |
Los valores promedio de flujos sistólicos fueron de 22,7 mL/min (DS 7,4) a las 24h; 26,5 mL/min (DS 8,2) a las 48h; 28,4 mL/min (DS7,2) a las 72 h; y los valores promedio de flujo diastólico de 6,9 mL/ min (DS 3,4) a las 24h; 8,9 mL/min (DS 3,8) a las 48 horas; y 9,2 mL/min (DS 2,6) a las 72 horas, tal como se muestra en la figura 1. Las distribuciones fueron normales para las velocidades flujo sistólico y diastólico de 24 y 48 horas, no así en la velocidad diastólica a las 72 horas de vida.
Figura 1 Flujo sistólico en mL/min (izquierda) y flujo diastólico en mL/min (derecha) de la arteria cerebral anterior a las 24, 48 y 72 horas de vida en muy prematuros. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2011 - 2019.
En la tabla 2 se muestra los valores comparativos respecto a los hallazgos de Govaert 13,y Liu 19 (valores intrautero).
DISCUSIÓN
El flujo sistólico encontrado en los 56 prematuros evaluados fue mayor según la edad gestacional, y tuvo una distribución normal. El IR a las 24h, 48h, y 72 h, fue menor a lo reportado previamente en valores intrauterinos 19, probablemente debido al secuestro diastólico que puede suceder con el ductus arterial persistente 13 y al aumento de la resistencia periférica que se produce en la sepsis, así como la enterocolitis 10, que son las tres complicaciones más frecuentes en estos pacientes y causas de alteración hemodinámica cuya incidencia es mayor a partir de las 72 horas de vida 10,13.
Los valores del índice de resistencia de la arteria cerebral anterior fueron menores a lo reportado por Govaert 13 y similares a los valores intrauterinos encontrados por Liu 19, quien a diferencia del estudio de Govaert 13 (plano coronal), utilizó el plano sagital para identificar la arteria cerebral anterior, por ser el más usado en la práctica clínica, por ser más sencillo para obtener las imágenes, lo que también fue descrito por Kumar 15. La utilidad del presente estudio es dar a conocer la variabilidad que existe en los valores del índice de resistencia de la arteria cerebral anterior que se produce a las 72 horas de vida, donde algunos muy prematuros tendrán flujo invertido por el ductus, y otros no, de acuerdo a las presiones pulmonares y tamaño ductal. El índice de resistencia de la arteria cerebral anterior podría ser una ayuda para identificar precozmente a estos dos grupos de pacientes.
Las limitaciones de nuestra investigación se encuentran relacionadas a que el estudio fue retrospectivo, donde no es posible controlar variables intervinientes. Si bien los planos de corte y las técnicas son estandarizadas, el procedimiento realizado por tres médicos podría intervenir en los resultados. De igual manera, no se ha considerado la presencia de patologías concomitantes en los neonatos.
Nuestros hallazgos permiten conocer valores iniciales del índice de resistencia de la arteria cerebral anterior, usando el plano sagital que es el más útil en la práctica clínica neonatal. Estos valores son estrechos y la variación es marcada a las 72 horas de vida. El índice de resistencia de la arteria cerebral anterior podría ser útil para identificar precozmente a los neonatos que cursan con alteraciones hemodinámicas.
