INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) es considerada un problema de salud pública que afecta a más del 10% de la población a nivel mundial ¹. En el Perú, según datos del año 2014, el 13% de la población adulta (mayor de 20 años) tenía ERC en pre-diálisis y en etapa terminal 19 197 personas (0,1%) ². Esta enfermedad se caracteriza por un deterioro persistente y progresivo de la función renal y en etapas avanzadas es necesaria la terapia de reemplazo renal (TRR) como la hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal ³.

La ERC y la TRR conducen a trastornos metabólicos y nutricionales que consisten en emaciación proteica energética, sarcopenia e inflamación, factores considerados como los más importantes de muerte ⁴. Por ello es necesario mantener un buen estado nutricional y sobre todo en pacientes que se someten a hemodiálisis de mantenimiento ^4,5,6. En estos pacientes la prevalencia de desnutrición varía entre el 10% al 70% según el método de diagnóstico utilizado e incluso un 40% de pacientes que inician la TRR presentan síntomas de desnutrición ^7,8. Se estima que en una sesión de hemodiálisis hay una disminución de 4-9 g de aminoácidos libres, de 2-3 g de polipéptidos, vitaminas hidrosolubles (B1, B6, C, B9, B8, B5), carnitina y oligoelementos. Esto debido al uso de membranas de alta permeabilidad, extracciones sanguíneas, venopunción, pérdidas en las líneas de diálisis y el dializador ⁹.

La evaluación del estado nutricional permite conocer los factores desencadenantes de la desnutrición, identificar pacientes en riesgo y planificar el tratamiento nutricional ⁹. En la práctica clínica existen métodos subjetivos como la escala de malnutrición inflamación (MIS) por sus siglas en inglés (Malnutrition Inflammation Score), herramienta integral, cuantitativa y sencilla para aplicar en hemodiálisis; además, presenta asociaciones significativas con variables antropométricas e inflamatorias ^10,11,12. Estos métodos de cribado nutricional son válidos para identificar la presencia de riesgo nutricional, siendo necesario luego una evaluación completa que incluya métodos objetivos de antropometría, marcadores bioquímicos e inflamatorios ⁹.

En diversos países se utiliza el MIS, como en Emiratos Árabes Unidos, donde se reportó 34% de desnutrición en 70 pacientes en hemodiálisis (PHD) ¹³, el MIS se correlacionó con varios sustitutos de la composición corporal, calidad de vida y riesgo de muerte ¹⁰. En Corea se reportó entre 31% a 49% con desnutrición en 145 pacientes en hemodiálisis ⁷. Otro estudio en México reportó desnutrición de 54% en 128 pacientes en hemodiálisis ¹⁴. En el Perú, en la ciudad de Chiclayo, se observó 61% de desnutrición en 99 pacientes en hemodiálisis, donde el MIS presentó mayor relación con circunferencias antropométricas ¹⁵. Estos estudios demuestran la utilidad de esta herramienta para evaluar la presencia y las implicaciones del síndrome de desgaste proteico energético ¹⁴.

En nuestro país no se conoce la prevalencia de desnutrición en pacientes con ERC terminal en hospitales públicos; es preciso evaluar un nuevo grupo objetivo, para incentivar el desarrollo de protocolos de prevención que permitan una intervención nutricional oportuna que dismuya el riesgo de mortalidad por esta condición. Así, el objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de desnutrición en adultos con enfermedad renal crónica terminal en un hospital nacional de Lima, Perú.

MÉTODOS

RESULTADOS

Se evaluaron a un total de 155 pacientes adultos con enfermedad renal crónica terminal (ERCT). La edad promedio fue de 63,5 ± 10,7 años. El puntaje medio de MIS fue 8,8 (±) 3,4; valor clasificado como desnutrición leve.

Según el grupo de edad, un tercio presentó entre 50 a 59 años y más de la mitad de los pacientes fueron adultos mayores con más de 60 años. Las causas que ocasionaron el desarrollo de la ERCT fueron la diabetes mellitus tipo 2 con mayor proporción, seguida de la hipertensión arterial. Un tercio de los pacientes presentó ambas comorbilidades, tal como se muestra en la tabla 1.

Tabla 1 Características de los pacientes adultos con ERCT. Hospital Luis N. Sáenz 2019, Lima, Perú (n=155) 

El score MIS evaluó el estado nutricional a través de 10 indicadores, de los cuáles se observó que tuvo mayor grado de severidad el "nivel de transferrina" debido a que más de un tercio presentó menos de 140 mg/dL; 8 de cada 10 pacientes tuvieron valores de moderado y severamente disminuidos.

Por otro lado, dentro de los indicadores positivos, más de la mitad de los pacientes no refirió pérdida de peso entre los últimos 3 a 6 meses y la misma proporción mencionó mantener buen apetito, tal como se muestran en la tabla 2.

Tabla 2 Componentes del score MIS (Malnutrition Inflammation Score), en pacientes adultos con ERCT. Hospital Luis N. Sáenz 2019, Lima, Perú (n=155) 

El 36% de pacientes presentó desnutrición moderada a grave y más de la mitad de los pacientes tuvieron un grado de desnutrición leve, como se muestra en la figura 1. Además, se encontró un 73,5% (114) de PEW y 26,5% (41) sin PEW. Según género, se observó que fue mayor la prevalencia con desnutrición moderada en mujeres que en varones p=0,027 (p<0,05). Por otro lado, más de la mitad de los pacientes varones presentó desnutrición leve, superando a las mujeres, como se muestra en la tabla 3.

Figura 1 Prevalencia de desnutrición con el score MIS (Malnutrition Inflammation Score), en pacientes adultos con ERCT. Hospital Luis N. Sáenz 2019, Lima, Perú (n=155). 

Tabla 3 Prevalencia de desnutrición según edad y género, en pacientes adultos con ERCT. Hospital Luis N. Sáenz 2019, Lima, Perú (n=155). 

El rango de edad entre 41 a 55 años fue el grupo con mayor prevalencia de desnutrición leve; desnutrición moderada se presentó con un porcentaje equitativo en los pacientes menores de 40 años y mayores de 71 años p= 0,126 (p<0,05). Tabla 3.

DISCUSIÓN

El estudio determinó la prevalencia de desnutrición en pacientes con enfermedad renal crónica terminal en terapia de hemodiálisis. El desencadenante de la desnutrición no se puede atribuir a ningún factor único, sino como consecuencia de una serie de factores propios de la diálisis, diversas comorbilidades, alteraciones metabólicas y hormonales, insulino resistencia, inflamación y hospitalizaciones frecuentes ⁵. El estado nutricional es considerado un factor independiente de mortalidad, enfoque que se ha relacionado en estudios previos. Se encontró un porcentaje significativo de pacientes con desnutrición moderada, información que servirá para posteriores políticas de prevención.

Este estudio encontró que más de la mitad de los pacientes fueron adultos mayores con una edad media de 64 años. Semejante a los datos de nuestro país donde se prevé un incremento exponencial en 21,8% de población mayor de 60 años para el año 2050 ². Considerado uno de los determinantes de la ERCT debido a que las principales patologías que aqueja a esta población son de tipo crónico degenerativas y es coherente con la disminución de la tasa de filtrado glomerular (TFG) con la edad ².

Se ha identificado que la DM e HTA constituyen un 70,5% de las causas de ERC en el Perú ², coincidiendo con los resultados de nuestro estudio que presentó a la DM como principal causante de la enfermedad. La HTA es considerada como causa y consecuencia de la enfermedad renal, diversos estudios indican que la elevación de la presión arterial sistólica más que diastólica es un factor independiente para desarrollar esta enfermedad ^2,21,22.

En la práctica clínica existen diferentes métodos para determinar la prevalencia de desnutrición que pueden ser subjetivos y objetivos. En el presente estudio se utilizó el MIS como una herramienta subjetiva para valorar el estado nutricional, puesto que es la más indicada para pacientes en hemodiálisis y la evidencia científica demostró asociaciones significativas con parámetros antropométricos e inflamatorios ^10,13,20.

Un tercio de los pacientes (36%) presentó desnutrición moderada - grave y más de la mitad (64%) tuvieron desnutrición leve. No obstante, un estudio transversal realizado en pacientes con ERCT en hemodiálisis de la ciudad de Chiclayo (Perú), reportó una prevalencia de 61% con desnutrición ¹⁵. En cambio, un estudio transversal en México y otro estudio longitudinal en Brasil reportaron una prevalencia en la mitad de los pacientes 53% y 50% con desnutrición. Por otro lado, un estudio transversal efectuado en Malasia, país desarrollado, detectó una prevalencia de 88% con desnutrición, esto podría explicarse por los diferentes puntos de corte empleados para el MIS ^14,23,24.

Por otra parte, dos estudios transversales ejecutados en Emiratos Árabes Unidos y España países desarrollados, encuentran una prevalencia de 48% y 46% con desnutrición moderada, valores que se aproximan al presente estudio dado que utilizan el mismo punto de corte y los criterios de inclusión son similares ^13,25.

Los resultados obtenidos en el presente estudio con el MIS permiten señalar que es una herramienta diseñada exclusivamente para pacientes en hemodiálisis. Se utilizó en diversos estudios comparándolo con marcadores bioquímicos, parámetros antropométricos y bioimpedancia. Todos concluyeron que es la mejor herramienta subjetiva, para el diagnóstico de desnutrición e iniciar la evaluación objetiva con la finalidad de reducir la morbi mortalidad en este grupo de pacientes ^13,15.

Los pacientes con ERCT cursan con inflamación crónica que se origina por predisposición genética, pero también se debe a la terapia de hemodiálisis y disminución de la TFG. Generando una caquexia urémica y disminución de la masa grasa con el transcurso del tiempo. Así, existe una asociación entre la desnutrición e inflamación que generó la descripción del síndrome de desgaste proteico energético (PEW) ²⁶.

En recientes investigaciones se ha reportado que el MIS predice el estado nutricional e inflamatorio igual a la concentración sérica de interluquina-6 (IL-6) e incluso más alta que la proteína c reactiva (PCR). El score MIS contiene la mayoría de criterios principales sugeridos por la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo para diagnosticar el PEW ²⁰. Un estudio realizado en pacientes con ERCT en hemodiálisis de México, detectó el PEW en 39% ¹⁹. Respecto a lo anterior, en nuestro estudio encontró el PEW en 74%, lo que podría explicarse porque el tamaño de la muestra fue mayor.

La prevalencia en ambos resultados fue elevada, más aún para el PEW con una diferencia de 39%. En el Perú no contamos con datos que revelen la prevalencia de desnutrición y en los centros de diálisis aún no se incorpora este tipo de cribado nutricional como el MIS que es de uso habitual en otros países. En consecuencia, la terapia nutricional óptima es una estrategia a veces olvidada en este grupo de pacientes ⁵.

Se encontró que el género se relaciona con el grado de desnutrición p=0,027, siendo el femenino el grupo más afectado con un (42,8%) de desnutrición moderada en comparación a los varones con (31,1%). Por otro lado, la edad no guarda relación con el desarrollo de la desnutrición p= 0,126, debido a que los porcentajes fueron equitativos tanto para adultos menores de 40 años (50,0%) y mayores de 71 años (47,8%). Al respecto dos estudios transversales ejecutados en pacientes con ERCT de España e Irán, evidenciaron mayor proporción de mujeres con desnutrición que varones. La edad es un factor de riesgo controvertido ya que no hay una relación significativa que lo vincule con el desarrollo de la desnutrición, acorde con lo encontrado en este estudio ^27,28.

La transferrina sérica es un marcador bioquímico que valora el estado nutricional como indicador de la masa proteica visceral. Se le reconoce como uno de los mejores marcadores proteicos, porque es más sensible a su deficiencia y cambia inmediatamente con una dieta inadecuada ²⁹. Nuestro estudio encontró niveles bajos de transferrina sérica (<200 mg/ dL) en 97% de los pacientes con ERCT y el 42% de ellos presentaron niveles severamente disminuidos (<140 mg/dl). Esta prevalencia fue similar a un estudio realizado en pacientes con ERCT en hemodiálisis de España. Esto puede deberse a su poder para discernir manifestaciones iniciales de desnutrición corroborando los resultados de este estudio, porque la transferrina es un marcador más precoz que la albúmina en situaciones de desnutrición e incluso inflamación ²⁹.

Por otro lado, la transferrina sérica también es un marcador de utilidad clínica para el monitoreo de la anemia, diversos estudios describieron que los pacientes en diálisis son especialmente vulnerables al desarrollo de anemia ferropénica, a causa de la sangre retenida en la máquina y los túbulos de diálisis; así, existe concordancia con lo encontrado en el estudio ya que el porcentaje con niveles disminuidos fue elevado ^30,31.

La anemia es frecuente en los pacientes con ERCT debido al deterioro de la función renal que ocasiona una disminución en la producción de eritropoyetina que se encarga de estimular la producción de glóbulos rojos cuando descienden los niveles de oxígeno. Se describe otras causas como la deficiencia de hierro, inflamación y la acumulación de toxinas urémicas. Lo habitual es que esta complicación aparece en estadio 4 y se agrava conforme progrese la enfermedad ³².

Una limitación importante en el estudio fue la imposibilidad de poder contrastar los resultados de desnutrición o PEW con otros marcadores inflamatorios como el IL-6, PCR y parámetros antropométricos. Además, su naturaleza descriptiva y transversal limita su contribución según los niveles de evidencia, por lo que se debe considerar estudios posteriores para ampliar su impacto en el estado nutricional; sin embargo, contribuye a futuras investigaciones, puesto que no existen referencias previas sobre el estado nutricional en pacientes con ERC terminal en hospitales públicos.

En conclusión, se encontró una prevalencia considerable de pacientes desnutridos con enfermedad renal crónica terminal (36%), que podría ser resultado de diversos factores que convergen en esta patología. La mayor prevalencia se encontró en las mujeres por ser más vulnerables al desarrollo de este síndrome complejo. Los resultados tendrán importancia para la implementación de protocolos de prevención y evaluación nutricional que permitan mejorar los indicadores de mortalidad, en el ámbito de salud pública y privada.