INTRODUCCIÓN
La pandemia de COVID-19 ha ocasionado una transformación significativa en la prestación de servicios de salud mental, con la adopción a gran escala de los servicios de telepsiquiatría 1. Este servicio proporciona un medio para la realización de la atención psiquiátrica sin que exista un riesgo de contagio entre los proveedores de salud y los usuarios; cumpliendo con el mandato de distanciamiento social 2. Aunque la telepsiquiatría ha existido desde alrededor de 1950 3, su implementación había sido bastante limitada principalmente por cuestiones regulatorias, técnicas y de seguro 1. No obstante, la pandemia de COVID-19 ha ocasionado una expansión exponencial de los servicios de telepsiquiatría en diferentes países 4,5. De esta forma, los psiquiatras de todo el mundo ofrecen cuidados asistenciales de salud mental de forma virtual a usuarios nuevos y continuadores; y además, brindan soporte a los trabajadores de salud que se encuentran en la primera línea 6.
La pandemia de COVID-19 también ha cambiado el modo de prestación de los cuidados de salud mental en el Perú. Antes de la pandemia, los servicios de telepsiquiatría se limitaban a brindar atenciones psiquiátricas desde los principales hospitales psiquiátricos de Lima hacia áreas remotas del país que no contaban con psiquiatras. Sin embargo, el cierre de los servicios ambulatorios en los hospitales, que se dio para cumplir con el mandato de distanciamiento social declarado por el Gobierno peruano el 15 de marzo de 2020 7, demandó una rápida conversión y expansión de los servicios presenciales (consulta ambulatoria) a servicios de telepsiquiatría 8. De esta forma, después de un período de funcionamiento parcial de consultas presenciales, la atención psiquiátrica se reanudó mediante la atención total por telepsiquiatría a principios de abril. La adopción de la telepsiquiatría representó un cambio trascendental en la atención psiquiátrica tradicional tanto para los usuarios como para los psiquiatras en el Perú.
Por lo general, las reformas a los servicios de la salud se introducen gradualmente siguiendo una exhaustiva planificación y capacitación 2. Sin embargo, la emergencia sanitaria en el Perú, al igual que en otros países 4, demandó la rápida implementación de los servicios de telepsiquiatría sin asegurar necesariamente una adecuada capacitación, equipamiento y supervisión de cada uno de los procesos de implementación 9. Estos factores pueden últimamente afectar la aceptabilidad de la telepsiquiatría por los proveedores de salud; y por tanto, la implementación exitosa del sistema. Esto, sobre todo, considerando que la aceptación de los usuarios de las tecnologías de la información, como es la telemedicina (telepsiquiatría), es esencial para su éxito 10. El presente estudio tuvo como objetivo evaluar la aceptabilidad de la telepsiquiatría por los psiquiatras en Lima durante la pandemia de COVID-19, describir las prácticas con la telepsiquiatría y presentar las recomendaciones para la mejora del servicio.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo.
Participantes del estudio
Se contactó a 66 psiquiatras del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" (n=32), Hospital Víctor Larco Herrera (n=5) y Hospital Hermilio Valdizan (n=29), mediante correos electrónicos, que se encontraban trabajando en telepsiquiatría al momento de la entrevista (muestreo por conveniencia). Estas instituciones son los tres hospitales psiquiátricos públicos más grandes del país que reciben el mayor presupuesto para la atención de salud mental (en el año 2011 recibieron el 98% del presupuesto) 11. El estudio se condujo entre el 16 de junio y el 16 de julio de 2020, alrededor de dos meses después de la reapertura gradual de los servicios de telepsiquiatría de los hospitales. Los datos se recolectaron a través de una encuesta virtual utilizando los formularios de Google form que se distribuyeron entre los participantes por correo electrónico. La conducción del estudio se coordinó con los responsables de los servicios de telepsiquiatría de cada una de las instituciones.
Variables del estudio
Después de leer el consentimiento informado, los participantes fueron consultados sobre su disponibilidad de participar en el estudio mediante una pregunta que tuvo las respuestas: sí o no. Solo los que contestaron "sí" fueron conducidos al cuestionario virtual. Este constó de tres partes: datos demográficos (edad, sexo, subespecialidad, lugar de trabajo), práctica actual de telepsiquiatría mediante preguntas ad hoc y donde la última pregunta (abierta) recolectó información sobre recomendaciones para mejorar el servicio de telepsiquiatría, y la aceptabilidad de la telepsiquiatría medido con el índice de Kissi & col 12. El índice es un cuestionario autoadministrado de 20 ítems que evalúa los dominios de: utilidad percibida, facilidad de uso percibida, intención conductual, uso real del sistema y satisfacción del usuario. Cada ítem fue evaluado con una escala Likert que va de 1 (muy en desacuerdo) a 5 (muy de acuerdo) y una puntuación más alta indica una mayor concordancia con cada ítem. El índice original (en inglés) fue traducido al español y fue revisado por cinco psiquiatras quienes evaluaron la claridad de las preguntas, el tiempo de llenado y la comprensión general del instrumento.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron con el programa STATA v.14 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA). Las variables cualitativas se describieron mediante la distribución de frecuencias, mientras que las variables cuantitativas se describieron con medidas de tendencia central y de dispersión. La media global del índice de aceptabilidad se analizó mediante la fórmula: suma de la puntuación total/n* 20; la media de cada dominio con la fórmula: suma en cada dominio/n*4; y para cada ítem: suma en cada ítem/n. Se consideró una puntuación "adecuada" un valor por encima de la media (2,5). Las recomendaciones brindadas por los participantes fueron colapsadas en categorías mayores por dos investigadores de forma independiente y las diferencias fueron resueltas de forma conjunta.
RESULTADOS
Participaron del estudio 35 psiquiatras, lo que representó una tasa de respuesta del 53% (35/66). De ellos, el 54,3% eran mujeres, la edad promedio fue de 44,2 años ± 11,8 (rango: 30-66), el 82,4% eran psiquiatras generales, el porcentaje restante fueron psiquiatras de niños y adolescentes. El mayor número de encuestados trabajaba en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado- Hideyo Noguchi (19, 54,3%), seguido del Hospital Hermilio Valdizan (13, 37,1%) y el Hospital Víctor Larco Herrera (3, 8,6%).
Práctica actual de la telepsiquiatría
En relación con la experiencia en telepsiquiatría, 15 (42,9%) habían trabajado en esta área anteriormente, 25 (73,5%) habían recibido capacitación y 13 (37,1%) conocían sobre la existencia de un protocolo de atención en su institución. En cuanto a la disponibilidad de información del usuario, 24 (68,6%) indicaron que el sistema permitía un contacto rápido con el usuario para su atención, 15 (42,9%) señalaron que el sistema permitía acceder a la prescripción previa del usuario, pero solo 10 (28,6%) reportaron poder acceder a la historia clínica. Sobre la atención médica, 26 (74,3%) participantes indicaron tener un tiempo definido para la atención entre 20 a 30 minutos y 5 (14,3%) entre 40 a 60 minutos. El tiempo de atención fue considerado apropiado por 27 participantes (77,1%). Más de la mitad de los encuestados (20, 57,2%) percibieron una congruencia del 80% al 100% entre la telepsiquiatría y la atención presencial (Tabla 1).
Aceptabilidad de telepsiquiatría
La media de la puntuación global (20 ítems) del índice de aceptabilidad de la telepsiquiatría fue de 3,3. Las medias de las puntuaciones en los dominios de utilidad percibida, facilidad de uso percibida, intención conductual, uso real del sistema y satisfacción del usuario fueron 3,1; 2,9; 3,3; 3,5 y 3,6; respectivamente.
Las medias de las puntuaciones de cada ítem del índice se muestran en la tabla 2. Los ítems que obtuvieron mayores puntuaciones fueron "La telepsiquiatría ayuda a cuidar a los pacientes y evita que se dejen de atender" y "La telepsiquiatría ahorra tiempo de viaje para la atención a los pacientes" (Tabla 2).
Recomendaciones para la mejora del servicio
Las recomendaciones brindadas por los psiquiatras para optimizar los servicios de telepsiquiatría se agruparon en seis categorías (tabla 3). La recomendación más frecuentemente hecha fue: "mejorar el flujo de atención al paciente (sistema de citas, registro telefónico, etc.)" que fue señalada por nueve de los 35 participantes (25,7%)
DISCUSIÓN
La pandemia de COVID-19 ha provocado cambios sin precedentes en la prestación de servicios de salud mental en Perú, así como en otros países del mundo. Si bien la práctica de la telemedicina estaba regulada en Perú desde el 2016 13, su uso generalizado en psiquiatría no se logró hasta después del surgimiento de la pandemia de COVID-19. La rápida implementación de este servicio en medio de la pandemia ha permitido a los psiquiatras continuar brindando atención de salud mental en un contexto de una emergencia sanitaria. En general, nuestros resultados muestran que la telepsiquiatría es un sistema bien aceptado por los psiquiatras de Lima y qué aspectos deben ser corregidos para la mejora del servicio.
La buena aceptabilidad de la telepsiquiatría se puede explicar por una serie de factores. Primero, la mayoría de las consultas se realizó con usuarios continuadores, con quienes los psiquiatras, muy probablemente, ya habían establecido una relación médico-paciente. Esto puede haber facilitado significativamente el trabajo ya que la atención por telemedicina de casos continuadores es más viable que con casos nuevos 14. Según o, casi la mitad de los participantes había tenido experiencia en telepsiquiatría. Aunque nosotros no indagamos sobre el nivel de experiencia previa, esta pudo haber permitido una rápida adaptación a la atención psiquiátrica virtual. Finalmente, consistente con el resultado de un meta- análisis que indicó que los proveedores de salud encontraban a la telepsiquiatría bastante similar con la atención presencial 15, la mayoría de participantes percibió una alta congruencia (80%-100%) entre su trabajo por telepsiquiatría y la atención presencial.
Los participantes brindaron una serie de recomendaciones sobre diferentes aspectos del servicio de telepsiquiatría. La principal inquietud estuvo relacionada con la mejora del flujo de atención de los usuarios, específicamente el sistema de citas. Es esencial ordenar la atención de los usuarios continuadores con sus médicos tratantes para mantener los tratamientos planificados, asimismo, organizar de manera eficiente las citas de los nuevos usuarios. El sistema informático debe garantizar una adecuada "conexión" para evitar "conexiones fallidas" que obstruyen la consulta médica. Por eso, es necesario la adquisición de plataformas eficientes (equipos, conexiones a internet y telefónicas) que aseguren canales de comunicación adecuados. Estas modificaciones requieren a su vez la actualización del sistema de historias clínicas y de prescripción con el flujo de atención virtual, ya que estos sistemas fueron diseñados para la consulta presencial. En general, se espera que los servicios de telepsiquiatría continúen mejorando a medida que los problemas son identificados y resueltos en el trabajo diario.
El estudio presenta una serie de limitaciones que deben ser consideradas. La generalización de estos resultados puede ser limitada porque el estudio se llevó a cabo en solo tres instituciones de salud mental de Lima, cuando otros hospitales de esta ciudad también brindan atención bastante similar con la atención presencial 15, la mayoría de participantes percibió una alta congruencia (80%-100%) entre su trabajo por telepsiquiatría y la atención presencial.
Los participantes brindaron una serie de recomendaciones sobre diferentes aspectos del servicio de telepsiquiatría. La principal inquietud estuvo relacionada con la mejora del flujo de atención de los usuarios, específicamente el sistema de citas. Es esencial ordenar la atención de los usuarios continuadores con sus médicos tratantes para mantener los tratamientos planificados, asimismo, organizar de manera eficiente las citas de los nuevos usuarios. El sistema informático debe garantizar una adecuada "conexión" para evitar "conexiones fallidas" que obstruyen la consulta médica. Por eso, es necesario la adquisición de plataformas eficientes (equipos, conexiones a internet y telefónicas) que aseguren canales de comunicación adecuados. Estas modificaciones requieren a su vez la actualización del sistema de historias clínicas y de prescripción con el flujo de atención virtual, ya que estos sistemas fueron diseñados para la consulta presencial. En general, se espera que los servicios de telepsiquiatría continúen mejorando a medida que los problemas son identificados y resueltos en el trabajo diario.
El estudio presenta una serie de limitaciones que deben ser consideradas. La generalización de estos resultados puede ser limitada porque el estudio se llevó a cabo en solo tres instituciones de salud mental de Lima, cuando otros hospitales de esta ciudad también brindan atención de salud mental. Sin embargo, estas otras instituciones no fueron incluidas en el estudio porque al momento de la encuesta no estaban brindando atención por telepsiquiatría. Por otro lado, no se pudo desarrollar el análisis estadístico planeado en el protocolo (modelado de ecuaciones estructurales) porque la muestra recolectada no alcanzó la potencia estadística para realizar tal análisis, por ello solo se presenta el análisis descriptivo. Finalmente, no se pudo evaluar la aceptabilidad de los psiquiatras con formas específicas de telepsiquiatría (telemonitorización, teleinterconsulta, teleorientación, etc.) debido a que estos servicios no estuvieron completamente desarrollados al momento de ejecución del trabajo.
A pesar de estas limitaciones, el presente estudio muestra que la aceptabilidad de la telepsiquiatría fue buena por los psiquiatras de la ciudad de Lima a pesar de su rápida implementación durante la pandemia. Las principales recomendaciones para optimizar los servicios de telepsiquiatría se centraron en mejorar el flujo de atención a los usuarios, el sistema se historia clínica y de prescripción, y el sistema informático. La pandemia de COVID-19 ha mostrado que la tecnología puede facilitar el acceso a la atención de salud, y la telepsiquiatría ha demostrado ser un recurso importante en la prestación de servicios de salud mental. Estos hallazgos respaldan la inclusión de la telepsiquiatría dentro de los servicios regulares de salud mental. Futuros estudios deben abordar el estudio de la satisfacción de los usuarios con la atención por telepsiquiatría ya que el servicio, nuevo también para ellos, podría representar algunas dificultades (tecnológicas o personales) que obstaculicen la adecuada atención médica.