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INTRODUCCIÓN
El pie diabético (PD) es una complicación frecuente en el curso de la diabetes. En una reciente revisión sistemática, la prevalencia mundial fue de 6,3% (IC95%: 5,4-7,3%) 1. Se asocia a ingresos frecuentes a emergencia 2, costos elevados al sistema de salud 3, deficiente calidad de vida 4 y es la primera causa de amputaciones del miembro inferior 5. Según el estudio situación de la vigilancia epidemiológica de diabetes en establecimientos de salud del Perú del primer trimestre del 2019, en 3920 diabéticos de hospitales del Perú, sólo 35,6% tenían buen control metabólico, 19,5% tenían neuropatía periférica y 7,7%, pie diabético 6. En el Hospital Regional Lambayeque se halló que del total de pacientes diabéticos registrados, 25/145 (17,2%) tuvieron PD; de estos, 9,72% tenían al menos un miembro amputado 7.
Recientemente, Yovera-Aldana en un estudio multicéntrico peruano en 8346 pacientes con diabetes de 39 hospitales, halló una prevalencia puntual de PD de 18,9% (IC 95% 16,7-21,1) y específicamente en Lambayeque de 15,2 (5,1-31,9) 8.
En el estudio Eurodiale, estudio prospectivo, observacional en 14 países europeos en 1232 pacientes con úlcera por pie diabético (UPD), entre el 2003 y el 2004, los puntos finales al año de seguimiento fueron: cicatrización de la úlcera, amputación mayor y muerte. Al año, 23% no habían cicatrizado, 12% aún se encontraban en tratamiento, 5% se habían amputado y 6% fallecieron. Hubo mayor frecuencia de amputación, muerte y menor cicatrización de úlcera en quienes tenían insuficiencia vascular periférica. Los factores asociados a no cicatrización fueron: ser varón, edad mayor de 65 años, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica, inhabilidad para pararse o caminar sin ayuda, gran tamaño de la úlcera, neuropatía periférica e insuficiencia vascular periférica 2.
Por otro lado, la presencia de un equipo multidisciplinario de profesionales a cargo de los pacientes con PD (unidades de PD), ha demostrado mejorar la sobrevida y disminuir las amputaciones. Krishnan en Ipswich, Inglaterra, entre 1995 y el 2005, halló que la presencia de una unidad de PD, podía disminuir la incidencia de amputaciones mayores en 62% y amputaciones totales en 40% 9. Por su parte, Wang, en un análisis retrospectivo de 648 pacientes desde el 2004 al 2013, halló que la frecuencia de amputaciones mayores disminuyó de 9,5% en 2004 y 14,5 % en el 2005 a menos de 5% luego del 2006, en especial en pacientes con Wagner III y IV. Durante este tiempo en esta unidad, se iniciaron las actividades de un equipo multidisciplinario liderados por un endocrinólogo y un podiatra 10.
Una alternativa que podría mejorar la gestión y el seguimiento de los pacientes con descongestionamiento de las emergencias y de los consultorios de PD es la evolución a distancia de la progresión de las lesiones mediante fotografías tomadas por los mismos pacientes y/o sus cuidadores mediante el celular, permitiendo un manejo ambulatorio en aquellos pacientes sin criterios de sepsis ni de amputación. Ello ha sido evaluado en varios escenarios, con resultados a favor del uso de esta estrategia. La sobrevida, amputaciones y tiempo de cicatrización de la lesión no diferiría al compararlo con la vista programada del paciente 11-14. La gestión de las citas sería más eficiente. Asimismo, los mensajes recordatorios sobre el cuidado del pie, el control de la glicemia y hemoglobina glicosilada, así como recordatorios de citas, el envío de mensajes positivos y alentadores a los pacientes, pueden potenciarse mediante el uso de estos dispositivos 13,14.
Al ser el PD un problema de salud pública 1, con ingresos frecuentes a los servicios de emergencia 2, costos elevados al sistema de salud 3, siendo la prevalencia puntual en un hospital III de Lambayeque de 15,2 % 8 y ante la ausencia de data reciente en el norte peruano sobre la caracterización y evolución clínica, se sustentó la necesidad de realizar el presente estudio. Los resultados pueden servir a los decisores de salud para mejorar la gestión en la estrategia de enfermedades crónicas no transmisibles. Así, el objetivo del estudio fue describir la evolución clínica del pie diabético en un hospital de alta complejidad del norte del Perú.
MÉTODOS
Población y muestra
Cohorte única sin grupo de comparación, de todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de pie diabético por emergencia o consulta externa del Hospital Regional Lambayeque del Ministerio de Salud del Perú, captados por el investigador principal y seguidos diariamente en emergencia y en el servicio de medicina, hasta la resolución del cuadro: alta (luego de manejo conservador), amputación o fallecimiento. Todos los pacientes fueron diabéticos tipo 2.
Manejo y seguimiento de pacientes con pie diabético
Los manejos propuestos para el manejo de pie diabético fueron, Wagner II: antibioticoterapia de amplio espectro y limpieza con solución fisiológica al 0,9%; Wagner III: hospitalización, antibioticoterapia de amplio espectro, manejo de sepsis, anestesia local y drenaje descompresivo de absceso e interconsulta a traumatología para curetaje si había osteomielitis en radiografía; Wagner IV: hospitalización, antibioticoterapia de amplio espectro, manejo de sepsis y evaluación por traumatología para posibilidades de amputación y Wagner V: manejo previo y amputación. La curación de los pacientes con Wagner III, IV y V se realizó de manera diaria por uno de los miembros del equipo, mediante anestesia local, lavado con solución fisiológica y drenaje de abscesos localizados.
Se creó un sistema de alerta por el cual, uno de los investigadores abordaba al paciente y/o familiar y tras autorización, tomaba 2 fotos de las lesiones, que, en ese momento, eran compartidas por aplicativo WhatsApp al grupo de la Unidad de PD del Hospital Regional Lambayeque. Tras lectura de los comentarios de las diferentes especialidades (endocrinología, cirugía cardiovascular, traumatología), se dejaba constancia en la historia clínica de la opinión del grupo sobre el manejo propuesto. La extensión, profundidad, presencia de secreción y compromiso de tendones fueron características evaluadas por este registro. Se describieron aspectos clínicos, de laboratorio y ecográficos; se usó la clasificación Wagner para la clasificación inicial y final de la lesión: Wagner 0= pie en riesgo, Wagner I= úlcera superficial, Wagner II= infección y úlcera profunda hasta ligamentos, Wagner III= osteomielitis, Wagner IV= necrosis parcial del pie; Wagner V= necrosis total del pie 15. Se consideró una evolución desfavorable a la muerte o amputación mayor, hasta el final del seguimiento.
Por otro lado, las fotos eran ubicadas en un archivo en Google Drive, en la cuenta del investigador principal, para determinar la evolución. Según roles establecidos, un miembro de la Unidad PD realizaba curaciones/drenaje/limpieza y toma diaria de fotografías de las lesiones y hacía seguimiento diario de los exámenes de ayuda diagnóstica (ecografía doppler, radiografías del pie, examenes de laboratorio). Al finalizar el día, se socializaba este reporte y se discutían los avances. También, la gestión de las imágenes se realizó usando la aplicación Carestream 16 para la descarga, visualización, evaluación y almacenamiento de las radiografías. Se obtuvieron datos de las historias clínicas. Al alta, los pacientes eran citados al consultorio de PD y evaluados según la evolución y severidad de las lesiones.
Aspectos éticos
El estudio tuvo la aprobación del Comité de Ética en Investigación del Hospital Regional Lambayeque. A los pacientes se les consultó para participar en el estudio, revisar su historia clínica y tomar fotografías. Se usó un consentimiento informado en el cual se incluía la confidencialidad de la información y el uso del material (incluyendo las fotos) sólo para los fines del estudio. Al archivo Google Drive sólo tuvo acceso el investigador principal. Luego de cada visita se informó al paciente o su familiar sobre la evolución de la lesión y la conducta terapéutica a seguir.
RESULTADOS
El seguimiento fue desde agosto del 2018 a octubre 2019. Hubo136 pacientes con PD. La mediana de edad fue 63 años (RIC = 54-86) y 67/133 (50,38%) fueron hombres. La mediana de años con diabetes y tiempo de hospitalización fueron 10 años y 10 días, respectivamente. Otros tiempos de atención de los pacientes y algunas características generales figuran en la tabla 1; 40% refirieron trauma previo en el pie y 21% amputación previa en al menos uno de los pies. Las frecuencias de hipertensión arterial, nefropatía diabética, enfermedad renal crónica, síndrome coronario agudo previo y evento cerebrovascular previo fueron: 54/102 (52,94%), 27/102 (26,47%), 34/102 (33,33%), 3/102 (2,9%) y 17/102 (16,67%), respectivamente.
Tabla 1 Características del tiempo de enfermedad, hospitalización y antecedentes de pacientes con pie diabético atendidos en el Hospital Regional de Lambayeque entre los años 2018 y 2019.
Tuvieron compromiso de pie derecho 65/128 (50,78%), del izquierdo 75/129 (58,13%), y 11/128 (8,59%) de ambos; 24/130 (18,46%) tuvieron dos episodios de PD y 3/130 (2,31%), tres, durante toda su vida. En 6 pacientes no se obtuvo el dato del número de episodios. El Wagner inicial más frecuente fue IV: 30,16%, seguido de II: 25,40%. El Wagner final más frecuente fue IV: 42,15% seguido del II: 22,31%. La distribución total del Wagner al inicio y al final del seguimiento se muestra en la tabla 2.
Tabla 2 Características clínicas de pacientes con pie diabético atendidos en el Hospital Regional de Lambayeque entre los años 2018 y 2019.
Sólo se pudo obtener fotos en 107/131 pacientes: 81,67%. Tuvieron cetoacidosis diabética 7/124 (5,64%). Hubo una gestante y un paciente con VIH-SIDA; un paciente fue a revascularización.
Hubo una frecuencia de 54/131 (41,22%) de amputaciones. Amputaciones mayores: 37/131 (28,24%) y amputaciones menores 16/125 (11,8%); en 1/131 (0,76%) no se tuvo el dato si fue mayor o menor. Hubo 32/125 (25,6%) amputaciones supracondíleas. La amputación menor más frecuente fue en los dedos: 12/125 (9,6%). Tuvieron sepsis: 48/121 (39,66%) y la evolución fue desfavorable en: 49/127 (38,58%); fallecieron 12/127 (9,44%). En los amputados, la mediana de días antes de la amputación fue 12 días.
Tal como figura en la tabla 3, sólo se hizo ecografía doppler en 90/136 pacientes (66,1%); en estos, 83 (91,2%) tuvieron insuficiencia venosa periferica, siendo mayor de un año en 71,6%. En la tabla 3 se muestra las medianas de glicemia y hemoglobina glicosilada.
Tabla 3 Ecografía doppler y examenes de laboratorio de pacientes con pie diabético atendidos en el Hospital Regional de Lambayeque entre los años 2018 y 2019.
IVP: insuficiencia venosa periferica
Por otro lado, usaban insulina 42/102 (41,18%), antidiabéticos orales 43/102 (42,16%) y ambos tratamientos: 19/102 (18,81%).
En relación a datos de gestión, 87/102 (85,29%) fueron evaluados por la estrategia de enfermedades crónicas no transmisibles, 23/102 (22,55%) por cirugía cardiovascular y 43/102 (42,16%) por traumatología. Sólo 38,23% de pacientes contaban con una radiografía de pie en el sistema de gestión de imágenes.
DISCUSIÓN
La revisión sistemática (RS) de 67 estudios y 800 000 pacientes hecha por Zhang en el 2017, halló que la UPD tiene una prevalencia en hombres de 4,5% (IC 95%: 3,7 - 5,2%) y de 3,5% (IC 95%: 2,8-4,2%) en mujeres 1. En el estudio Eurodiale, 64,6% fueron varones 2. Estas cifras pueden ser distintas a nuestro estudio en el que hubo igual porcentaje de ambos sexos. En ambos estudios no participó ningún país sudamericano y la enfermedad puede ser diferente en nuestra población; esto es materia de investigación. Yovera-Aldana en el estudio multicéntrico realizado en 39 hospitales peruanos halló una frecuencia de sexo masculino de 73% 8, mayor a nuestro estudio.
En relación al tiempo de enfermedad, se registró el tiempo en el cual el paciente observó una complicación de una lesión que probablemente ya tenía desde antes y no el tiempo de una UPD. Esto puede explicar la diferencia del tiempo: 12 días en nuestro estudio y en la RS de Zang, 58% tenían UPD entre 1semana y 3 meses. Ugwu en 6 hospitales de alta complejidad en el África, halló que la duración de una úlcera más de un mes (OR 10,3, 95% IC 4-26,1), se asoció a amputación. En nuestro estudio, la mediana del tiempo de enfermedad previo a ingreso fue de 6 días. Este es un sesgo pues probablemente los pacientes sólo reporten el tiempo de la complicación de una UPD 18.
En relación al tiempo con diabetes, se halló que la mediana fue de 10 años, similar a lo hallado en la RS de Zhang: 69,8% referían tener más de 10 años con la enfermedad 1. Yovera-Aldana halló una media de 15 años con diabetes en sus pacientes 8.
La alta frecuencia de amputación mayor (28%) fue muy superior a la de otros estudios: Yiang en China (5,1%) 17, Eurodiale (5%) 2 y menor al 35,4% del estudio nigeriano de Ugwu 18. En el estudio de Yiang y en el Eurodiale, al inicio sólo se incluyeron pacientes con UPD, a diferencia de nuestro estudio en el que más del 50% de pacientes tenían al ingreso un Wagner de III a más. Además, en el segundo se excluyeron aquellos con tiempo de vida menor de un año y aquellos con úlcera previa ipsilateral. En el estudio de Ugwu en 6 hospitales de alta complejidad, 79,2% de los pacientes tuvo un Wagner de III a más. Esta característica, un mayor tiempo de seguimiento y las características de ser un país con limitaciones económicas como el nuestro, podrían explicar la similar cifra. Además, en los tres estudios, los pacientes fueron seguidos por un año. En nuestro estudio, en el grupo amputados, la mediana de seguimiento sólo fue 12 días. No se cuenta con el dato del tiempo de seguimiento del total de pacientes.
En relación a los factores asociados a amputación en pacientes con PD infectado, Pinar en una RS de 25 estudios observacionales en los que participaron 1873 pacientes que finalmente fueron amputados, halló que, de mayor a menor, los factores asociados a amputación fueron: presencia de gangrena/necrosis del pie (OR= 9,9), Wagner 4/5 (ORs= 4,3/6,4), osteomielitis (OR= 4,5), infección severa (OR = 3,12) y enfermedad vascular periférica (OR = 2,35), entre otros 19. En nuestro estudio, todos estos factores fueron frecuentes. Cabe mencionar que el registro de "sepsis" en sólo uno de cada tres de nuestros pacientes, debe ser un subregistro, dada la severidad del cuadro.
También es de notar la baja frecuencia de registro de radiografías de pie en el sistema de imágenes para hacer el diagnóstico inicial de osteomielitis. Este es un proceso que debe mejorarse.
En relación a mortalidad, uno de cada diez pacientes falleció. Esta cifra es parecida a la de un estudio previo del 2016, en pacientes de medicina interna de la emergencia del Hospital Regional de Lambayeque, en el cual 11,7% fallecieron 20. La pluripatología de estos pacientes podría explicar esta alta frecuencia. Esta cifra es mayor a la reportada en los estudios Eurodiale y a la RS de Zhang 1. Los factores de severidad mencionados líneas arribas podrían contribuir a esta elevada mortalidad.
La presencia de insuficiencia vascular periférica (IVP) es determinante. Zhang halló que estaba presente en el 47,5% de los pacientes con UPD y que hubo mayor amputación, muerte y menor cicatrización de úlcera en quienes tenían IVP. Ugwu halló que tener IVP tuvo un OR de 2,8 (IC 95% IC=1,5-5,1) para amputación 18. Lamentablemente, en nuestro estudio sólo se realizó ecogrfía doppler a 66,1% del total de pacientes. Sin embargo, en este grupo, en más del 90%, se halló IVP. En el estudio nacional de Yovera-Aldana, se encontró que la IVP estaba presente en 68% del total de pacientes 8. Motivos administrativos como carencia de recursos humanos y demanda de pacientes, explican esta realidad 20. Esta es una tarea pendiente de la estrategia de enfermedades crónicas no transmisibles para un proceso de mejora continua.
Debemos reconocer heterogeneidad en relación a la evaluación de las lesiones. Se tiene la descripción del tipo de lesión por clasificación Wagner y la foto de 85% de los pacientes, que fue compartida entre los miembros de la unidad de pie diabetico, día a día. Se usó Wagner pues según la RS de Jalilian, es la más usada (5 de 7 estudios) 15. Sin embargo, actualmente, el International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), ha descrito que la clasificación ideal para comunicación entre evaluadores del PD debería ser el sistema SINBAD (Sitio, Isquemia, Neuropatía, Infección bacteriana y Profundidad) 21. Esta es una limitación de nuestro estudio. La clasificación Wagner no toma en cuenta la presencia de insuficiencia vascular periférica, factor determinante en las complicaciones del PD 19. Por otro lado, Bravo en una cohorte de 250 pacientes con UPD, en el 2018, halló un kappa moderado de concordancia entre observadores de 0,55 (IC 95%= 0,507-0,593), en relación al Wagner 22.
Cabe mencionar, que no se determinó un kappa previo interobservadores. Existen alternativas como la ofrecida por Wang en Massachusetts en el 2015, quien validó un puntaje para evidenciar el grado de compromiso de la lesión en la que, tras uso de algoritmos, se determinaba el grado de compromiso del PD. El kappa en este estudio fue de 0,4-0,8 11. Por ello, creemos que es una tarea pendiente generar un índice Kappa entre los observadores de la unidad de pie diabético para hacer confiable la evaluación de lesiones.
Tampoco tenemos el dato de los pacientes que durante el tiempo de seguimiento recayeron. A diferencia del estudio Eurodiale, el más grande prospectivo, en el que se realizó un seguimiento de la UPD por lo menos por un año, en nuestro estudio sólo se evaluó al paciente hasta su desenlace final a corto plazo y los datos de su seguimiento por consulta externa son escaso 2.
A pesar del esfuerzo realizado, nuestros hallazgos sugieren que deben implementarse medidas más estandarizadas y debe haber un mayor compromiso institucional para el control, seguimiento y gestión de estos pacientes. La frecuencia de retiros voluntarios fue elevada (1 de cada 4). No se han hallado estudios previos en los que se mida esta variable. Ello podría deberse a la negativa de los pacientes a la amputación o al tiempo invertido a la espera de procedimientos como la ecografía doppler, que en la mayoría de casos debía hacerse particularmente por problemas en gestión de turnos. En 1 de cada 5 pacientes por distintos motivos, no se logró tomar una ecografía doppler.
Las unidades de PD han demostrado disminuir la incidencia de amputaciones en el tiempo. Krisnnan, en una población europea, encontró que la presencia de una unidad de profesionales podía disminuir la incidencia de amputaciones mayores en 62% y amputaciones totales en 40% 9. Wang, en un análisis retrospectivo de 648 pacientes desde el 2004 al 2013, halló que la frecuencia de amputaciones mayores disminuyó de 9,5 % en 2004 y 14,5 % en el 2005, a menos de 5% luego del 2006, en especial en pacientes con Wagner III y IV 10. Por otro lado, las amputaciones aumentan la mortalidad a corto y mediano plazo. Karam analizó la data de los resultados de amputaciones supra e infracondíleas en 6839 pacientes a quienes se les realizó 4001 amputaciones; halló que 10% de los que son amputados por PD mueren a los 30 días 23. Es necesario mencionar que, a diferencia de los datos de estudios previos, en nuestro estudio no se pudo corroborar una disminución de las complicaciones y de la mortalidad a pesar de la presencia de la unidad de PD. Los pacientes no fueron seguidos tiempo suficiente para hacer esta comparación y esta es otra de las tareas pendientes de la unidad.
La elevada frecuencia de hipertensión arterial (52,9%), enfermedad renal crónica (33,3%) y accidente vascular cerebral previo (16,7%) definen una población con varias comorbilidades, que ensombrecen su pronóstico con riesgo de muerte y amputación mayor. En el estudio multicéntrico peruano, 55% de los pacientes tenían hipertensión arterial, 42% enfermedad renal crónica y sólo 5,7%, evento vascular previo 8.
Otras limitaciones de nuestro estudio fueron los registros faltantes y datos de algunas variables en algunas observaciones, la elevada congestión en el servicio de emergencia que dificulta los procesos de curación, la deficiencia en el registro en las historias clínicas, la ausencia de datos de laboratorio, ausencia de turnos de ecografía doppler 20, la apreciación y consenso clínico mediante fotos compartidas por aplicativo WhatsApp que dependen de la resolución el equipo y la distancia a la cual fueron tomadas las fotos así como que no se lograron fotos de las evoluciones de todos los pacientes.
Llama la atención la baja frecuencia de evaluación de los pacientes por traumatología (42%) y cirugía vascular (22%). Probablemente este sea un sesgo de información o subregistro de la actividad de estas especialidades en el servicio de emergencia. Debemos señalar, que, a pesar de no haberse medido la frecuencia de miembros inferiores potencialmente salvados por la presencia de la unidad de PD, esta es una situación en la que un equipo multidisciplinario puede lograr impacto. Sin embargo, para la observación de diferencias se necesitan años de trabajo, como lo observó Krisnnan en Inglaterra 9.
Finalmente, debemos señalar que a pesar de las limitaciones halladas, la alta frecuencia de mortalidad, amputaciones mayores y retiros voluntarios observados, la presencia de una unidad de PD, conformada por distintas especialidades constituye una alternativa atractiva y que ha demostrado, en otros escenarios, disminuir las amputaciones y brindar un mejor soporte al paciente con PD 9,10.
En conclusión, según nuestros hallazgos, la frecuencia de amputación y mortalidad fue mayor a la de estudios previos. Hubo una alta frecuencia de evolución desfavorable: amputación, muerte o empeoramiento de la gangrena.
