INTRODUCCIÓN
Biológicamente, el bazo es resistente a ser infiltrado o involucrado por neoplasias malignas de órganos vecinos o distantes. En autopsias de enfermos fallecidos por alguna neoplasia, entre el 0,6% al 3% tienen metástasis al bazo 1,2. La infiltración y perforación esplénica por un cáncer gástrico es rara; así, se han reportado 10 casos de 2564 (menos de 0,5%).
Presentamos el primer caso publicado en el Perú, de una fístula gastroesplénica (FGE) secundaria a adenocarcinoma de cuerpo gástrico Borrmann III (BIII) infiltrante al hilio esplénico que ocasionó infarto, perforación, fístula y peritonitis difusa. Se revisa la literatura relacionada a cáncer gástrico complicado con FGE y su tratamiento.
REPORTE DE CASO
Paciente varón de 84 años, admitido en emergencia por sepsis abdominal y antecedente diagnóstico de adenocarcinoma gástrico poco diferenciado de curvatura mayor e infarto de miocardio, ambos 7 meses previos. Al examen físico: PA: 110/80 mmHg, FC: 110/min, FR: 24/min. T: 38°C, IMC: 17,7 Kg/m2. Abdomen: signo de Blumberg +. Score de Glasgow: 15. Analítica: leucocitos: 6410/mm3, abastonados 18%, hemoglobina: 9,4 g/ dL, plaquetas: 264 000/mm3, albúmina: 2,3 g/dL, creatinina: 0,7 mg/dL, pH: 7,32, pCO2: 36,4 mmHg, Na: 135 mEq/L, K: 3,2 mEq/L, lactato: 1,5 mmol/L. Index APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II): 15. Index SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score): 1. Index de Peritonitis Mannheim (IPM): 29 (mortalidad 70-85%).
La tomografía abdominal con contraste mostró una imagen heterogénea, irregular e hipocaptante del hilio esplénico (necrosis). Burbujas de aire (aero-esplenia) e hipodensidad del parénquima en relación a absceso. Figura 1.
Con el diagnostico de abdomen agudo quirúrgico, se realizó laparotomía exploradora donde se evidenció pus libre en cavidad de aproximadamente 1000 cc. Esplenomegalia. Estómago: úlcera gástrica en curvatura mayor del cuerpo gástrico, de bordes indurados, de 7 cm de diámetro, penetrante al bazo a través de su hilio hasta necrosar la cápsula esplénica en su cara diafragmática, tal como se muestran en las figuras 2 y 3. Se realizó esplenectomía total, gastrectomía sub-total parcial longitudinal (resección R2, linfadenectomía D0), yeyunostomía para alimentación, lavado de cavidad y drenaje. Pobre condición del paciente para cirugía radical.
El estudio anatomopatológico mostró infiltración neoplásica del hilio esplénico que ocasiona trombosis de los vasos de la pulpa roja e infarto consecuente así como carcinoma mixto, patrón tubular sólido y células en anillo de sello (adenocarcinoma poco diferenciado G3), tal como se muestra en la figura 4.
En el seguimiento del paciente, falleció tres meses después en su domicilio.
DISCUSIÓN
La primera fístula gastroesplénica (FGE) fue descrita por De Scoville 3 en 1962, a partir de una imagen tomográfica caracterizada por esplenomegalia y aire en el parénquima esplénico (aeroesplenomegalia), que luego se confirmó correspondía a un linfosarcoma esplénico necrótico fistulado al estómago. La FGE es una rara complicación potencialmente fatal de varias condiciones patológicas, que incluyen linfoma gástrico o esplénico, adenocarcinoma gástrico, enfermedad de Crohn, úlcera gástrica benigna, absceso esplénico y trauma. De todos estos, los linfomas difusos, linfomas de células B, y de células grandes, son las neoplasias más frecuentemente involucradas en la creación de FGE 3.
Dong Hyeok y col. identificaron 27 casos de FGE por linfomas, de edades promedio 50,6 ± 16,8 años, donde los síntomas más frecuentes fueron hemorragia digestiva alta, baja de peso y fiebre 4. La tomografía axial computarizada con contraste fue el estudio de elección en los estudios publicados 5.
¿Practicar gastrectomía subtotal longitudinal, resección R2, linfadenectomía D0, esplenectomía total, en este paciente con peritonitis difusa y sepsis grave fue razonable?. Gertsch 6 reportó los resultados en 34 casos de cánceres gástricos perforados (CGP). De ellos, 30 (88%) fueron sometidos a gastrectomía de emergencia con una mortalidad de 16%. Seis continuaron vivos a 42 meses de seguimiento. Lehnert 7, de un total de 1273 pacientes con cáncer gástrico (entre 1982-1999) encontró 23 (1,8%) casos complicados con perforación; y de 161 casos de perforaciones gástricas en el mismo periodo de estudio, 23/161 (14%) ocurrieron desde un lecho maligno. Dos pacientes fueron gastrectomizados con intención curativa en emergencia (onestage procedure), 1 (50%) falleció en el postoperatorio. Seis pacientes fueron tratados conservadoramente en emergencia y luego electivamente gastrectomizados con fines curativos (two-stage procedure), no hubieron fallecidos. De 8 pacientes sometidos a gastrectomía con intención curativa, 4 (50%) estuvieron vivos a 5 años de seguimiento. De los sometidos a cirugía paliativa, ninguno alcanzó 6 meses de sobrevida. De la publicación de Lehnert 7 se puede concluir que tratar la perforación gástrica maligna con gastrectomía radical y D2 no es aconsejable en emergencia; tratar la sepsis es prioritario. Se planifica la gastrectomía radical en segunda etapa (two-stage procedure).
Adachi y col. 8 analizaron los resultados de 155 pacientes japoneses con cáncer gástrico perforado (CGP) reportados 10 años previos. Hubieron 27 EC (estadio clínico) I (19%), 16 EC II (12%), 42 EC III (30%), 55 EC IV (39%). Se realizaron gastrectomías de emergencia en 128 (83%) pacientes con una tasa de mortalidad global de 7% y supervivencia a 5 años de 40%. La tasa de sobrevida a 5 años para el EC I fue 93%, para el EC II 49%, para el EC III 34% y para el EC IV 7%. Para el mismo periodo de estudio, la sobrevida a 5 años de pacientes sometidos a gastrectomía electiva por CG no perforado, fue: 78- 96% para el EC I, 46-77% para el EC II, 20-51% para el EC III, y 10-20% para el EC IV; la sobrevivencia en ambas poblaciones (cáncer gástrico perforado y no perforado) fueron estadísticamente semejantes. La perforación gástrica y contaminación peritoneal no necesariamente influyeron en los resultados; solo el estadio clínico fue relevante. Adachi 8 consideró que los exitosos resultados son atribuibles a la radicalidad de las gastrectomías, ausencia de compromiso hepático y peritoneal, quimioterapia postoperatoria y lavado profuso de la cavidad peritoneal.
Roviello 9 reportó la experiencia con 10 (0,39%) casos de cáncer gástrico perforado (CGP) de 2564 CG operados en tres centros oncológicos de Italia. Es destacable el orden que propone para el adecuado abordaje de CGP teniendo en consideración lo que denomina la condición general del enfermo. Esta condición general estaría compuesta por las variables: condición hemodinámica (presencia o ausencia de shock), gravedad de la peritonitis y las comorbilidades eventuales. El factor curabilidad de la neoplasia es también importante para diseñar la conducta quirúrgica. Así, se pueden presentar 4 escenarios en pacientes con patología probada de cáncer: 1) Buena condición general + curabilidad aceptable = gastrectomía D1, D2 o gastrectomía en segundo tiempo. 2) Buena condición general + incurabilidad = gastrectomía paliativa. 3) Mala condición general + curabilidad aceptable = gastrectomía en segundo tiempo. 4) Mala condición general + incurabilidad = cirugía local (cierre simple). Si no se tiene certeza de la existencia de neoplasia, la condición general sola determina el proceder quirúrgico. Perforación + buena condición general = cirugía resectiva. Perforación + mala condición general = cirugía local reparadora, cierre simple.
Según lo sugerido por Lehnert 7 (paciente sin condiciones ni diagnóstico de cáncer) y Roviello 9 (mala condición general e incurabilidad), en el paciente del presente reporte se realizó gastrectomía parcial + esplenectomía + R2 + D0, con criterio paliativo.