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INTRODUCCIÓN
En la fisiología humana, el sistema esquelético cumple funciones muy importantes, tales como de sostén y de los movimientos corporales, de protección de órganos muy importantes como el cerebro, tórax, médula espinal y abdomen, participa en la hematopoyesis y se encuentra en un intercambio permanente muy activo de remodelación mediante la formación y resorción para mantener la estructura ósea estable 1.
Las enfermedades metabólicas de hueso son alteraciones sistémicas del sistema óseo vinculadas a disturbios en el complejo sistema de su regulación humoral 2; las más importantes y frecuentes son la osteoporosis, osteomalacia, raquitismo y la osteítis fibroquística del hiperparatiroidismo, y con menor frecuencia la enfermedad de Paget y la osteopetrosis. En la osteoporosis se produce una disminución de la masa ósea, deterioro de la microarquitectura del hueso y fragilidad que lo hace más susceptible para la producción de fracturas patológicas 3. En el raquitismo y la osteomalacia existe una deficiente mineralización de la matriz proteica recientemente formada u osteoide, en el niño se denomina raquitismo, en el que al no haberse completado el proceso de formación del hueso se presentan deformaciones en el eje de los huesos; en cambio en la osteo-malacia (osteo=hueso, malacia=blando) es la misma enfermedad, pero en adultos, sin que se presenten deformaciones muy evidentes de los huesos 4. La osteítis fibroquística es la alteración de la arquitectura ósea más característica del hiperparatiroidismo 5. La enfermedad de Paget es una enfermedad crónica del hueso caracterizada por una disarmonía entre la resorción y formación del hueso que puede comprometer a uno o varios huesos 6.
En el presente estudio, se puntualiza la importancia que tiene la biopsia de hueso en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de las enfermedades metabólicas óseas, así como las correlaciones que pudieran existir con la densitometría ósea y los marcadores bioquímicos involucrados en el metabolismo óseo.
MÉTODOS
Población de estudio
Participaron del estudio 38 personas, 36 mujeres y 2 varones, a quienes se efectuó DMO, medidas en la columna (DCol), cadera (DCad) y/o antebrazo (Dant), efectuadas mediante absorciometría dual de rayos X y evaluadas de acuerdo a los criterios de la OMS 7 y la International Society for Clinical Densitometry (ISCD) 8, que se expresó tanto en g/cm2, así como en el score T y el score Z. La DMO se consideró normal cuando el score T fue ≥ de-1,0/DS en columna, cadera y/o antebrazo; osteopenia cuando el score estuvo entre-1,0/DS y-2,5/DS y osteoporosis cuando fue inferior a-2,50/DS.
Criterios de inclusión
Pacientes atendidos en el Servicio de Reumatología del Hospital Dos de Mayo en el periodo marzo 2013 a marzo 2015, que presentaron una densitometría ≤-2,5 en forma no aleatorizada, y una vez que firmaron el consentimiento informado, tanto para el ingreso al estudio como para la biopsia de hueso.
Criterios de exclusión
Fueron los antecedentes patológicos de personas con osteoporosis secundaria (menopausia precoz, hipogonadismo, uso prolongado de corticoides, uso de anticonceptivos progestágenos de acción prolongada, sedentarismo, hiperprolactinemia, diabetes mellitus, enfermedades malignas tanto mielo como linfo-proliferativas, mieloma múltiple, mastocitosis sistémica, hipertiroidismo, anorexia nervosa, quimioterapia por cáncer de mama y cáncer de próstata) o que hubiesen usado terapia antiosteoporótica (bisfosfonatos, denosumab, moduladores selectivos de receptores estrogénicos, calcitonina, terapia de remplazo hormonal, calcio o vitamina D sustitutiva, etc).
Biopsias óseas y marcadores bioquímicos
Las biopsias óseas de la cresta iliaca fueron fijadas con formaldehido al 10%, descalcificadas con ácido nítrico al 5%, teñidas con coloración de hematoxilina-eosina y analizadas en un microscopio óptico por un médico especialista anatomopatólogo. Se determinó en sangre calcio, fósforo, osteocalcina, fosfatasa alcalina, 25-hidroxi-vitamina D (25-OH-D), parathormona, hemoglobina, transaminasas, proteínas totales y fracciones y en orina, N-telopéptido de enlaces de colágeno tipo I (NTX), calcio y fósforo por métodos convencionales.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa SPSS.v23 para el análisis estadístico de la determinación de los promedios, desviación estándar, diferencia de los promedios y correlaciones entre los diferentes ítems estudiados. Los valores numéricos se expresaron como promedio ± 1 desviación estándar y en la comparación de las diferencias fueron significativas cuando el valor p fue menor de 0,05.
RESULTADOS
De las mujeres, 34 eran posmenopáusicas con una edad de 58 ± 7,79, tiempo de menopausia de 11,48 ± 8,76 años y 2 mujeres premenopáusicas de 29 y 34 años; los 2 varones tuvieron 49 y 63 años. El diagnóstico histopatológico de las mujeres posmenopáusicas fue osteoporosis en 33 (Tabla 1 y Figura 1) y enfermedad de Paget en una; la mujer premenopáusica de 34 años con DCol -3,4 mostró osteoporosis en la biopsia y la de 29 años con Dcol-2,3, DCad-3 y DAnt-4,2 presentó osteomalacia en la biopsia. Los 2 varones de 48 y 63 años, con DAnt -3,2 y -4,9 respectivamente, tuvieron el diagnostico de osteoporosis en la biopsia (Tabla 2).
Tabla 1 Resultados de la DMO y biopsia ósea de 33 mujeres posmenopáusicas
*número de casos; Meno: duración de la menopausia en años; DMO: densitometría: Col: columna; Cad: cadera; Ant: antebrazo
La DCol mostró una correlación negativa con la edad, menopausia, y con la fosfatasa alcalina. La Dcad tuvo una correlación negativa con la edad, positiva con Dcol y Dant. La Dant presentó una correlación negativa con la edad y la menopausia; y correlación positiva con la Dcad. Los marcadores bioquímicos de las mujeres menopáusicas no mostraron correlaciones. El 56,6% de las mujeres con osteoporosis tuvieron cifras bajas de vitamina D, medida como 25-OH-D, que tuvo una correlación con la concentración del calcio urinario (Tabla 3).
Tabla 3 Marcadores bioquímicos de 33 mujeres menopáusicas
*: promedio; **: desviación estándar; Cas: calcio sérico; Ps. Fósforo sérico; PTH: parathormona; VitD (25-hidroxi-D); Osteo: osteocalcina; FA: fosfatasa alcalina; Cr: creatinina en sangre; PT: Proteínas totales; ALB: albúmina; GLOB: globulinas; TGO: transaminasa glutámico oxalacética; TGP: transaminasa glutámico pirúvica; Hb: hemoglobina; NTX: N-telopéptido de enlaces de colágeno tipo I; Cau: calcio urinario; Pu: fósforo urinario.
La paciente con diagnóstico histopatológico de enfermedad de Paget tuvo cifras altas de fosfatasa alcalina y NTX; y bajas de 25-0H-D y hemoglobina. El paciente varón de 63 años con diagnóstico de osteoporosis solo tuvo una disminución en la hemoglobina; el paciente varón de 48 con diagnóstico de osteoporosis presentó cifras elevadas de osteocalcina y NTX y una ligera anemia. La paciente de 22 años con diagnóstico histopatológico de osteomalacia presentó calcio sérico iónico en el rango normal bajo, cifras elevadas de fosfatasa alcalina y de NTX. La paciente de 34 años con diagnóstico histopatológico de osteoporosis tuvo cifras elevadas de fosfatasa alcalina y NTX.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se muestran los resultados de 38 biopsias de hueso en pacientes que tenían previamente determinaciones de la DMO en el rango de osteoporosis con el objeto de confirmar el diagnóstico definitivo de la enfermedad metabólica de hueso. En 33 mujeres posmenopáusicas y una premenopáusica, así como en 2 varones, las biopsias de hueso confirmaron el diagnóstico de osteoporosis; en una mujer posmenopáusica con DMO baja, la biopsia reveló enfermedad de Paget y en un mujer premenopáusica la biopsia mostró osteomalacia; estos dos últimos resultados demuestran que una densitometría baja no siempre significa la existencia de osteoporosis y confiere a la biopsia de hueso un valor definitorio en el diagnóstico de estas enfermedades, tal como se puede ver en las imágenes de las biopsia de hueso mostradas 9,10.
En la revisión de los repositorios bibliográficos PubMed, Scielo, Scopus no hemos encontrado referencias bibliográficas relacionadas a la biopsia de hueso para el diagnóstico y manejo de las enfermedades metabólicas de hueso en el Perú, por lo que consideramos que esta sería la primera publicación sobre este tema en el país.
La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más frecuente, clínicamente silente hasta que se complica con fracturas patológicas de la columna vertebral, cadera y/o de la extremidad distal del antebrazo 3, esto se corrobora en nuestros hallazgos, en el que la mayoría de pacientes (33 mujeres y 2 varones) presentaron una osteoporosis primaria, derivada de los fenómenos biológicos naturales como la menopausia (tipo I) 11 y del proceso natural de envejecimiento (tipo II) 12,13, y se ha descartado a las osteoporosis secundaria, que subyace a diversos procesos patológicos o el uso de medicamentos 14,15. La osteoporosis es más frecuentemente en mujeres, pero como se ha mostrado en este estudio, se debe tener presente su existencia en varones 16,17,18. Existe relación con la edad y el tiempo de menopausia; sin embargo, también se puede presentar en adultos jóvenes 19,20,21. Los biomarcadores del metabolismo óseo se encontraron dentro de límites normales en la osteoporosis y no ayudaron a diferenciarla de las otras enfermedades metabólicas de hueso 22.
En la osteomalacia se presentan alteraciones del metabolismo del calcio y/o la vitamina D por muy diversas causas como deficiente ingesta, mala absorción, hipofosfatemia, hipofosfatasia, pérdida urinaria incrementada de calcio, acidosis tubular renal, osteomalacia oncógena 23-26.
En una paciente, la biopsia de hueso permitió efectuar el diagnóstico de la enfermedad de Paget, condición metabólica crónica del hueso caracterizada por una alteración del remodelado óseo que compromete en diversa extensión el sistema esquelético 6,27,28.
Entre las limitaciones de nuestra investigación se encuentra el bajo número de casos de varones y de mujeres premenopáusicas que no permiten extrapolar los hallazgos, así como la no aleatorización de los participantes del estudio.
Concluimos que la biopsia de hueso se encuentra indicada para el diagnóstico diferencial de las enfermedades metabólicas de hueso, para dirimir los diagnósticos en personas que tienen densitometrías bajas y sintomatología que advierta que no se trata de una osteoporosis 29, en los casos de falta de respuesta al tratamiento de la osteoporosis 30 desde que esta enfermedad suele transcurrir sin molestias a no ser que se produzcan fracturas patológicas, así como también cuando tengan una DMO baja en una edad que no se suele observar. La biopsia de hueso en la osteoporosis se ha utilizado también 2 veces por persona para evaluar la respuesta al tratamiento 31.
La densitometría ósea es un procedimiento valioso para la detección de enfermedades metabólicas óseas, pero no permite efectuar el diagnóstico diferencial definitivo con las otras enfermedades de esta naturaleza, desde que ella puede estar baja en la osteoporosis, osteomalacia, osteítis fibroquística del hiperparatiroidismo y la enfermedad de Payet.
Los marcadores bioquímicos del metabolismo óseo son una ayuda complementaria para el diagnóstico, pero no son útiles para el diagnóstico diferencial.
