INTRODUCCIÓN

Determinados solutos en orina presentan una excreción urinaria intermitente o variable durante el transcurso del día, por lo cual su valoración cuantitativa es fundamental en muestras urinarias recolectadas en un periodo de 24 horas, asegurando con ello la obtención de muestras homogéneas y representativas de la excreción del constituyente a lo largo del día.

El análisis de orina de 24 horas es una prueba de laboratorio que permite obtener información importante para el diagnóstico y seguimiento de diversos procesos patológicos, el número de constituyentes de importancia clínica que pueden valorarse en este tipo de espécimen es numeroso y cada uno de ellos puede requerir de condiciones particulares de recogida, de almacenamiento y conservación ¹.

La recolección de la muestra de orina de 24 horas, a diferencia de otros procedimientos de laboratorio, depende fundamentalmente de la colaboración del paciente; por este motivo resulta de gran importancia que el personal del laboratorio instruya a los usuarios sobre las condiciones óptimas de recolección de la muestra de forma oral, escrita y visual con el fin de asegurar la calidad de los resultados que de ella se derivan ².

Habitualmente se recomienda que la recolección de la muestra de orina de 24 horas comience por la mañana al momento de levantarse del día anterior a la cita en el laboratorio; esa primera orina se descarta y a partir de ese momento deberá ir recogiendo en un envase adecuado toda la orina emitida durante las 24 horas siguientes, incluyendo la primera micción de la mañana del día de la cita en el laboratorio.

La dificultad que representa recolectar una muestra de orina en el lapso de 24 horas, además de una baja adherencia a las instrucciones brindadas por el laboratorio, puede ocasionar errores diagnósticos, tratamientos innecesarios y perjudiciales para los pacientes. Dentro de los errores más frecuentes en la recolección de orina de 24 horas se reportan muestras mal recogidas por defecto del volumen, como consecuencia de la perdida de alguna porción de la micción, o por exceso cuando la recolección se extiende a más de 24 horas ^2,3.

Por ello, es importante que el personal del laboratorio verifique el procedimiento de colección de la muestra que el paciente realizó; y si este fue inadecuado debe solicitarse una nueva muestra. Sin embargo, utilizar solo este plan de detección de muestras no aptas para el análisis es muy subjetivo y puede ocasionar la aceptación de muestras de orina sin la calidad necesaria para su análisis.

Para evitar la subjetividad de la información que brindan los pacientes con respecto a si la recolección de la muestra de orina fue completa, se ha propuesto determinar la excreción urinaria de marcadores como la creatinina. La determinación de la excreción urinaria de este marcador es una práctica simple y sencilla de llevar a cabo en el laboratorio; en base a esta último procedimiento se han desarrollado ecuaciones para estimar la excreción urinaria de creatinina en mg/ kg/24 h de una persona. La excreción de creatinina en orina se mantiene dentro de un rango estable y se relaciona con la masa muscular, la edad y el sexo en individuos, sin variaciones extremas en su masa muscular corporal y en la dieta. Teniendo en cuenta que cada individuo excreta diariamente una cantidad constante de creatinina, una forma práctica para determinar si la orina de 24 horas fue colectada de forma completa, es comparar la excreción media de creatinina diaria del individuo, respecto a ciertos intervalos de referencia ^4,5.

Por otro lado, existen guías de gran difusión y aceptación internacional, como la GP16-A2, Approved Guideline del Clinical and Laboratory Standards Institute, que reglamentan y estandarizan los procesos de recogida, transporte, manejo, conservación y análisis de las muestras de orina ⁶.

La poca información sobre la puesta en práctica de estas reglamentaciones y la gran variabilidad de criterios utilizados por los laboratorios clínicos de nuestro país para el procesamiento preanalítico en la recolección de la muestra de orina de 24 horas, hace que sea necesaria una estandarización y una armonización del proceso ^7,8.

Así, el objetivo del presente estudio fue evaluar el nivel de cumplimiento de las instrucciones para la recogida de la muestra de orina en pacientes atendidos ambulatoriamente, identificar la recolección de orinas incompletas mediante el cálculo de la excreción urinaria de creatinina y conocer los procesos preanalíticos que aplica un grupo de profesionales en sus centros hospitalarios para obtener la muestra de orina de 24 horas.

MÉTODOS

RESULTADOS

De los 257 pacientes ambulatorios que fueron incluidos en la encuesta para determinar el nivel de cumplimiento de las instrucciones para la recogida de la muestra de orina de 24 horas, 115 (45%) correspondieron al sexo femenino y 142 (55%) al sexo masculino. Con respecto a las edades de los encuestados, la mayor proporción presentaron una edad mayor de 65 años (n=158), seguido del grupo de 41 a 65 años (n=84), mientras que el menor número correspondió a las edades entre los 18 y 40 años (n=15).

La mayoría de los pacientes expresaron que las botellas de agua era la mejor opción para la recolección de la orina; sin embargo, más de la mitad (56,8%) recolectaron sus muestras en envases de plástico que anteriormente contenían bebidas gasificadas y azucaradas. Adicionalmente, cuatro pacientes recogieron sus muestras en botellas de néctar de frutas. 104 pacientes (40,4%) derivaron al laboratorio muestras de orinas recolectadas en forma incompleta por descarte de alguna porción de la muestra. El 23,7% de los pacientes aumentaron la ingesta de agua deliberadamente para recolectar más volumen de muestra. El 98,8% declaró haber conservado la muestra a temperatura ambiente en todo el tiempo que duro la recolección.

Gran parte de los encuestados refirieron no haber recibido información sobre la cantidad de líquido que debe ingerir el día de la recolección (94,16%), el tipo de contenedor que se debe utilizar para la recolección (89,11%), cuando empezar o terminar la colecta (86,38%) y el volumen necesario para la prueba (94,94%). La poca información que se remitió a los pacientes consistió de una hoja impresa brindada por el personal de admisión del laboratorio, a veces sin mediar ningún tipo de explicación. Todos los resultados de la encuesta se muestran en la tabla 1.

Encuesta a tecnólogos médicos

59 profesionales tecnólogos médicos respondieron la encuesta para determinar cómo se aplica en los laboratorios donde laboran los procesos preanalíticos para la recolección de orina de 24 horas. La mayoría de laboratorios brindaron instrucciones escritas sobre la adecuada colecta de la orina (81,4%), 51 profesionales (86,4 %) manifestaron que se incluyó información visual además de la escrita en las orientaciones proporcionada a los pacientes. El 47,5% de los profesionales manifestaron no registrar la hora de inicio y fin de la recolección y el 81,4% no proporciona los recipientes para la recolección de las muestras de orina. Un gran porcentaje de Profesionales (89,83%) expresó no utilizar alguna sustancia ácida o básica, para la conservación de los constituyentes urinarios.

A las preguntas si en su laboratorio solicitan al paciente remitir la totalidad de la muestra y si se recomienda conservarla en la nevera en todo el tiempo que dura la recolección, el 88,1% y el 50,8% respectivamente, respondió de forma afirmativa. Es importante resaltar que cuando se indagó si su laboratorio realiza alguna acción para evaluar la correcta recogida de orina de 24 horas, 17 (28,81%) profesionales indicaban no utilizar ningún criterio, mientras que 42 (71,19%) licenciados respondieron afirmativamente. De los profesionales que respondieron afirmativamente, 20 indicaron rechazar la muestra cuando el paciente incumplía el tiempo de recogida, 5 utilizaban la pauta de rechazar la muestra cuando los pacientes expresaban alguna pérdida de la micción en el transcurso de la recolección; 7 manifestaron utilizar la norma de rechazo en función del volumen, por ejemplo, cuando el recolectado era menos de 400 mL o mayor de 3000 mL/ día, y solo 3 indicaron utilizar el cálculo de eliminación diaria de creatinina (mg/ Kg/día) como criterio de rechazo. Ocho profesionales manifestaron utilizar dos o más criterios para rechazar una muestra.

Tabla 1 Resultados de la encuesta para determinar el nivel de cumplimiento de las instrucciones para la recogida de la muestra de orina de 24 horas en pacientes ambulatorios. 

Figura 1 Panel A: valores de excreción urinaria de creatinina en mujeres, comparados con el valor referencial de 15 a 20 mg/kg/24 h. Panel B: valores de excreción urinaria de creatinina en hombres, comparados con el valor referencial de 20 a 25 mg/kg/24 h. 

DISCUSIÓN

La mayoría de pacientes encuestados en nuestro estudio presentaron edades mayores de 65 años, que en general presentaron baja adherencia a las recomendaciones brindadas por los profesionales para la recolección de la orina de 24 horas.

A pesar que la mayoría de pacientes fueron informados por el personal facultativo o por medio de una hoja de instrucciones (92%), sobre el correcto procedimiento para la recolección de la muestra, una proporción significativa de ellos no realizó una recolección adecuada; así, muchos de ellos utilizaron recipientes inapropiados, eliminaron porciones de la orina o lo conservaron inadecuadamente.

Según el resultado de nuestra encuesta, más del 50% de pacientes recolectaron sus muestras en botellas de gaseosa y de néctar de frutas, cuyo lavado inadecuado puede contener sustancias que ocasionen interferencias al momento de analizar algún constituyente bioquímico; además el 23,7% de encuestados refirieron haber cambiado sus hábitos de bebida de líquidos con el afán de recolectar mayor o menor volumen de muestra. En un estudio similar en Croacia, se evidenció que casi un tercio de los pacientes entrevistados cambiaron sus hábitos de bebida para recolectar volúmenes mayores de orina y casi la mitad recolectaron en sus muestras en botellas plásticas de refrescos azucarados ².

Otro dato a resaltar fue que la gran mayoría de pacientes (96,8%) no conservó la orina en refrigeración. A la pregunta de por qué no realizaban dicho procedimiento de conservación, la mayoría de ellos manifestó que no podían conservar la muestra en el mismo lugar que almacenan sus alimentos, o que laboraban todo el día y que era dificultoso utilizar la refrigeradoras de las oficinas de trabajo, o que nadie le brindo la información de conservar la muestra refrigerada en el lapso de tiempo que duraba la recolección.

Una de las causas de la baja adherencia a las pautas de la recolección de orina de 24 horas, podría ser que la mayor demanda para este tipo de análisis son las personas mayores que pueden padecer con frecuencia y de forma simultánea varias enfermedades crónicas, junto con alteración de los órganos sensoriales o pérdida de funciones cognitivas o de movilidad. A causa de esta fragilidad necesitan de un apoyo familiar o de personas cercanas para que realicen sus actividades y, por lo observado en nuestro estudio, una gran parte de ellos tienen que valerse por sí mismos y eso dificulta la adecuada recolección de la muestra de orina; sin embargo, en estudios realizados en niños y personas que habitan en zonas desatendidas, las recolecciones inadecuadas de orina de 24 horas también son muy comunes ^9,10.

De las 416 muestras de orina de 24 horas estudiadas para comprobar su recolección completa, 317 (76,92%), presentaron valores de excreción urinaria de creatinina por fuera de los rangos referenciales, lo que significa que la mayoría de muestras presentaron fallas por perdida de o por exceso del volumen de las micciones recolectadas de orina, la mayoría de veces ocasionado por el alargamiento del tiempo de acopio de la muestra más allá de las 24 horas o por que el paciente no sabe cómo proceder si el volumen de orina excede el volumen de los envases de recolección, tal como se menciona en un estudio realizado en Brasil ¹¹. Esta observación evidencia que este error preanalítico se presentó en una alta prevalencia, por lo que es necesario que sea detectado para evitar que el laboratorio reporte resultados erróneos que afecten su interpretación clínica y que es imperioso establecer una estrategia de control óptimo para evaluar si el volumen de orina de 24 horas fue recolectado en su totalidad.

Si bien es cierto que los valores de referencia poblacional de excreción urinaria de creatinina se basan en estudios realizados en otras latitudes y otras etnias, los resultados mostrados en el estudio pueden orientarnos lo que sucede en el laboratorio de un hospital nacional de Lima, en la etapa preanalítica ^4,5,12.

Diversos autores recomiendan el uso de nuevos procedimientos de relativa practicabilidad para comprobar si la recogida de la muestra de orina de 24 horas fue completa, como la estrategia de Forni Ogna y col. ¹², basada en una ecuación validada para predecir la EUC, de la cual derivan nomogramas con aplicabilidad clínica, o la ecuación de Knuiman ^13,14 que utiliza las variables de peso y la excreción de creatinina en 24 horas, con buenos resultados de sensibilidad y especificad para detectar dichos inconvenientes preanalíticos.

Evaluando los resultados obtenidos en la encuesta sobre los procesos preanalíticos que aplican los profesionales para la preparación del análisis de orina de 24 horas, la mayoría de ellos (82%) mencionaron proporcionar instrucciones para la colecta de la muestra, lo cual es un indicativo de una buena praxis de laboratorio, el cual debe reforzarse con una explicación oral por parte de personal capacitado para asegurar que el paciente comprendió el procedimiento. Sin embargo, de los 48 profesionales que respondieron afirmativamente la entrega de instrucciones a los pacientes, el 83,33% no utiliza información con gráficos o dibujos tal como recomienda la guía GP16- a3, lo que demanda un mayor esfuerzo para la comprensión de las instrucciones por parte de los pacientes. Estos resultados son semejantes a los obtenidos por Unger ⁷ y Moreno-Carbonell ⁸.

Un proceso que ayuda al paciente a organizarse al momento de recolectar su muestra, además de contribuir a una mayor facilidad para la verificación de dicho procedimiento por parte del laboratorio, es el registro de la hora de inicio y la finalización del mismo ¹⁵; en nuestro estudio se comprobó que un poco más de la mitad de los profesionales encuestados no considera dicho registro.

Con respecto a que si los laboratorios suministran los recipientes para la recolección de la muestra, la mayoría no lo hace (81,36%), lo que se traduce en que los propios pacientes se procuren por ellos mismos los recipientes y que sea muy posible que los recipientes no sean los adecuados o que no reúnan las condiciones requeridas para los análisis. Un obstáculo para este proceder no se realice, es el gasto económico que representaría proporcionar a cada paciente un recipiente para la recolección de la muestra; sin embargo, ante esta disyuntiva, algunos autores recomiendan el uso de botellas limpias de agua sin gas, en contraste con la guía GP16-A2 que recomienda que los recipientes deben ser de boca ancha para facilitar la recolección, limpias y de plástico, preferentemente con una capacidad mínima de 3 L y de color ámbar en el caso si se va a determinar constituyentes bioquímicos sensibles a la luz ⁶.

En algunas determinaciones se requiere el uso de conservantes como ácido clorhídrico, ácido bórico, ácido acético, carbonato de sodio, etc, con el fin de prolongar la estabilidad de ciertos constituyentes bioquímicos, estos aditivos deben agregarse antes de la recolección de la muestra a los recipientes y entregados a los pacientes junto con las recomendaciones necesarias para tratar con dichos aditivos e informar el peligro químico que representa el contacto con los conservantes añadidos. En nuestro estudio, la mayoría de laboratorios 89,3% no utiliza conservantes para ningún tipo de determinación, lo que se traduce en una falta de armonización por parte de los laboratorios para el uso de dichos aditivos ¹. Algunos estudios revelan que para ciertos constituyentes bioquímicos, el uso de preservantes en orina de 24 horas no es necesario ^16,17.

El personal de laboratorio debe constatar, una vez recibida la muestra, si esta cumple con los requisitos para ser procesada. De lo contrario se solicitará una nueva muestra, explicando y registrando el motivo del rechazo. Sin embargo, en nuestro estudio se comprobó que sólo un pequeño número del personal de recepción de las muestras indagó a los pacientes cómo realizo la colecta de la muestra.

17 profesionales, correspondiente al 28,81% de participantes, manifestaron no utilizar ninguna medida para comprobar si la orina recibida fue recolectada correctamente. El criterio más utilizado en los restantes profesionales fue el incumplimiento del tiempo de recolección de la muestra (33,9%), mientras que 13,56% utilizó más de un criterio y sólo el 3,38% utilizó la estimación de excreción urinaria de creatinina por kg/día como criterio de rechazo.

Estudios como el de Unger y Moreno-Carbonell ^7,8, también detectaron una alta variabilidad en la fase preanalítica del proceso de la orina de 24 h, lo que hace necesario que el personal de laboratorio involucrado en el proceso del análisis de la orina de 24 horas se involucre más en los procedimientos preanalíticos para minimizar los errores en la fase analítica ¹⁸.

Algunas investigaciones demuestran que posterior al entrenamiento y educación del personal de la salud, se reduce el porcentaje de errores preanalíticos además de mejorar la comunicación entre el laboratorio y otras áreas del hospital involucrados en el proceso de la recolección de orina de 24 horas ^19,20.

Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra que la muestra estudiada fue seleccionada mediante muestreo no probabilístico y que solo se evaluó a los profesionales encargados del proceso del análisis y no se consideró otros profesionales como el personal médico o de enfermería que también están involucrados en la recolección de este tipo de muestras, además de no considerar una intervención educativa para aminorar los errores preanalítico en la recolección de la orina de 24 horas.

En conclusión, la presente investigación evidenció un bajo nivel de adherencia de las instrucciones por parte de los pacientes para la recolección de orina de 24 horas, una alta proporción de muestras (76.92%) con errores en el volumen de recolección por pérdida o excesos de micciones y una falta de armonización y estandarización en los procesos preanalíticos para este tipo de análisis. El estudio revela numerosos aspectos en el análisis de la orina de 24 horas que se debe de mejorar, por lo que es indispensable implementar estrategias por intermedio de indicadores de calidad, que nos permita identificar los pasos críticos y errores en el proceso de recolección de la muestra de orina de 24 e instaurar retroalimentación y reflexión de todos los profesionales involucrados en dicho proceso con el objetivo de garantizar la calidad de los resultados y mejorar la atención del paciente.