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INTRODUCCIÓN
Existe un envejecimiento acelerado de la población mundial. En el año 2011 eran casi 700 millones de personas mayores de 60 años, dos tercios de los cuales vivían en las regiones en desarrollo. Para el año 2050, los adultos mayores serán alrededor de 2 mil millones aproximadamente y se espera que cerca de 8 de cada 10 vivan en regiones en desarrollo 1. Si bien la mediana de la población del Perú es de 30,6 años, el país se encuentra en proceso de envejecimiento y el segmento de los adultos mayores crece con mayor rapidez que la población en general 2.
El proceso de envejecimiento es complejo y multifacético y suele ir acompañado de un deterioro de la salud. El envejecimiento está asociado intrínsecamente con la reducción en la masa muscular con la consecuente pérdida de fuerza muscular, lo cual a su vez resulta en la pérdida de funcionalidad, y también en un peor pronóstico 3. Este proceso, que no ocurre de igual manera en todas las personas, puede ser más rápido o más lento dependiendo de una serie de factores como: la herencia genética, el sexo, estilo de vida, enfermedades preexistentes y estado nutricional entre otros 4.
La malnutrición adquiere especial relevancia cuando ocurre en los ancianos y puede pasar desapercibida. Se le define como "el estado de nutrición en el cual existe una deficiencia o exceso de energía, proteína u otros nutrientes que afectan la forma, tamaño, composición" 5. En el adulto mayor, la desnutrición puede llevar a múltiples problemas de salud como cansancio, sistema inmunitario deprimido, inadecuada curación de heridas, y debilidad muscular, que a su vez puede provocar caídas y fracturas, exacerbar enfermedades previas, agravar su pronóstico o aumentar su mortalidad. Además, la desnutrición puede llevar a una falta de apetito, empeorando el problema 6.
El pobre estado nutricional es el resultado de múltiples factores, que actúan en combinación. Estudios realizados en adultos mayores que viven en la comunidad han encontrado mayor riesgo de malnutrición asociado factores personales, como sexo femenino, edad avanzada, pobre apetito, total edentulismo, síntomas de depresión, deterioro cognitivo, multimorbilidad, polifarmacia, hospitalización reciente 7,8; y también factores sociales como: carencia de educación formal, aislamiento social, carecer de un ingreso familiar fijo 9.
Un instrumento de uso frecuente para determinar el riesgo nutricional en personas adultas mayores (PAM) tanto en el ambiente clínico hospitalario como en la comunidad es el test Mini Valoración Nutricional (MNA Mini Nutritional Assessment). Estudios que han usado este instrumento en adultos mayores residentes en su comunidad encuentran prevalencias de riesgo de desnutrición que van desde 13,2% en Portugal 10 a 23,3% en España 11.
El índice de masa corporal forma parte del MNA, aunque también es usado de manera independiente como indicador del estado nutricional con diferentes puntos de corte: en adultos 12, y en adultos mayores 13,14. Empleando los puntos de corte de la OMS en México el año 2012 se realizó la Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT) a 8874 adultos mayores de 60 años quienes presentaron 40,2% de sobrepeso y 21,7% de obesidad 15. En el Perú encontramos estudios en los cuales se ha utilizado el punto de corte de la OPS-MINSAL como el trabajo de Sánchez-Ruiz y col. 16 el año 2014 en una muestra de 115 adultos mayores de 60 años, que asistían al Programa Municipal del Adulto Mayor de los distritos de El Agustino, Cercado de Lima, Los Olivos y San Juan de Miraflores, donde se encontró 42,6% de sobrepeso y 19,1% de obesidad. Mientras que Varela-Pinedo y col. 17, el año 2015, realizaron un estudio en 501 adultos mayores residentes en el distrito de San Martin de Porres en Lima, encontrando que el promedio del IMC fue 27,6 ±5, que estaría en rango de sobrepeso según la OMS, y dentro de la normalidad según el punto de corte OPS y MINSAL.
El estado nutricional más deficiente suele encontrarse entre las personas con menores recursos, por esa razón se decidió hacer el presente estudio en el distrito de Comas, Lima, que se caracteriza por tener a un 54,2% en el nivel socio económico medio bajo y 10,7% al nivel bajo 18. Así, el objetivo del presente estudio fue determinar los factores asociados al estado nutricional según índice de masa corporal y al riesgo nutricional según el MNA en un grupo de personas adultas mayores, que se atienden en centros de salud de atención primaria, en el distrito de Comas, Lima.
MÉTODOS
Población y muestra
La población estuvo constituida por personas de 60 años y más, capaces de escuchar y hablar sin dificultad el idioma español, sin deterioro cognitivo, que aceptaron participar en el estudio y que residían en el distrito de Comas, Lima, por más de 6 meses, en el año 2018. El distrito de Comas tenía una población aproximada de 60 000 personas adultas mayores (PAM)19.
El tamaño de muestra se calculó con la fórmula para estimar proporciones con población finita para la prevalencia 20% de obesidad 20. Se trabajó con un 95% de nivel de confianza y un error del 5%. El tamaño calculado fue de 245, a las cuales se añadió el 9% por posibles pérdidas al momento de la limpieza de los datos, siendo la muestra final de 265 personas.
El muestreo fue no probabilístico, los adultos mayores fueron encuestados en diferentes centros de salud de la Dirección de Salud (DIRIS) Lima Norte del distrito de Comas, se escogieron establecimientos de salud del primer nivel de atención que representen las diferentes zonas del distrito de dicho distrito 21:
Centro de Salud Carmen Alto, Centro de Salud Carmen Medio, Centro de Salud Primavera, Centro de Salud Los Geranios, Centro de Salud Santiago Apóstol, Centro de Salud Año Nuevo, Centro de Salud Gustavo Lanata, Centro de Salud Húsares de Junín, Centro de Salud Santa Luzmila I, y Centro de Salud Tayta Wasi. Se realizó la coordinación con cada uno de los centros de salud elegidos respecto a la fecha de reunión del grupo de adultos mayores para la recolección de datos. Se les visitó y se les explicó acerca del proyecto y se les invitó a participar, a quienes aceptaron se les pidió que firmen un formato de consentimiento informado. Se aplicaron las encuestas entre agosto a octubre del 2018.
Variables y mediciones
Se encuestó únicamente a aquellas personas que no tuvieran deterioro cognitivo según la prueba Pfeiffer, la cual valora el estado cognitivo, y consta de 10 preguntas sobre cuestiones generales y personales que exploran la memoria a corto plazo, orientación, información sobre hechos cotidianos y la capacidad de cálculo. Ingresaron al estudio los que tuvieron ocho respuestas correctas. Se utilizó el formato de la Valoración Clínica del Adulto Mayor- VACAM 22.
En la primera parte de la encuesta se indagó por las características socio-demográficas y número de enfermedades.
Se aplicó la prueba Mini Evaluación Nutricional MNA (Mini Nutritional Assessment) 23,24. Este test considera 18 preguntas: antropometría (IMC, circunferencia braquial y de la pantorrilla, pérdida ponderal); evaluación global (autovalencia, enfermedades agudas, número de medicamentos consumidos, problemas psiquiátricos); parámetros alimentarios (frecuencia de consumo de lácteos, leguminosas, verduras, frutas, huevo y carnes, consumo de líquidos y apetito); y salud mental. El puntaje máximo del instrumento es de 30 puntos y sus categorías son: estado nutricional normal > 23,5 puntos, riesgo de desnutrición entre 17 y 23,5 puntos y malnutrición < 17 puntos.
Después de terminar el llenado de la encuesta se realizaron las mediciones del peso, talla, circunferencia braquial y de pantorrilla según indica la Guía Técnica para la Valoración Nutricional Antropométrica de la persona adulta mayor 25. Dicha guía señala los puntos de corte para evaluar el estado nutricional fueron tomados de la OPS 13 y del MINSAL-Chile 14 fueron: 'delgadez' < 23; 'normal' de 23 a 27,9, 'sobrepeso' de 28 a 31,9 y 'obesidad' > 32. Para poder comparar con otros estudios también se utilizó el punto de corte de la etapa adulto de la OMS (1995) 13: 'delgadez' < 18,5; 'normal' de 18,5 a 24,9, 'sobrepeso' de 25 a 29,9 y 'obesidad' > 30. Para aquellas personas en quienes no pudo medirse la talla se empleó la altura de rodilla 26.
Análisis estadístico
Las encuestas, luego de ser revisadas y corregidas, fueron digitadas en MS Excel 2016. Los nombres de los participantes fueron reemplazados por el código de la encuesta. Se realizó el análisis descriptivo de las variables, con frecuencia, promedio y desviación estándar o mediana e intervalo intercuartílico según fuera el tipo de variable y lo publicado en otros estudios. Tanto el IMC como el MNA resultaron tener una distribución asimétrica con la prueba de Kolmogorov-Smirnov razón por la cual se utilizaron las pruebas de U Mann Whitney y la de Kruskall Wallis para comparar las medianas de estas variables con las diferentes categorías de las otras variables; en todos los casos el nivel de confianza fue del 95%. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 20.
Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Facultad de Medicina de la UNMSM. Se informó a los adultos mayores acerca del estudio y se les solicitó su consentimiento informado, los que estuvieron de acuerdo y eran letrados firmaron dicho documento y quienes no, dieron su asentimiento verbal. Se respetaron los principios éticos de autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia.
RESULTADOS
Se encuestaron 265 adultos mayores, de los cuales 210 (79%) fueron mujeres. El 46% de los encuestados, tanto hombres como mujeres, tenían entre 70 a 79 años. El 52% estuvieron casados, el 89% vivían acompañados y el 55% tenían estudios primarios (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de adultos mayores atendidos en establecimientos de atención primaria en Comas, 2018 (n=265).
Las enfermedades más frecuentes fueron la hipertensión, la osteoporosis y el reumatismo, que afectaron cerca de la tercera parte de los encuestados. Cabe señalar que el porcentaje de personas que refirieron tomar medicamentos fue inferior al número de personas que manifestaron tener la enfermedad. La diferencia entre ambas cifras no fue la misma para las todas las enfermedades; así por ejemplo, para la 'artritis, reumatismo, artrosis' esa diferencia fue del 11,3% (29,1% - 17,7%) mientras que para la Diabetes mellitus fue de 1,5% (17% - 15,5%), tal como se muestra en la Figura 1.
Figura 1 Porcentaje de enfermedades y toma de medicamentos en adultos mayores atendidos en establecimientos de atención primaria en Comas, 2018 (n=265).
Los promedios y las desviaciones estándar de IMC, circunferencia braquial, circunferencia de pantorrilla fueron semejantes entre hombres y mujeres. El puntaje de mediana del puntaje del MNA fue significativamente mayor en hombres que en mujeres (prueba Mann-Whitney, p valor = 0,016). Según la encuesta del MNA, sólo una persona (0,38%) tuvo 'malnutrición' y 86 (32,4%) tuvieron 'riesgo de malnutrición' (Tabla 2).
Tabla 2 Índice de masa corporal, medidas antropométricas y puntaje del MNA en adultos mayores atendidos en establecimientos de atención primaria en Comas, 2018 (n=265).
*prueba U de Mann-Whitney, p valor = 0,016
Se encontró una gran diferencia en los porcentajes de las categorías del estado nutricional al utilizar dos diferentes puntos de corte. Mientras que con los puntos de corte propuestos por la OPS 13 y el MINSAL de Chile 14 la normalidad fue de 41,5%, la proporción de las personas en esta categoría bajó al 16,2% cuando usamos los puntos de corte de la OMS 12. De igual manera los porcentajes de sobrepeso y obesidad aumentaron con los puntos de corte de la OMS (Figura 2).
Figura 2 Categorías del estado nutricional con dos diferentes puntos de corte del IMC, en adultos mayores atendidos en establecimientos de atención primaria en Comas, 2018 (n=265).
Al contrastar el riesgo nutricional según MNA con el estado nutricional según los puntos de corte de la OMS, la única persona 'malnutrida' del presente estudio según el MNA, se encontraba en la categoría "delgadez" según IMC. En las otras tres categorías del IMC ('normal', 'sobrepeso' y 'obesidad') existieron más personas con "estado nutricional normal" según MNA que personas en "riesgo de malnutrición" (Figura 3).
Figura 3 Distribución de adultos mayores según estado nutricional por IMC de OMS, y según categorías del MNA, en adultos mayores atendidos en establecimientos de atención primaria en Comas, 2018 (n=265).
Dos tercios de los encuestados tuvieron tres comidas al día y un tercio consumía solo dos comidas principales al día. El cuestionario indagó acerca de los alimentos proteicos según tres grupos: a) huevo y/o menestra, b) lácteos y c) carne, pescado o ave. Se encontró que el primer grupo de alimentos fue consumido por nueve de cada diez encuestados, mientras que entre 7 y 8 de cada diez adultos mayores manifestaron consumir lácteos diariamente, y en igual proporción el grupo conformado por las carnes. A pesar de ello sólo 6 de cada diez encuestados manifestaron consumir los tres grupos de alimentos en la frecuencia adecuada. Una gran mayoría manifestaron (80,1%) consumir frutas o verduras al menos 2 veces al día (Tabla 3).
Tabla 3 Parámetros alimentarios del MNA en adultos mayores en adultos mayores atendidos en establecimientos de atención primaria en Comas, 2018 (n=265).
Se evaluó la relación entre las variables IMC y puntaje de MNA con las características socio-demográficas y con los ítems del MNA. Sólo se pudo encontrar relación con la variable sexo, número de enfermedades y número de medicamentos. De manera que, los hombres tuvieron el puntaje del MNA significativamente mayor (p valor U Mann Whitney = 0,016) al de las mujeres con un nivel de confianza del 95%. Asimismo se encontró que el puntaje del MNA fue significativamente mayor en quienes tenían más de 4 enfermedades comparados con aquellas PAM sin enfermedad (p valor Kruskall-Wallis = 0) con un nivel de confianza del 95%. Tuvieron un mayor puntaje de MNA quienes tomaban hasta tres medicamentos en comparación con quienes tomaban más de tres (p valor U de Mann Whitney=0,000), según se muestra en la tabla 4.
Tabla 4 Comparación de medianas del puntaje del MNA, según sexo, número de enfermedades, y número de medicamentos, en adultos mayores atendidos en establecimientos de atención primaria en Comas, 2018 (n=265).
Al hacer las comparaciones usando el IMC, no se encontraron diferencias significativas respecto al sexo, tampoco al número de enfermedades. Sin embargo, se encontró que quienes tomaban tres o más medicamentos diariamente tenían un IMC significativamente mayor que quienes tomaban menor cantidad de medicamentos (p valor de U de Mann Whitney =0,007) con un nivel de confianza del 95% (Tabla 5).
DISCUSIÓN
El proceso de envejecimiento es complejo y multifacético y suele ir acompañado de un deterioro de la salud. El estado nutricional es un factor importante para lograr el envejecimiento adecuado. Son pocos los estudios realizados en el Perú al respecto.
El promedio del IMC para todos los encuestados en nuestro estudio fue de 28,8 ± 5,4 ligeramente mayor en mujeres que en hombres, pero dicha diferencia no fue significativa. Este promedio fue similar al de Sánchez-Ruiz y col. 16 (29,0 ± 3,8), algo mayor que los informados por Varela y col. 17 en el distrito de San Martin de Porres, Lima, con 27,6 ± 5 y Sycamore 27 en Sidney, Australia, con 27,4 ± 5,5.
Cabe señalar que no existe un consenso respecto a los puntos de corte para el IMC en adultos mayores; así, la OMS utiliza los mismos puntos de corte que para los adultos 12. Por otro lado, la Guía Técnica de Valoración Nutricional elaborada por el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición 25 adoptó los puntos de corte que proponen la OPS 13 y el MINSAL - Chile 14. Dichos puntos de corte están basados en estudios acerca de la mortalidad y el IMC, que sugieren que el tener un sobrepeso moderado puede conferir una ventaja de supervivencia en los ancianos en comparación con los que tienen bajo peso u obesidad 28.
Con el punto de corte para adultos que utiliza la OMS, se encontró menores porcentajes de bajo peso y de normalidad, y mayores de sobrepeso y obesidad (82,6%), en comparación con los puntos de corte usados por el CENAN. Dos trabajos, uno en Nueva Zelandia 27 y otro en México 29 también usaron dichos puntos de corte, pero encontraron prevalencias algo menores de exceso de peso (69% y 71,1%, respectivamente) que en el presente estudio.
Con los puntos de corte adoptados por el CENAN 25) en el presente estudio, el porcentaje de delgadez fue de 9,1%, similar al encontrado por Sánchez-Ruiz y col. 16. Mientras que Tarqui-Mamami y col. 30 encontraron una prevalencia de delgadez superior en el ámbito de Lima Metropolitana (14,2%). Una posible explicación de esta diferencia estaría en relación a las características de la muestra estudiada, que en el presente estudio fueron personas ambulatorias, mientras que Tarqui y col. visitaron a las personas en su domicilio, donde existe mayor probabilidad de encontrar personas dependientes y con un peor estado de salud. En el presente estudio el exceso de peso fue del 50%, valor menor al encontrado por Sánchez-Ruiz 16) (61,7%), pero mayor al reportado por Tarqui (42,6%).
Se encontró que a pesar de tener un IMC en el rango de normalidad algunas personas tuvieron riesgo nutricional con el MNA, lo cual nos estaría indicando que el IMC sólo mide una de las dimensiones del estado nutricional y que el MNA abarca otras más que pueden ser más útiles para enfocar mejor una intervención ya que considera otras medidas de la evaluación nutricional además de la antropometría.
La prevalencia de malnutrición según MNA en el presente estudio fue de 0,4% (n=1), cercano al 0% de Martins y col. En Portugal 10, Montejano Lozoya y col. 11 en España, y Wong y col. 31 que informaron el 1,1% de desnutrición en su muestra de adultos mayores en China; otros autores han tenido valores que van de 3,1% al 6,5% 32,33.
Nuestro resultado de riesgo de malnutrición según MNA fue de 32,5%, muy cercano al de Kaiser y col. 34, superior al de otros autores como el obtenido por Martins y col. 10 (13.2%), Montejano Lozoya y col. 11 (23,3%), Wong y col. 31 (28.1%), Cereda y col. 32 (26,5%); pero inferior a lo reportado por Tanjani y col. 33 en Irán (41.3%).
El promedio del MNA del presente estudio para los hombres fue 25,2 ± 2,2 puntos, mayor que en mujeres (24,2 ± 2,6). Este promedio fue similar al encontrado por Montejano y col. 11 en adultos mayores de España, y Wong 31 en China.
La diferencia del puntaje a favor de los hombres también la han encontrado Mera-Gallego y col. 35; mientras que Kaiser y col. 34 en un estudio de revisión encontró que los hombres tenían menor puntaje que las mujeres.
Se encontró que quienes tomaban tres o más medicamentos tenían un puntaje del MNA menor que quienes tomaban menos medicamentos; es decir, pudieron haber estado en riesgo nutricional, ya que los medicamentos pueden tener efectos adversos como, pérdida de apetito, sedación y pueden aumentar la posibilidad de que la persona anciana sufra de boca seca o náuseas. Jyrkkä y col. 36 encontraron una asociación entre la polifarmacia y el estado nutricional ya que según señalan los autores, el exceso de medicamentos puede actuar como un indicador del deterioro de la salud pues quienes tomaban más medicamentos estaban más enfermos.
Las dos terceras partes de los encuestados en el presente estudio tuvieron tres comidas al día, el hallazgo que un tercio de los encuestados sólo tenga dos comidas principales al día podría ser explicado ya sea por el hecho de vivir en familias con menor disponibilidad de alimentos o también porque la digestión es más lenta durante las noches en los adultos mayores y ellos autorestrinjan su ingesta en ese momento.
Por otro lado, el consumo de alimentos fuente de proteínas de buena calidad, como las proteínas de origen animal, son necesarias en esta edad por la disminución de masa muscular (sarcopenia) 37. Así, el encontrar que más del 70% consumen de 1 a 2 porciones de lácteos diariamente y la mayoría de los encuestados consume carnes, pollo y/o pescado diariamente y huevos al menos 2 veces por semana podría contribuir a un mejor estado nutricional; sin embargo, no todos cumplen con el consumo adecuado de los tres grupos de alimentos. El consumo de lácteos fue semejante a lo publicado en el estudio de Barrón y col. 38 en Chile; en cambio Sanchez-Ruiz y col 16 reportó que cerca del 80% presentó hábitos alimentarios inadecuados respecto al consumo de lácteos.
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el diseño transversal empleado que no asegura la causalidad en las relaciones encontradas. Asimismo, el muestreo por conveniencia, limita la generalización de los resultados para todo el distrito de Comas. Se recomienda que en futuros estudios se tomen muestras aleatorias y en los domicilios de los encuestados para mejorar la representatividad. La muestra del uno por ciento de los participantes considerados desnutridos no permitió establecer comparaciones estadísticas entre las categorías del MNA.
En base a los hallazgos del presente estudio, se recomienda asegurar en la alimentación de los adultos mayores el consumo de suficiente cantidad de proteínas de alto valor biológico y así contrarrestar la pérdida de masa muscular en esta edad. Además, los medicamentos deberán ser prescritos por un médico y en cantidades necesarias para el tratamiento de las patologías presentes. Para poder hacer efectivas dichas recomendaciones en un distrito de bajo nivel adquisitivo será necesario un mayor apoyo municipal en la atención de salud, incluyendo la consejería nutricional de los adultos mayores. De manera general, se recomienda promover un estado nutricional óptimo que permita mantener altos niveles de funcionalidad por más tiempo y por lo tanto las PAM sean menos dependientes de sus familias y del sistema de salud.
Se concluye que el estado nutricional de la mitad de las personas adultas mayores, según el IMC, fue de exceso de peso tomando los puntos de corte de la OPS y que según el instrumento MNA un tercio de ellos tiene riesgo de malnutrición. Además, los factores sexo, toma de medicamentos y presencia de enfermedades estuvieron relacionados con el riesgo nutricional según MNA; quienes estuvieron en mayor riesgo fueron las mujeres, los que tenían polifarmacia y más de 4 enfermedades.
