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INTRODUCCIÓN
El grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano. Este derecho incluye el acceso oportuno, aceptable y asequible a servicios de salud. Sin embargo, en varios países, y en particular en el Perú, se ha constatado un desigual acceso, producto de una combinación de factores negativos, incluyendo una falta de recursos asociada a una menor inversión social, particularmente en Latinoamérica 1. Uno de los elementos centrales en este acceso inequitativo es la presencia de personal de salud, el cual es un factor crítico en la organización, funcionamiento y desempeño del sistema de salud. Se ha estimado que un 10% de incremento en la densidad de recursos humanos se asocia a una disminución de 5% en la mortalidad materna y de 2% en la mortalidad infantil y en menores de 5 años 2.
En el Perú, la estrategia principal para enfrentar la situación de inequidad en el acceso de la población a personal de salud calificado ha sido el desarrollo del Servicio Social y Urbano Marginal en Salud (SERUMS) 3. Este Programa, conducido por el Ministerio de Salud, tiene como objetivo central el dotar de profesionales de la salud a aquellos establecimientos del primer nivel de atención en que se atiende a la población más vulnerable, y por ello se constituye en una estrategia fundamental en la política nacional de salud, y de recursos humanos en particular. Sin embargo, la investigación sobre el desarrollo y efecto de este programa es limitada, habiéndose documentado el impacto redistributivo de este programa en la dotación de recursos humanos 4.
Así, el objetivo de esta investigación fue determinar el efecto de la dotación de médicos, enfermeros y obstetras del programa SERUMS en la dotación y equidad de la distribución de recursos humanos en los establecimientos del primer nivel de atención del Ministerio de Salud y gobiernos regionales, considerando demarcación territorial, nivel de ruralidad y quintil de pobreza.
MÉTODOS
Fuente de información y población
La recolección de la información se realizó teniendo como fuente secundaria aquella recopilada en la Base de Datos INFORHUS del Registro Nacional del Personal de la Salud del Ministerio de Salud (MINSA) en agosto del 2019. En esta base de datos se identificó un total de 207 261 trabajadores, 96 321 de ellos profesionales, de los cuales 77 198 fueron médicos, enfermeros u obstetras, con 73 137 en labor asistencial; finalmente 33 532 de estos laboraban en el primer nivel de atención, los cuales se constituyeron en la población de estudio. Así, la población estuvo constituida por los profesionales de medicina, enfermería y obstetricia que laboraban el 30 de agosto de 2019 en los establecimientos de salud (EE.SS.)del primer nivel de atención del subsector público, representado por aquel que labora para el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales. Se excluyó a aquellos profesionales que realizaron el SERUMS en la modalidad no remunerada.
Se recopiló información sobre cada profesional de la salud, incluyendo datos demográficos (edad, sexo y estado civil) e información sobre el establecimiento de salud, incluyendo ubicación territorial, asignación urbano - rural y quintil de pobreza del distrito en que este se ubicaba.
El análisis de los datos consideró los indicadores de densidad de recursos humanos y del índice de Gini. El primer indicador se define como el total de profesionales de la salud (médicos, enfermeros y obstetras), respecto de la población asegurada al Seguro Integral de Salud (SIS) o sin seguro por 10 000 habitantes.
La distribución de recursos humanos entre las regiones del país (ordenada según la densidad de recursos humanos) en relación con la población asegurada al SIS o sin seguro, fue analizada a través del índice de Gini, que toma valores entre cero (perfecta igualdad) y uno (total desigualdad), es decir cuanto mayor es el área entre la curva de Lorenz y la diagonal de igualdad, mayor es la desigualdad. La curva puede estar por debajo o por encima de la diagonal, según la variable utilizada: cuando esta es beneficiosa para la población (por ejemplo, el acceso al agua potable), la curva se sitúa por debajo de la diagonal, mientras que cuando es perjudicial (por ejemplo, las muertes) se sitúa por encima de ella 5. El cálculo del coeficiente de Gini para la distribución territorial - departamental se inició a partir de:
En donde Fi y Øi = correspondieron a las proporciones acumulativas de la población y los trabajadores de salud hasta i, respectivamente. Por su parte, p y h fueron el número de pobladores y trabajadores en un ámbito territorial determinado, mientras que Pk y Hk representaron los totales de la población y los recursos humanos, respectivamente 6. La población de referencia fue de 22 863 212 habitantes, equivalente a aquella población asegurada por el SIS o sin seguro hasta agosto 2019. Así, el coeficiente de Gini fue definido en los siguientes términos:
La curva de Lorenz fue graficada para la demarcación territorial, teniendo en cuenta los valores de Fi y Øi correspondientes con los puntos i=0,1,2,...n.
Análisis y procesamiento de los datos
Se determinó la dotación de profesionales y se aplicó la prueba para la diferencia de proporciones para verificar si existe diferencia significativa entre la distribución porcentual de profesionales (médicos, enfermeros y obstetras) SERUMS y no SERUMS. Se calculó la densidad de recursos humanos, según demarcación departamental, quintil de pobreza y ruralidad. Se determinó los valores del coeficiente de Gini y se graficó la curva de Lorenz para los datos correspondientes a demarcación territorial. No se empleó el coeficiente de Gini ni se graficó la curva de Lorenz para los ámbitos urbano y rural, ni los quintiles de pobreza, dado que cuando el número de intervalos es bajo (2 en ámbitos urbano-rural y 3 en quintil de pobreza) el error se incrementa de manera significativa 7. El análisis de equidad se realizó considerando en forma comparada las densidades de recursos humanos, con o sin profesionales SERUMS.
Los datos fueron procesados y analizados empleando el programas Excel y el software estadístico R Commander.
RESULTADOS
Se analizaron los datos de 33 532 profesionales médicos, enfermeros y obstetras. Esta población se desagregó en 27 495 profesionales no SERUMS y 6 037 profesionales SERUMS. La proporción de cada profesión con respecto al total de profesionales varió en cada grupo; en el caso de los profesionales no SERUMS, las proporciones fueron 22,1%, 43,3% y 34,6%, para médicos, enfermeros y obstetras, respectivamente; en el caso de los profesionales SERUMS, las proporciones fueron 39%, 42,6% y 18,4%, respectivamente. Se encontró una proporción mayor de profesionales de sexo femenino en ambos grupos, profesionales no SERUMS y SERUMS, con 78,3% y 76,6%, respectivamente. El estado civil soltero fue predominante sobre el casado en ambos grupos: profesionales no SERUMS (74% y 24%, respectivamente) y profesionales SERUMS (92,9% y 3,4%, respectivamente). La mediana de la edad fue inferior en el caso de los profesionales SERUMS en comparación a los no SERUMS (27 y 40 años, respectivamente).
Dotación y densidad de recursos humanos
La dotación de profesionales según el nivel del establecimiento de salud es mostrada en la tabla 1. La contribución del Programa SERUMS en la dotación de profesionales está dada por el 28% (n = 2355) en el caso de los médicos, 18% (n=2569) en enfermeros y 10% (n =1113) en el caso de obstetras. Esta contribución es mayor en los establecimientos de menor complejidad, en las 3 profesiones. En cuanto a la distribución porcentual de los profesionales SERUMS y no SERUMS, con un nivel de significancia del 0,05, la proporción de médicos SERUMS, fue superior en comparación con la de médicos no SERUMS; no existiendo diferencias significativas entre profesionales de enfermería SERUMS y no SERUMS. Sin embargo, al observar la distribución según las categorías de los EE.SS., se observa que en la categoría I-2 y I-3 sí existe diferencias significativas siendo las proporciones más altas en el grupo no SERUMS. Por último, en el grupo de obstetras se observa una mayor proporción significativa en el grupo de profesionales no SERUMS en comparación con los SERUMS; sin embargo, en los EE.SS. con categoría I-4, no existe una diferencia significativa.
Tabla 1 Dotación de profesionales de salud, SERUMS y no SERUMS, según nivel de complejidad del establecimiento de salud. Ministerio de Salud y gobiernos regionales, agosto 2019.
(*) P-valor de la prueba de hipótesis para diferencia de proporciones, cuya hipótesis alterna fue que la proporción de médicos, enfermeros o obstetras SERUMS es diferente a la proporción de médicos, enfermeros o obstetras no SERUMS, con un nivel de significancia de 0,05.
El programa SERUMS incrementó de manera importante la densidad de médicos (39%), enfermeros (22%) y obstetras (12%) en los establecimientos del primer nivel de atención, como se aprecia en la tabla 2.
Dotación y equidad en la distribución de profesionales según ámbito territorial
El Programa SERUMS aumentó notoriamente las densidades de personal de salud en prácticamente todos los departamentos (Tabla 3) y en las 3 profesiones, mayor en el caso de médicos, con departamentos que registraron incrementos iguales o mayores al 100% (Madre de Dios, Amazonas, San Martín, Pasco y Tumbes). Así, en estas 5 regiones los profesionales SERUMS representaron la mitad o más de la dotación del primer nivel de atención, siendo las 3 primeras del oriente del país. Asimismo, en 13 regiones la participación de los médicos SERUMS fue mayor al 40%, y en 19 regiones mayor al 30%. En el caso de la densidad, el aporte de profesionales SERUMS fue importante en la amplia mayoría de las regiones, permitiendo que 8 regiones cuenten con un total de 5 o más médicos por cada 10 000 habitantes, 10 regiones con 4 o más médicos, y 21 regiones con 3 o más. En ausencia de médicos SERUMS solo 2 regiones tendrían 5 o más médicos por 10 000 hab. en el primer nivel de atención, 3 tendrían 4 o más médicos, y 8 regiones tendrían 3 o más médicos por 10,000 hab. (Tabla 3).
Tabla 3 Densidad de médicos, SERUMS y no SERUMS, según departamento. Ministerio de Salud y gobiernos regionales, agosto 2019.
DNS: Densidad de profesionales no SERUMS, DS: Densidad de profesionales SERUMS, INC: Incremento en la densidad territorial
En el caso de los profesionales de enfermería se encontró que en 4 regiones los profesionales SERUMS representaron más del 30% de la dotación del primer nivel de atención (Madre de Dios, San Martin, Tumbes y Pasco). Asimismo, en 14 regiones la participación de los profesionales de enfermería SERUMS fue mayor al 20%. En el caso de la densidad, el aporte de profesionales SERUMS representó en 5 regiones un incremento mayor al 40%. Cabe anotar que 7 regiones lograron alcanzar densidades de más de 10 enfermeras (solo 2 lo lograrían sin SERUMS) y 19 regiones lograron contar con más de 5 enfermeras por 10 000 hab. (Tabla 3).
En el caso de los profesionales de obstetricia se aprecia que, en Tumbes, los profesionales SERUMS representaron el 24% de la dotación del primer nivel de atención, mientras que el aporte en las otras regiones fue menor. En el caso de la densidad, 15 regiones mostraron una densidad mayor a 5 obstetras por 10 000 hab. en el primer nivel de atención. La dotación adicional de profesionales SERUMS permitió que 5 regiones más alcancen este umbral.
Desigualdad de la distribución de profesionales según departamento
En la figura 1 se muestra las curvas de Lorenz obtenidas al plotear los porcentajes acumulados de población y los porcentajes acumulados de dotación de profesionales, a nivel departamental, teniendo en cuenta la densidad de recursos humanos. Se verifica que el patrón más desigual (mayor alejamiento de la línea diagonal, mayor coeficiente de Gini) es el observado en los profesionales SERUMS.
Figura 1 Valores de los coeficientes de Gini y curva de Lorenz de la distribución por departamentos de médicos, enfermeros y obstetras, que realizan o no SERUMS, en establecimientos del primer nivel de atención del Ministerio de Salud y gobiernos regionales. Se plotea los porcentajes acumulados de población (eje de abscisas) y los porcentajes acumulados de dotación de profesionales (ejes de ordenadas).
Dotación y equidad en la distribución de profesionales según quintil de pobreza
Se muestra en la tabla 4 la dotación de profesionales SERUMS y no SERUMS según el quintil de pobreza del distrito en el que se ubica el establecimiento de salud. No se encontró dotación de profesionales SERUMS remunerados en establecimientos ubicados en los quintiles IV y V. El aporte de profesionales fue escalonado en los 3 quintiles, con un mayor aporte en el quintil I, representando los profesionales SERUMS el 59% en el caso de los médicos, 30% en enfermeros y 18% de obstetras. La tabla 5 presenta estos datos en términos de densidad y el incremento que representan los profesionales SERUMS en cada quintil y profesión.
Tabla 4 Dotación de profesionales, SERUMS y no SERUMS, según quintil de pobreza del distrito en el que se ubica el establecimiento de salud. Ministerio de Salud y gobiernos regionales, agosto 2019.
Fuente: Base de datos INFORHUS- agosto 2019.
Tabla 5 Densidad de profesionales, SERUMS y no SERUMS, según quintil de pobreza del distrito en el que se ubica el establecimiento de salud del primer nivel de atención del Ministerio de Salud y gobiernos regionales, agosto 2019.
No se considera los quintiles IV ni V dado que en estos no se encontró profesionales SERUMS.
Fuente: Base de datos INFORHUS, agosto 2019.
Equidad en la distribución de profesionales según quintil de pobreza
En la figura 2 se presentan los niveles de densidad de profesionales por 10 000 hab. en cada uno de los 3 primeros quintiles de pobreza. En los quintiles IV y V de pobreza, no se identificó profesionales SERUMS.
Dotación y equidad en la distribución de profesionales según ámbito urbano - rural
El aporte de profesionales SERUMS fue significativamente mayor en aquellos establecimientos que se encontraron en el ámbito rural, llegando a representar el 58%, 30% y 18% en el caso de médicos, enfermeros y obstetras, respectivamente (Tabla 6).
Tabla 6 Dotación de profesionales, SERUMS y no SERUMS, según clasificación urbano - rural del distrito en el que se ubica el establecimiento de salud. Ministerio de Salud y gobiernos regionales, agosto 2019.
Fuente: Base de datos INFORHUS, agosto 2019.
En la figura 3 se presenta los niveles de densidad por 10 000 hab. según el ámbito urbano o rural. Es de notar que, en el caso de los médicos, existe en principio una mayor densidad en el ámbito urbano con relación al rural, la cual se invierte con el Programa SERUMS. En el caso de enfermeros y obstetras, las densidades en el ámbito rural con profesionales no SERUMS son mayores, situación que se acentúa con la dotación de profesionales SERUMS.
DISCUSIÓN
Uno de los elementos centrales de un sistema de salud es el contar con profesionales en número suficiente, distribuidos adecuadamente y con las competencias requeridas. Así, es fundamental reconocer que la disponibilidad de este personal determinará en gran medida la posibilidad de que la población tenga acceso a los servicios, requiriéndose por lo tanto medir la dotación y la distribución de este personal. Sin embargo, los estudios son limitados mostrando bajas densidades en algunas regiones 8, y recientemente en relación con los cambios acontecidos durante la pandemia por COVID-19 9.
Para garantizar este acceso, una de las estrategias más empleadas ha sido el establecimiento de servicios sociales obligatorios en salud. Las primeras referencias de programas nacionales estructurados provienen del siglo pasado, desde la Unión Soviética (1920), México (1936) y Noruega (1954). Se ha estimado que aproximadamente 70 países, incluyendo partes de India, Canadá y Japón han utilizado o están utilizando esta estrategia, la cual involucra la prestación del servicio por profesionales o estudiantes, por un periodo de 1 a 9 años 10,11.
En la presente investigación hemos usado como indicadores, el número y la densidad de profesionales, enfocados fundamentalmente en la dotación, y los coeficientes de Gini, la curva de Lorenz y la comparación de densidades para determinar la equidad en la distribución. El efecto del programa SERUMS en estos indicadores fue investigado desde los enfoques de territorio (ámbito departamental), pobreza (quintil de pobreza) y ruralidad (ámbito urbano-rural).
Los resultados muestran que el aporte del programa SERUMS se da a través de un contingente predominantemente femenino (77%), lo que es explicado por el componente importante de profesionales de enfermería y obstetricia; y mayormente soltero (93%), dato vinculado a la juventud de estos profesionales. Los profesionales que realizan el SERUMS representaron el 18% del total de médicos, enfermeros y obstetras que laboraban en el primer nivel de atención; sin embargo, esta proporción varió importantemente según la profesión y el nivel del establecimiento, siendo mayor cuanto menor es la categoría del establecimiento, como en el caso de los médicos (86% en los establecimientos I-1 a 0,4% en los establecimientos I-4).
El Programa SERUMS aumentó de manera importante las densidades de personal de salud en prácticamente todos los departamentos, con un incremento mayor en la dotación de médicos y enfermeros en Madre de Dios, San Martín, Pasco y Tumbes. Es importante anotar que ninguna de estas regiones contaba con facultades de medicina que tuviesen egresados, lo que genera una dependencia crítica del programa SERUMS para garantizar la dotación, especialmente en los lugares más difíciles, con egresados de otras regiones.
Los coeficientes de Gini por si mismos no permiten apreciar el carácter redistributivo de la dotación de profesionales SERUMS a nivel territorial-departamental. Al mostrarse disminuciones en la desigualdad en el caso de los médicos e incrementos en el caso de profesionales de enfermería y obstetricia. Más aún, los niveles de Gini fueron mayores para la dotación de profesionales SERUMS que la no SERUMS, lo que se explica por la orientación del programa hacia zonas rurales en detrimento de las urbanas, como se corrobora por nuestros datos.
Iniciativas de carácter estructural se requieren para acometer el desafío de la dotación territorial, incluyendo la propia reestructuración del Programa, pero también la expansión de la formación de profesionales, en regiones como Madre de Dios, Amazonas, San Martín, Pasco y Tumbes, en las que, a pesar de la importante intervención del Programa, no se ha logrado revertir de manera importante la inequidad territorial existente, con respecto a otras regiones.
Los valores de Gini en este estudio son cercanos a los reportados en otros países como Austria 12, China 13, Mongolia 14, Japón 15 e Irán 16; pero inferiores a los reportados para médicos y enfermeros en Brasil 17, aun cuando en el presente estudio se usó como ámbito de la investigación tan solo el primer nivel de atención. Se corrobora que la contribución de la dotación con profesionales SERUMS en los establecimientos en el primer nivel es mayor cuanto menor es el quintil de pobreza, tanto para médicos, enfermeros y obstetras. Sin embargo, la magnitud es diferente según la profesión que se analice. El caso de la dotación y distribución de médicos requiere una atención especial: el segmento más vulnerable (quintil I), que contaba con una menor densidad de médicos por 10 000 hab. (1,87) pasó a tener una densidad mayor (4,55) que el quintil III, que pasa de 2,69 a 3,14 con profesionales SERUMS, en línea con lo que serían mayores necesidades de salud.
Encontramos que 4323 profesionales SERUMS se ubican en el ámbito rural y 1714 en el urbano. Así, en el ámbito rural, los profesionales SERUMS representan el 32% del total de profesionales (SERUMS y no SERUMS), y específicamente 58%, 30% y 18% en el caso de médicos, enfermeros y obstetras, respectivamente. Los resultados encontrados mostraron que los coeficientes de Gini son mayores para médicos en comparación que los de enfermeros y obstetras, como ha sido reportado en estudios desarrollados en otros escenarios 18. Igualmente, se ha encontrado un incremento en las densidades de profesionales en el ámbito urbano y especialmente rural notoriamente mayor en médicos que en enfermeros y obstetras, mostrando los efectos de la priorización de estas poblaciones. Así, la población más vulnerable, en este caso aquella que vive en el ámbito rural, es la que más se benefició del Programa SERUMS.
Como limitaciones debemos señalar que el estudio se basa en los reportes de las plazas ocupadas al 30 de agosto del año 2019, en el Programa SERUMS. Sin embargo, no puede dejar de considerarse la eventualidad de desplazamientos, por gestión al interior de cada unidad ejecutora. Asimismo, las bases de datos del Ministerio de Salud no registraban a todo el personal contratado por "servicios de terceros", lo que podría incrementar en cierto grado la magnitud de la inequidad en la distribución, dado que este personal suele concentrarse en las áreas urbanas de mayores quintiles y en las grandes ciudades.
Al habernos enfocado en el primer nivel de atención, no se ha considerado las dotaciones en el II y III nivel de atención presente en áreas urbanas, mayormente de quintiles IV y V de pobreza. Sin embargo, el estudio analiza el aporte del programa SERUMS, no presente en estos quintiles. Más aun, los datos presentados permiten conocer la disponibilidad de personal para una atención integral de la persona, la familia y la comunidad, características de los servicios que se deberían brindar en el primer nivel de atención, particularmente en momentos en que se trabaja por estructurar redes integradas de servicios de salud en el Perú. El hecho de que el personal correspondiente a los niveles II y III de atención, se ubique preferentemente en el ámbito urbano, departamentos con mayor desarrollo socioeconómico y quintiles IV y V, sugeriría que las inequidades pueden ser aún mayores a las encontradas. A esto debe sumarse que se analizó el acceso de la población al subsector público del sistema de salud representado por el Ministerio de Salud y gobiernos regionales, no incluyéndose otras instituciones prestadoras, en particular EsSalud, presente especialmente en quintiles de menor pobreza.
Aun cuando no ha sido motivo del estudio, es importante anotar que reconocer el importante aporte del programa SERUMS, no exceptúa de la necesidad de garantizar condiciones adecuadas para la labor y el desarrollo personal del profesional que realiza este servicio. Al respecto, diversos estudios han documentado las deficiencias en el proceso de implementación del Programa 19,20 o discutido el carácter constitucional del mismo 21.
Es importante enfatizar que el Programa SERUMS realiza la dotación por establecimientos de salud de primer nivel de atención principalmente, lo cual requiere replantearse en el marco de las redes integradas de servicios de salud 22 para tener una dotación por ámbito territorial con la finalidad de prestar una cartera de servicios de salud equitativa e integral a una población definida, a través de la articulación, coordinación y complementación de acciones.
Una limitante importante que afronta el programa SERUMS es la capacidad de retención del profesional de salud después del año de haber cumplido el servicio, ocasionando el ingreso de nuevos profesionales y el comienzo de un nuevo periodo de adaptación.
Los datos presentados muestran que el Programa SERUMS es una estrategia central de la dotación de personal profesional en el primer nivel de atención; beneficia especialmente a la población más vulnerable, aquella en los distritos con mayor pobreza, especialmente rurales y en regiones donde no existe formación de profesionales, o esta es muy limitada; el programa tiene un mayor efecto con la dotación de médicos, pero también realiza una contribución importante en la dotación de enfermeros y obstetras. Sin embargo, a la vez es importante comprender que el número suficiente y adecuadamente distribuido debe ir acompañado de un adecuado desarrollo de capacidades y motivación del personal 23,24. Es importante monitorear la evolución de estos niveles de desigualdad, considerando que inclusive una expansión no planificada de la formación puede ir acompañada de ausencia de cambios o inclusive con un incremento de la desigualdad, como se ha verificado en países como España 25, Japón 26, Estados Unidos de N.A.27 o Inglaterra 28. Nuestros resultados muestran a la vez las limitaciones que el Programa tiene para revertir sustancialmente la marcada inequidad existente en el ámbito territorial, requiriéndose estrategias de mayor alcance que aborden los determinantes de estas diferencias y puedan impactar efectivamente en los niveles de inequidad encontrados 29,30.
