INTRODUCCIÓN
Las lesiones multiligamentarias de rodilla son traumatismos complejos de alta energía cuyo pronóstico puede ser devastador por el compromiso de estructuras neurovasculares, ligamentarias, cartilaginosas y meniscales 1. Esta se define como la lesión de 2 ó más ligamentos estabilizadores de la rodilla (ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP), ligamento colateral lateral (LCL) y ligamento colateral medial (LCM)), cuyo patrón de lesión está determinado por el desplazamiento de sus componentes 2.
La incidencia de lesiones multiligamentarias de rodilla oscila entre el 0,02% a 0,2% de las lesiones ortopédicas, estando presente en el 50,3% de los traumatismos de alta energía 3. El grupo etario más afectado son los jóvenes entre 20 a 40 años. La incidencia en adultos mayores es muy rara, siendo su tratamiento controversial 4.
Actualmente, la reconstrucción ligamentaria es recomendada en paciente jóvenes con inestabilidad de rodilla, principalmente en deportistas o pacientes con gran demanda funcional 5. Kelly y col. encontraron que en pacientes mayores de 60 años con ruptura de LCA presentaban tasas significativamente más altas de revisión 6. Por otro lado, algunas investigaciones refieren que la cirugía reconstructiva temprana podría tener resultados clínicamente buenos en adultos mayores 1. Matthew J Best y col. demostraron que los resultados de la reconstrucción del LCA en los deportistas mayores son similares al de los pacientes más jóvenes 7. La evidencia disponible es imprecisa para determinar los efectos a largo plazo del tratamiento conservador y quirúrgico en adultos mayores. No existe evidencia suficiente para determinar el papel de la reconstrucción ligamentaria en el desarrollo de la osteoartritis en el atleta de edad avanzada 7.
Actualmente, la esperanza de vida poblacional se ha incrementando a nivel mundial, por ello algunos procedimientos quirúrgicos que se utilizan principalmente en jóvenes es probable que se ofrezcan a pacientes adultos mayores seleccionados y con alta demanda funcional. Por ello, presentamos el caso de una paciente de 75 años con lesión multiligamentaria de rodilla derecha en quien se le realizó una reconstrucción del LCP y reparación del LCM con un periodo de seguimiento de 18 meses.
REPORTE DE CASO
Se presenta el caso de una mujer de 75 años, agricultora, quien acude a urgencias tras un traumatismo directo de alta energía sobre ambas rodillas. Al examen físico de la rodilla derecha se encontró signos inflamatorios locales, dolor moderado, test Lachman (+/-), cajón anterior +/- (Figura 1A), cajón posterior 3+ (Figura 1B), bostezo medial 3+ (Figura 1C), bostezo lateral negativo (Figura 1D) y dial test negativo. Se observó marcada limitación funcional a la movilidad y de ambulación, asociado a hipotonía muscular del cuádriceps. Rodilla izquierda sin lesiones.
En la radiografía de la rodilla derecha se evidenció un desplazamiento posterior de la tibia de 8,2 mm respecto a la rodilla contralateral (sugerente de desgarro total del LCP 3)) (Figura 2B) y una apertura del compartimiento medial de la rodilla mayor a 3,5 mm respecto al contralateral (sugerente de desgarro total aislado del LCM 3)) (Figura 2A). Se observó la presencia de osteofitos mínimos marginales con cierta esclerosis subcondral bilateral (figura 2A). En la RMN se observó una ruptura total de LCP, ruptura parcial LCA (con afectación menor del 50%) (Figura 3A), ruptura total del LCM, incremento del espacio tibiofemoral medial (Figura 3B) y edema óseo del cóndilo femoral lateral. La radiografía de pelvis mostró fractura de acetábulo y de la rama isquiopubica izquierda. Se instauró un tratamiento ortopédico de las fracturas por 3 meses en reposo y movilización parcial de las extremidades con un ortesico articulado. Se le aplico a la paciente el score KOS-ADL (Knee Outcome Survey-Activities of Daily Living) preoperatorio, cuyo resultado fue de 42,9%. Se realizó sesiones de rehabilitación desde 2 meses antes de la cirugía.
Se planteó primero la reconstrucción de monofascicular del LCP mediante técnica artroscópica y luego la reparación del LCM con retensado capsular medial mediante técnica abierta. Se realizó los portales artroscópicos anterolateral (AL), anteromedial (AM) y posteromedial (PM) visualizándose la ruptura total del LCP y la lesión parcial del ligamento cruzado anterior (LCA), con afectación menor del 50%, por lo que no precisó tratamiento. Se utilizó aloinjerto de tibial posterior (26 cm de doble hilera) para la reconstrucción del LCP. Se realizó la tunelización femoral del cóndilo medial a través de la huella del fascículo anterolateral del LCP (Figura 4A). Se realizó una perforación tibial de 8 mm de grosor desde la cara anteromedial de la tibia proximal hacia inserción tibial del LCP (Figura 4B y 4C). Se pasó el aloinjerto de tibial posterior a través de los túneles tibial y femoral (Figura 4D y 4E).
Se utilizó el sistema de Endobutton (asa de 15 mm) en el lado femoral medial. Se probó la estabilidad y la tensión del del aloinjerto (Figura 4F). Finalmente, con la rodilla a 90º se fijó el injerto con un tornillo biodegradable de 9 mm x 30 mm en el lado tibial.
El segundo procedimiento realizado fue la cirugía abierta, a través de un abordaje medial y disección por planos, se confirmó la lesión del LCM y la elongación de la capsula articular medial (Figura 5A). Se reparó el LCM superficial con retensado capsular medial a través de una plicatura capsular con sutura de alta resistencia fiberwire 2.0 (Figura 5B).
Durante el postoperatorio, la rodilla estuvo inmóvil en extensión por 2 días con un ortesico articulado, iniciando posteriormente el rango de movimiento de flexoextensión progresivo. A partir de la segunda semana se inició el programa de rehabilitación. Se le indico apoyo parcial con andador a las 8 semanas y apoyo total a las 12 semanas. La paciente fue capaz de reanudar sus actividades diarias a los 10 meses después de la cirugía.
Después de 18 meses de seguimiento, la paciente se encuentra asintomática, no presentó dolor en la rodilla derecha, ni rigidez, ni hinchazón, ni dificultad para caminar. Sin embargo, presentó leve limitación al ponerse de cuclillas y arrodillarse. El score KOS-ADL postoperatorio fue de 81,4% con un alto nivel de satisfacción por el resultado del procedimiento.
DISCUSIÓN
La reconstrucción del pivote central y colaterales en la lesión multiligamentaria de rodilla es un procedimiento frecuente y con buenos resultados funcionales 8. El tratamiento quirúrgico en pacientes adultos mayores es controversial y no existe un criterio de edad definido. Algunos autores sugieren como número límite de edad los 40, 55 ó 60 años 1. Otros autores reportan que entre un 42% al 87% de pacientes con reconstrucción ligamentaria de rodilla pueden presentar artrosis radiológica grado 2 a más (Kellgren Lawrence) en la rodilla lesionada y hasta un 37% en la rodilla contralateral previo a la cirugía 9. Vaishya y col. realizaron la reconstrucción del LCA en un paciente de 75 años con buenos resultados funcionales 10. Los criterios de muchos autores para la realización de la reconstrucción ligamentaria de rodilla en adultos mayores son muy variables y dependerá de la selección adecuada del paciente, su nivel de demanda funcional, su expectativa de vida, los cambios artrósicos que presente y la rehabilitación que haya llevado previo a la cirugía.
La mayoría de autores prefieren reconstruir primero el LCP, segundo el LCA, tercero la esquina posterolateral y finalmente la esquina posteromedial 11. El uso de aloinjerto disminuye el tiempo operatorio, el trauma tisular, el dolor postquirúrgico y la rigidez postquirúrgica. Sin embargo, esta posee un costo elevado, un mayor retraso en la incorporación y remodelación del injerto. Actualmente, no hay ningún estudio comparativo que demuestre cualquier superioridad de los aloinjertos frente a los autoinjertos 12.
El tratamiento del LCM es variable y la evidencia no es concluyente. La reparación del LCM mediante la realización de una plicatura medial tiene la ventaja de no utilizar injertos, se evitan los túneles, se utiliza el tejido original y se conservan las inserciones originales. Esta opción es una alternativa razonable a las técnicas de reconstrucción en casos de lesiones combinadas 13. Tu J y col. refieren que la cirugía reconstructiva de 1 sola etapa produce un resultado satisfactorio en pacientes de edad avanzada con luxaciones de rodilla 1.
En nuestro caso, nos encontramos ante una paciente de 75 años con alta demanda funcional e inestabilidad posterior y medial de la rodilla derecha. Presentaba cambios artrósicos grado 2 (Kellgren Lawrence) en ambas rodillas, sin síntomas previos al traumatismo. Se optó por realizarle la cirugía reconstructiva del LCP con aloinjerto de tibial posterior y la reparación del LCM con retensado capsular medial. El LCA no se reconstruyó por presentar ruptura parcial < 50% del espesor. Inició terapia física 2 meses previo a la cirugía. La cirugía realizada en 1 sola etapa y después de 5 meses del traumatismo por la presencia de fracturas asociadas. Se observó diferencia en el score KOS-ADL preoperatorio y postoperatorio, 42,9% y 81,4% respectivamente.
En cuanto a la rehabilitación, muchos autores abogan por el uso de un ortésico que permita la flexión y limite la extensión con la finalidad de restaurar el rango de movimiento equilibrado y facilite la curación de las estructuras reparadas.
Por tanto, los pacientes en quienes se les repara y reconstruye se les debe desbloquear el ortesico después de las 6 a 10 semanas. El regreso a la actividad laboral y deportiva generalmente es lenta y gradual a partir de los 9 a 12 meses 12.
Según lo reportado, la reconstrucción y reparación ligamentaria en 1 solo tiempo de un paciente adulto mayor con lesión multiligamentaria de rodilla es clínicamente factible con un resultado clínico y funcional aceptable.
Dentro de las limitaciones del presente reporte fue utilizar únicamente una escala funcional para la valoración en pre y postoperatoria del paciente. Se recomienda el uso de otras escalas funcionales para la evaluación de los resultados de pacientes con cirugía de ligamento cruzado, tales como: la escala de Lysholm, Tegner, Cincinnati Knee Ligament Rating System y la International Knee Documentation Committee Knee Form (IKDC) 14, que serían muy útiles en la evaluación clínico funcional del paciente durante su seguimiento.