INTRODUCCIÓN

El mundo está atravesando un proceso denominado 'transición' como producto de una serie de cambios que se vienen dando en los campos de la epidemiología, demografía, nutrición, entre otros. Dentro de estos, la disminución de los problemas infecciosos en la infancia, la mejora en la promoción del uso de la lactancia materna exclusiva, el aumento de la cobertura de vacunaciones, la disminución de la tasa de fecundidad y el incremento de la esperanza de vida traen como consecuencia un cambio dentro de la estructura por edad y sexo de la población. Estos cambios se han visto reflejados en América Latina y el Caribe, donde el aumento de años sería de 80,7 años para las mujeres y 74,9 años en los hombres, en el período comprendido entre los años 2025 y 2030 ¹. En el Perú, para el año 2020 fue de 76,5 años y con una proyección, para el año 2050 de 78,8 años. En relación al sexo, las mujeres tendrían una mejor perspectiva por cuanto pasarían de 79,2 a 83,3 años mientras que los varones de 73,7 a 77,2 años, para el mismo período ².

Este incremento de la edad traería como consecuencia que la población mundial de 60 años o más se duplicaría, pasando de 11% a 22% entre los años 2000 al 2050 ¹. En el Perú, en 1950 fue de 440 400 adultos mayores que pasaría según la referencia a 4 140 000 en el 2020 ² y con una proyección de un crecimiento del 22% para el 2050 ³. Tal es así que la población adulta mayor (60 años y más) ha pasado de constituir el 5,7% en el año 1950 a 12,7% para el 2020, de la población total ⁴.

Algunos autores consideran que el envejecimiento es uno de los mayores desafíos biológicos y médicos del siglo XXI, y que en él intervienen una serie de factores causales como los ambientales, demográficos, biológicos, conductuales y sociales que determinan el desarrollo y la aparición de enfermedades relacionadas con la edad ⁵.

También se deben considerar a las enfermedades crónicas como la artritis, hipertensión arterial, asma, diabetes mellitus tipo 2, tuberculosis pulmonar, VIH, entre otros. En ese sentido, el 82,3% de las mujeres y el 69,1% de los varones adultos mayores reportaron tener alguna de estas enfermedades ⁴. Estos problemas de salud se encuentran de alguna manera relacionadas con la situación nutricional.

Es a partir del año 1975, por medio de la Encuesta de la Evaluación Nutricional del Poblador Peruano (ENPPE 1975) ⁶, que se empieza a tener conocimiento de la situación nutricional de la población en general. Lamentablemente respecto a esta encuesta, como en las que se han venido sucediendo, no se ha informado explícitamente sobre la situación del adulto mayor, ya que en todas fueron incluidos dentro del adulto en general. Los resultados de estas encuestas mostraron que el principal problema del adulto fue el sobrepeso y la obesidad, y el menor el bajo peso.

El objetivo del presente estudio fue determinar la situación nutricional del adulto mayor (AM) y su evolución en el tiempo en el período comprendido entre 2005 y 2013 ^7,8.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo.

RESULTADOS

El promedio de edad de los participantes en el estudio de la ENIN fue de 69,5 ± 6,8 para los varones y 68,1 ± 6,2 en las mujeres; y para la ENAHO 70,0 ± 7,5 y de 70,5 ± 7,7 años, respectivamente. Las mujeres representaron más del 50% en ambas encuestas. En cuanto a los grupos de edad, la mayor presencia se dio en el de 60 a 69 años y fue disminuyendo conforme avanzaba la edad. En relación a la altitud, las personas que vivieron en ciudades ubicadas entre 0 a 999 msnm estuvieron por encima del 50%. Tabla 1.

Tabla 1 Características sociodemográficas del adulto mayor en el Perú. 

El mayor problema nutricional que presentaron los AM fue lo que se considera déficit, dadas las mayores prevalencias encontradas en ambas encuestas (30,4% vs 28,8%), p< 0,001.

Los más afectados fueron los varones (33,1% vs 29,5%), p<0,001, que las mujeres. Las diferencias encontradas entre los grupos de edad fueron significativas (p< 0,05); no ocurrió con lo mostrado por los niveles de altitud.

El comportamiento del déficit en relación a su presencia en los grupos de edad es que se observó un incremento conforme la edad aumentaba, lo mismo ocurrió con los niveles de altitud a excepción de lo que sucedió en la ENAHO.

Le siguen a continuación el sobrepeso (17,5% vs 18,9%), p =0,06, siendo las mujeres las que mostraron mayores prevalencias (21,4% vs 20,2%). Las diferencias en sus prevalencias de los grupos de edad y niveles de altitud no mostraron significancia. A diferencia del déficit, sus prevalencias disminuyeron en función del incremento de la edad y del nivel de altitud.

Y por último la obesidad (8,7% vs 9,9%), p = 0,09. Prácticamente las prevalencias fueron similares entre mujeres y varones (13,5% vs 13,3%). Se observó menos obesidad en las personas de mayor edad y en cuanto a la altitud no tuvo una relación estrecha (Tabla 2).

Tabla 2 Situación nutricional del adulto mayor en el Perú. 

En relación a la CC, los promedios encontrados en la ENIN fueron 92,1 ± 10,6 y 93,4 ± 12,4 y en la ENAHO 91,2 ± 11,4 y 87,7 ±12,3, para varones y mujeres respectivamente.

En cuanto al alto riesgo cardiovascular, fueron las mujeres quienes presentaron el mayor riesgo, tanto por grupos de edad como por niveles de altitud en las encuestas. Las prevalencias disminuyeron en ambos sexos conforme la edad se incrementaba, el mismo comportamiento se observó en relación a la altitud. La comparación para la significancia estadística se hizo entre las prevalencias de las encuestas de acuerdo al sexo (Tabla 3).

Tabla 3 Prevalencia e intervalos de confianza al 95% de adultos mayores en alto riesgo cardiovascular determinado por la circunferencia de la cintura. 

DISCUSIÓN

La población de 60 años y más, considerada como adulta mayor, se ha incrementado en el Perú en estos últimos años. Así, de 1950 al 2020 ha pasado de un 5,7% a un 12,7% de la población general ⁴. Esto implica un mayor compromiso de las instituciones y sociedad en general en la atención a los problemas de salud correspondiente a este grupo etario; y dentro de esta gran problemática, la nutrición cumple un rol importante.

En ese sentido la identificación de su situación nutricional se hace necesaria. Sin embargo, es importante considerar una serie de cambios fisiológicos que se van dando a medida que las personas envejecen, por ejemplo, la masa grasa aumenta mientras que la masa muscular disminuye y la distribución de la grasa corporal cambia ¹¹.

Dentro de las variables antropométricas, la más utilizada es el IMC; sin embargo, su medición en personas mayores presenta ciertas consideraciones que deben ser tomadas en cuenta como ser la pérdida de altura causada por el achatamiento vertebral, el cambio de postura y la pérdida de tono muscular. En este caso, se recomienda que la talla debería obtenerse de ciertos segmentos corporales como la extensión de piernas, brazos y antebrazos ¹². Aun así las mediciones antropométricas son esenciales como información descriptiva básica con el adicional que son sumamente sencillas para realizar.

La mayoría de estudios utilizan la mini evaluación nutricional (MNA) que es un componente de la evaluación geriátrica y que fue validada en 1994 como un instrumento útil para ser utilizado en personas en edad adulta mayor ¹³. Consta de 2 partes; la primera incluye 6 preguntas sobre ingesta de alimentos, pérdida de peso, movilidad, estrés psicológico o enfermedad aguda, problemas neuropsicológicos e IMC, si en esta primera etapa su puntaje fuese menor de 11/17 pasa a la segunda parte donde se incluyen preguntas sobre: vida independiente, número de medicamentos recetados que se toman por día, presencia de úlceras cutáneas, número de comidas consumidas por día, ingesta diaria de proteínas y frutas o verduras, ingesta de líquidos por día, modo de alimentación, autopercepción del estado nutricional, del estado de salud, circunferencia de la mitad del brazo (cm) y de la pantorrilla (cm). Si el puntaje que se obtuvo fuese menor de 17 puntos se diagnostica como malnutrido, de 17 a 23,5 riesgo de desnutrición y mayor de 23,5 normal. Utilizando este instrumento se han reportado estudios cuyos resultados fueron diversos en función en donde y en quiénes se aplicaron la encuesta ¹³.

Sin restarle la importancia que tiene este instrumento de evaluación, consideramos que para estudios poblacionales, su aplicación es compleja; es por esta razón que se sigue utilizando las medidas antropométricas en especial el IMC con las limitantes que son ampliamente conocidas, ya que no permiten desagregar si el aumento o disminución del mismo es responsabilidad de la masa magra o de la masa grasa o de ambas.

En lo que respecta a los AM, la identificación de sus estados nutricionales se ha determinado con los mismos puntos de corte usado para los adultos en general, referidos por la OMS ¹⁴. Recientemente, el Ministerio de Salud aprobó una guía técnica para la valoración nutricional del AM, en base a las recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en su guía clínica para la atención primaria a las personas adultas mayores (OPS, 2002) y entre otras cosas señala diferentes puntos de corte de IMC, en relación a los de la OMS, para identificar las diversas categorías nutricionales ⁹.

Así, nuestros hallazgos mostraron que la mayor prevalencia fue el déficit, que alcanzó prácticamente a uno de cada 3 personas siendo los varones ligeramente más afectados que las mujeres (p<0,001). Un hecho similar fue reportado por Tarqui-Mamani en una población representativa del país cuyo promedio de edad fue de 70 años similar al de nuestro estudio ¹⁵. Asimismo, en un estudio de fuente secundaria cuya data fue la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2015) reportaron un 30 % dentro de esta categoría nutricional ¹⁶. Este déficit fue más prevalente en los grupos de mayor edad donde ha sido considerado como un factor de riesgo ¹⁶; de la misma manera se observó ese comportamiento con los niveles de altitud. Una posible explicación de las determinantes del riesgo de este deterioro la daría Franco-Alvarez quien observó que estas determinantes son múltiples y diversas y dentro de ellas el no tener suficiente dinero para vivir, tener artrosis, el tener una o dos comidas al día, vivir solo, entre otras ¹⁷.

El otro hallazgo, pero en menor cuantía, fue el sobrepeso que no alcanzó al 20% (17,5% vs 18,9%), p< 0,062, cifra ligeramente inferior a las reportadas en otros estudios ^15-16. A diferencia del déficit, fueron las mujeres quienes tuvieron mayor prevalencia en relación a los varones y que esta disminuye en función del incremento de la edad y de alguna manera de la altitud. La menor presencia dentro del espectro nutricional fue la obesidad que no pasa del 10% (8,7% VS 9,9%), p<0,093, cifras similares a otros estudios 10,6% ¹⁵ y 9,8% ¹⁶, que mostraron una fuerte asociación con la mujer.

Si bien las prevalencias de obesidad son relativamente bajas, es de esperar que la etapa transicional que se observa en todos los países, lleve consigo un aumento de la obesidad y de la morbilidad relacionada a las enfermedades crónicas no transmisibles. Asimismo, se ha reportado una asociación entre la obesidad con la mortalidad tanto por causas respiratorias como de cáncer ¹⁸. La obesidad tuvo un comportamiento similar en relación a los grupos de edad y a la altitud que el sobrepeso. La misma tendencia se ha observado con la altitud en donde se ha señalado que existe una inversa asociación entre altitud y obesidad ¹⁹.

Otro indicador importante fue la CC, que nos indica la presencia de obesidad abdominal (OA), ya que está considerado como un mejor predictor de riesgo cardiovascular que el IMC ²⁰, e incluso presentó una fuerte asociación con indicadores de riesgo en adultos mayores ¹⁸. Los promedios encontrados en la ENIN fueron de 93,4 cm en las mujeres y de 92,1 cm en los varones, mientras que en la ENAHO 91,2 cm y 87,7 cm, respectivamente. Valores ligeramente mayores reportaron en estudios del Instituto Mexicano de Seguridad Social donde las mujeres tuvieron una CC de 93,7 cm mientras los varones 95,5 cm ²¹. En cuanto a las prevalencias, las mujeres presentaron mayor riesgo y esto podría explicarse a la diferencia en los valores críticos utilizados (102 cm vs 88 cm). En México, utilizando los mismos valores diagnósticos, también reportaron esas diferencias, el 68,9% en mujeres y 26,1 en varones ²¹. Lo mismo se observó en las encuestas de salud para Inglaterra, 45,8% vs 34,8% con el agravante que en 10 años aumentaron a 61,1% vs 48,9% ²²; de igual manera en Indonesia con 68,8% vs 23,9% ²³. Al comparar las prevalencias de ambas encuestas se observó en las mujeres una menor prevalencia en la ENAHO (42,8%) en relación a la ENIN (68,1%) y esto quizás podría deberse porque son las que presentan un promedio por debajo del valor de quiebre (87,7 cm) en relación a la del ENIN.

Lo encontrado sugiere que las mujeres de edad avanzada pueden correr un mayor riesgo que los varones y esta tendencia se observó en todos los grupos de edad. Sin embargo, a mayor edad y al vivir en mayor altitud muestra que las prevalencias disminuyan. Esta relación inversa entre altitud y obesidad abdominal ya fue reportada anteriormente ²⁴.

El menor riesgo que se da en función de la altitud respondería a que en estas poblaciones los cambios transicionales representados por los niveles de urbanización, educación, ingresos, accesos a los establecimientos de salud, saneamiento básico, aspectos de la tecnología, entre otros, se vienen dando más lentamente. Y como consecuencia de ello, las modificaciones de los estilos de vida, como son los patrones dietarios y la actividad física, no se han visto tan comprometidos como en aquellos que viven por debajo de los 3 000 msnm ²⁵.

El tener un CC por encima de los valores considerados normales, no sólo implica un mayor riesgo cardiovascular sino que en el caso de las mujeres se ha asociado a una mayor probabilidad de un aumento de la "fragilidad", entendiendo como tal a un conjunto de criterios que afectan la esfera cognoscitiva, el estado de ánimo, la motivación, las habilidades motoras, el equilibrio, capacidades para las actividades de la vida diaria, nutrición, condición social y comorbilidades ²⁶.

Lamentablemente, en la literatura científica no encontramos valores de riesgo reconocidos para el AM mientras tanto uno de los más utilizados son los valores recomendados por Han ²⁷, realizados en una población caucásica de adultos residentes en Europa y recomendados por la OMS ¹⁰.

La fortaleza de este estudio radica que es la primera información nutricional del AM, a nivel nacional, utilizando la clasificación recomendada. Las limitaciones que tiene el estudio son que las fuentes secundarias fueron estudios transversales y descriptivos y no pretenden establecer causas y efecto. Por otro lado, existieron diferencias entre los tamaños de muestra.

Se concluye que el principal problema nutricional en el AM en el período 2005-2013, fue el déficit, afectando principalmente a los varones, los mayores de 80 años y los que vivían por encima de los 3000 msnm. Asimismo la presencia de obesidad abdominal estuvo más presente en la mujer siendo las más afectadas el grupo de 60 a 69 años y las que vivían por debajo de los 1000 msnm.