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INTRODUCCIÓN
En 1990 se reportó la reemergencia del dengue en el Perú 1 por un brote en la ciudad de Iquitos en la Amazonia Peruana, ocasionado por DENV-1. Posteriormente, sucesivos brotes con predominancia de alguno de los 4 serotipos se presentaron en otras ciudades del país en donde se había dispersado el vector Aedes aegypti 2,3.
El año 2021, el Ministerio de Salud del Perú reportó 49 274 casos de dengue y 84 fallecidos por esta enfermedad. La presencia de la COVID-19 complicó aún más los esfuerzos del estado Peruano para su control 4.
A fines del 2010, la introducción de un nuevo linaje del DENV-2 americano/ asiático coincidió con una epidemia sin precedentes en la Amazonia Peruana 5, reportándose el 2011, 28 791 casos de dengue en el país, 22 714 de ellos en Loreto 6. Lo particular de este brote fue la gran cantidad de casos que tuvieron que ser hospitalizados, al tener signos de alarma o gravedad, sobrepasando la capacidad de camas hospitalarias en los tres hospitales de la ciudad de Iquitos, por lo cual se tuvieron que implementar nuevas salas hospitalarias 7. El Hospital de Iquitos "Cesar Garayar Garcia" implementó una Unidad de Dengue con 120 camas en el mes de enero del 2011.
Se ha postulado que diferentes genotipos pueden estar relacionados a mayor o menor grado de severidad 8,9. Durand y col., reportaron el incremento de ingresos hospitalarios en el brote ocurrido el 2011, en comparación con brotes originados por otros serotipos en años anteriores en la ciudad de Iquitos 7. Asimismo, Willian y col., concluyeron que la introducción del linaje II del DENV-2 ocasionó la mayor cantidad de casos con signos de alarma o gravedad en la epidemia del 2011 10; sin embargo, el mismo autor menciona la dificultad de diferenciar los casos graves de los casos con signos de alarma en esta epidemia por la falta de registros que los diferencien de manera confiable. Por otro lado, Falconi y col. concluyeron que la introducción de este nuevo linaje ocasiono una mayor cantidad de hospitalizaciones en un brote en la ciudad de Yurimaguas el 2018 11.
Según el Ministerio de Salud del Perú, el 2011 se registraron 22 714 casos de dengue en Loreto, 20 750 casos en la provincia de Maynas cuya capital es Iquitos. El 13,1% (2718) de ellos presentaron signos de alarma y solo el 0,7% gravedad (158 casos graves) y 18 fallecidos 6. Sin embargo, postulamos que se estaban subnotificando la real cantidad de casos graves ocurridos durante esta epidemia.
Por este motivo, con el objetivo de conocer la real frecuencia de casos graves durante la epidemia de dengue ocurrida el 2011 en la región Loreto, se realizó un estudio en un grupo de pacientes hospitalizados por dengue en el Hospital Iquitos Cesar Garayar Garcia.
MÉTODOS
Diseño de estudio
Se realizó un estudio longitudinal en el marco de un proyecto de evaluación de las características clínicas del dengue durante la epidemia del 2011, en el marco de la emergencia declarada por el brote 12. El estudio se realizó del 8 al 14 de febrero del 2011 en el Hospital Cesar Garayar Garcia, localizado en la ciudad de Iquitos, la ciudad más grande de la Amazonia Peruana, con una población de aproximadamente 500 000 habitantes.
Población de estudio y criterios de inclusión
Pacientes que cumplían la definición de caso probable de dengue propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) la cual se basa en signos y síntomas clínicos y un recuento de leucocitos a través de un hemograma 13. Se llevo a cabo el estudio en las salas de hospitalización que se crearon el 2011, para los casos de dengue, que en total sumaban 120 camas. A estas salas ingresaban pacientes luego de ser evaluados en la emergencia o en los consultorios externos del hospital, con el diagnóstico de dengue probable con signos de alarma, signos de gravedad o algún factor condicionante. Luego de su ingreso a una de estas salas, los pacientes eran evaluados nuevamente por el médico de turno para confirmar la sospecha clínica y descartar otra patología.
Procedimientos
Durante el periodo de estudio un médico del equipo de investigación evaluaba diariamente a los pacientes hospitalizados y revisaba la historia clínica con una lista de chequeo de signos de alarma y gravedad, elaborada según la clasificación de la Guía de Dengue de la OMS del año 2010 14. De hallarse un signo de gravedad, se clasificaba al paciente como grave, la evaluación culminaba en el momento del alta.
En el servicio de hospitalización los pacientes tenían evaluación de los signos vitales cada 2 a 3 horas realizados por una técnica de enfermería, que incluía: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y diuresis. Todos los pacientes tenían por lo menos hemograma, recuento de plaquetas, creatinina, TGO y TGP.
RESULTADOS
Durante el periodo de evaluación, 186 pacientes fueron hospitalizados en la Unidad de Dengue del Hospital de Iquitos; de estos, 8 pacientes fueron excluidos en la evaluación médica inicial por no corresponder a dengue. Finalmente, se aplicó la lista de chequeo a 178 pacientes.
La media de la edad fue de 23,8 años (11 meses - 85 años), 56 (38,3%) fueron varones. Se halló que 66 pacientes, 37% (IC: 29,9 - 44,6%, con un nivel de confianza del 95%), presentaron algún signo de gravedad durante su estancia hospitalaria. El signo de gravedad más frecuente fue hipotensión: 50 (75,7%), hemorragia digestiva alta o baja: 9 (13,6%), ginecorragia: 5 (7,5%), hepatitis aguda: 3 (4,5%), hemoptisis: 2 (3%), ascitis severa: 5 (7,5%), derrame pleural severo: 1 (1,5%) (Tabla 1). Ninguno de los pacientes evaluados falleció durante el seguimiento.
DISCUSIÓN
En este estudio se halló que el 37% de pacientes hospitalizados en la Unidad de Dengue del Hospital Iquitos, tuvieron signos de gravedad al ingreso o durante la evolución.
La Oficina de Estadística del Hospital Iquitos, durante los tres primeros meses del 2011, registró 13 372 pacientes febriles, de los cuales 11 418 fueron sospechosos de dengue, siendo hospitalizados 1216 pacientes. Si se asume que el 37% de los hospitalizados fueron pacientes graves, nos daría una cifra de 449 casos graves sólo en el Hospital Iquitos; sin embargo, esta cifra contrasta con los 86 casos graves reportados por la Oficina de Estadística del Hospital y los 158 casos graves reportados por el Ministerio de Salud en la región Loreto durante todo el año, lo cual revelaría una subnotificación de los casos graves.
Una de las causas que explicarían la subnotificación, es que los reportes epidemiológicos se basan en la ficha epidemiológica que se llena al momento del ingreso a los servicios de hospitalización, pero no se actualizarían al momento del alta; en este sentido, la baja cifra de casos graves se explicaría porque los signos de gravedad se presentan durante la evolución, al cuarto o quinto día de enfermedad, y quedarían registrados en la historia clínica pero no en la ficha epidemiológica que se usa para los reportes epidemiológicos nacionales.
La baja mortalidad posterior a la creación de las unidades de dengue se debió a que existía un cuidado permanente de los pacientes hospitalizados recuperándolos del shock de manera rápida evitando de esta forma la letalidad. Los 4 fallecidos reportados por el Hospital Iquitos ocurrieron antes de la creación de las unidades de atención de casos de dengue, esta es una estrategia propuesta por la OMS que tendría impacto en la reducción de su letalidad.
Con respecto a los 8 pacientes excluidos del estudio en la evaluación médica inicial, ingresaron a la unidad como casos de dengue, pero en la evaluación clínica y de laboratorio se encontró otra patología. Sin embargo, debemos mencionar que durante los meses que estuvo funcionando la unidad se encontraron casos de malaria y leptospira, confirmados por gota gruesa o IgM para leptospira, pero ninguno de estos casos se presentó dentro del periodo y grupo de estudio.
Conocer la frecuencia real de casos graves en brotes de dengue es importante para la planificación de los recursos necesarios para enfrentar un brote, como la necesidad de camas en unidades de cuidados intensivos, por ejemplo. El subestimar la cantidad de casos graves con shock nos puede llevar a subestimar la magnitud del problema y los recursos necesarios.
La introducción de un nuevo serotipo en una población se relaciona a una gran prevalencia de infección: 55% a 86% con DENV-1 y DENV-2 en Iquitos respectivamente 3. De acuerdo a lo reportado por Morrison y col., la proporción de sintomáticos y asintomáticos variaría de 1:1 a 40:1 dependiendo del momento de la epidemia en que se mida; conforme esta avanza, la mayor cantidad de individuos con inmunidad por haberse ya infectado, modificaría la proporción de sintomáticos 3.
Es notable la baja proporción de casos graves reportados por el MINSA: 0,7%, aun considerando que esta es una cifra que incluye todos los casos reportados, incluso los casos sin signos de alarma. En Colombia, durante el brote del 2014, se reportaron 110 473 casos de dengue, de los cuales 107 696 casos se clasificaron como dengue (97,5%) y 2775 como dengue grave (2,5%); asimismo, el 22% de los casos hospitalizados en este estudio fueron clasificados como dengue grave 15.
En Ecuador, entre el 2014 y el 2015, se determinó que la incidencia de dengue grave en menores de 14 años en pacientes ingresados a un hospital de Guayaquil fue de 6% y 7% respectivamente (598 ingresos el 2014 y 365 el 2015) 16.
La cifra hallada de 37% de casos graves en pacientes hospitalizados, concuerda con lo reportado por Fiestas y col.: 33% de dengue grave al momento del alta, en el grupo de pacientes evaluados durante el estudio, el cual se realizó también en el Hospital Iquitos el 2011 12; sin embargo, no podemos esperar que otros brotes con diferentes linajes y serotipos tengan la misma frecuencia de casos graves como el observado en este estudio, dado que diferentes linajes y serotipos pueden tener diferente patogenicidad. El 86% de los casos hospitalizados en el brote del 2011 en Iquitos, correspondieron a DENV-2 mientras que en los que se manejaron de manera ambulatoria, casos sin signos de alarma, el 80% correspondieron a este serotipo. Maya y col., mencionan que el linaje que circuló el 2011 tenía mayor tasa de hospitalización que otros serotipos y probablemente mayor tasa de gravedad, pero que no fue posible por ellos cuantificar la tasa de gravedad en este brote, por la falta de registros 10. Nuestro estudio resolvería esta incógnita.
Por otro lado, es improbable que en este estudio se haya subestimado la real proporción de casos graves por la posible derivación de casos a otros hospitales de mayor complejidad. En la ciudad de Iquitos se crearon dos unidades de dengue a inicios del 2011, uno en Hospital Regional y otro en el Hospital Iquitos, no existieron referencias de uno a otro hospital dado que ambos contaban con unidades de trauma shock y unidades de cuidados intensivos con personal entrenado, y como protocolo no se movilizaba a los pacientes.
Una posible limitación del presente estudio es que sería posible, por la falta de camas durante el brote, que se haya seleccionado para ser ingresados los casos más graves y por este motivo nuestra proporción de gravedad resulte alta; aun así, los números absolutos de casos graves hallados en este estudio no concuerdan con las cifras de casos graves reportados por el MINSA en todo Loreto: 158 casos durante el 2011. Asimismo, hubiese sido ideal tener confirmación viral o serológica de todos los casos; sin embargo, durante un brote de la magnitud como la que ocurrió el 2011 la sensibilidad de la definición clínica se incrementaría.
Luego de este brote en Iquitos, el virus se dispersó a otras ciudades de la costa norte Peruana. Actualmente, este linaje y serotipo circula en casi todo el país estando latente la amenaza de un nuevo brote como el ocurrido el 2011, por lo que deberíamos estar preparados.
En conclusión, la capacidad del DENV-2 linaje II americano/asiático para producir casos graves es importante, y en el brote ocurrido durante el 2011, aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados se presentaron o evolucionaron con signos de gravedad, por lo que se debería disponer de recursos y entrenamiento del personal asistencial adecuado para el manejo de dengue grave cuando ocurra un brote por DENV en el país.
