INTRODUCCIÓN

La incontinencia pigmentaria es una genodermatosis de rara presentación, que es considerada una alteración hereditaria, ligada al cromosoma X, con carácter dominante y una penetrancia del 100% ^1,2. Es consecuencia de una mutación en el gen IKBKG (Inhibitor of Kappa B Kinase Gamma, también conocido como NEMO), modulador esencial del factor nuclear κB (NFκB), que ha sido localizado en el Xq28, y que se encarga de regular la respuesta inmune, la cascada inflamatoria y los mecanismos de apoptosis celular ³.

Se presenta en mayor frecuencia en mujeres (95% de casos), con una alta mortalidad prenatal en varones, aunque se han descrito casos de sobrevivencia en aquellos varones con mosaicismos somáticos o con síndrome de Klinefelter (47 XXY) ².

El compromiso principal se observa en tejidos derivados del ectodermo; es decir, puede evidenciarse como anormalidades en piel, dientes, pelos, ojos y sistema nervioso ². Cabe resaltar que el compromiso de la piel ocurre en todos los pacientes con incontinencia pigmentaria ^3,4,5. Las lesiones cutáneas se caracterizan por erupciones eritematosas con vesiculaciones lineales, que están presentes al nacer o aparecen poco después, y se localizan principalmente en la piel de la espalda, torso o las extremidades, y siguen interesantemente las líneas de Blaschko, líneas cutáneas que son invisibles en condiciones normales ⁴. Las lesiones se desarrollan en cuatro etapas diferentes, que van desde una lesión ampollar o vesiculosa, hasta lesiones hipopigmentadas y/o atróficas ⁵. La pigmentación se desvanece suavemente y generalmente está ausente en la edad adulta ⁵.

A pesar de la eosinofilia y leucocitosis que puede verse en el hemograma, los lactantes afectados generalmente no tienen compromiso sistémico ⁵; sin embargo, estos pacientes pueden presentar manifestaciones extracutáneas que afectan su calidad de vida, dentro de las cuales destacan las anomalías dentales, las cuales se observan en aproximadamente el 80% de los pacientes ⁶. El pronóstico de los pacientes en generalmente bueno, aunque puede agravarse cuando hay afectación sistémica ⁶.

El primer caso de incontinencia pigmentaria reportado en el Perú fue en el año 2015, en un paciente varón de 30 días de nacido ¹. Reportamos el segundo caso en el Perú, de un paciente recién nacido de sexo masculino. Debido a la naturaleza infrecuente de la enfermedad en varones, se consideró importante su publicación.

REPORTE DE CASO

Se presenta el caso de un recién nacido de 14 días, de sexo masculino, que acudió a la consulta dermatológica en el Hospital Vitarte por presentar desde el nacimiento lesiones vesiculares en los brazos. Al segundo día de vida, aparecieron más vesículas y algunas lesiones eritematosas en miembros superiores y miembros inferiores, que presentaban una distribución lineal, siguiendo las líneas de Blaschko (Figura 1). El servicio de neonatología planteó como primera posibilidad diagnóstica herpes, y en segundo lugar, impétigo. Sin un cuadro clínico que sugiera un cuadro infeccioso sistémico, hemograma y PCR en rangos normales, fue dado de alta.

Figura 1 Lesiones vesiculares de distribución lineal en miembros superiores (A, B, C). Lesiones vesiculares de distribución lineal en miembros inferiores (D, E). 

Al revisar la historia clínica se encontró como antecedentes personales que el paciente fue un recién nacido a término, adecuado para la edad gestacional, de 3370 gramos y nacido por cesárea a causa de una distocia de presentación. El paciente es el segundo hijo varón de una mujer de 31 años, con controles prenatales adecuados, y que presentó anemia leve durante el embarazo. La madre negó abortos previos y negó también tener familiares de primer o segundo grado con lesiones de distribución lineal. El padre del paciente tiene 35 años y no tiene antecedentes patológicos conocidos.

Al momento del examen clínico, no se evidenció manifestaciones sistémicas y/o extracutáneas. Se le realizó dos biopsias punch de piel de pierna izquierda y se envió muestras al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Cayetano Heredia.

Al examen microscópico se evaluó ambas biopsias. Una de las biopsias evidenció una epidermis con ortoquerato sis, moderada acantosis y formación de vesícula intraepidérmica que contenía suero y eosinófilos. La epidermis adyacente mostraba exocitosis de eosinófilos y algunos queratinocitos disqueratósicos. A nivel de la dermis se observó leve infiltrado perivascular de linfocitos y eosinófilos (Figura 2).

Figura 2 Epidermis con ortoqueratosis, moderada acantosis y formación de vesícula intraepidérmica (*) que contiene suero y eosinófilos (A,B,C); hematoxilina-eosina 4x, 10x y 40x, respectivamente. Epidermis adyacente con exocitosis de eosinófilos y algunos queratinocitos disqueratósicos (D, E); hematoxilina-eosina 40x. 

La segunda biopsia evidenció una epidermis con ortoqueratosis, leve acantosis y escasos queratinocitos disqueratósicos. La dermis mostró leve infiltrado perivascular de linfocitos y algunos eosinófilos (Figura 3).

Figura 3 En A y B epidermis con ortoqueratosis, leve acantosis y escasos queratinocitos disqueratósicos (flecha roja); hematoxilina-eosina 4x y 10x, respectivamente. En C y D, dermis con leve infiltrado perivascular de linfocitos y algunos eosinófilos (cuadro rojo); hematoxilina-eosina 40x. 

Se concluyó que el cuadro histológico encontrado era compatible con incontinencia pigmentaria. Posterior al diagnostico anatomopatológico el paciente fue derivado a los departamentos de pediatría, neurología y oftalmología para exámenes y tratamientos adicionales.

DISCUSIÓN

El presente reporte es el segundo caso de incontinencia pigmentaria publicado en el Perú en un recién nacido varón. Considerando que esta patología es más frecuente en mujeres, adquiere mayor importancia.

La incontinencia pigmentaria es una enfermedad rara, con herencia ligada al cromosoma X, y que afecta predominantemente a mujeres ^1,2. Fue descrita por Bloch en 1926, y por Sulzberger en 1928, por lo que también es conocida como el síndrome de Bloch-Sulzberger ^3,4. En el caso presentado, destaca el hecho de que el paciente fue de sexo masculino. Se ha descrito que la mayoría de pacientes de sexo masculino generalmente fallecen durante la vida intrauterina; excepto en aquellos casos en que el paciente presente un mosaicismo somático o un síndrome de Klinefelter ².

El primer caso a nivel mundial fue descrito por Garrod en 1906 ³. La incidencia de esta enfermedad oscila entre 1:40 000 a 1:50 000 recién nacidos, aunque la prevalencia real aún se desconoce puesto que hasta la actualidad continúa siendo una enfermedad subdiagnosticada ³. En 1993, Landy y Donnai desarrollaron criterios diagnósticos clínicos; sin embargo, en 2014, Minic et al actualizaron dichos criterios, y se consideró también al estudio genético (Tabla 1). El diagnóstico se realiza con dos criterios mayores o con la suma de un criterio mayor y uno menor ². En el paciente del presente caso, se encontró un criterio mayor, evidenciado en las lesiones cutáneas vesiculares y un criterio menor que fueron los hallazgos histopatológicos típicos de la piel.

Tabla 1 Criterios diagnósticos de incontinencia pigmentaria propuestos por Landy y Donnai, actualizados por Minic ². 

Al realizarse un diagnóstico oportuno de esta entidad, se previene todas las consecuencias posibles de esta patología. El desconocimiento de todo lo relacionado a esta entidad puede ocasionar que muchos casos de grado leve sean desapercibidos. De esta forma, algunos pacientes llegan a la adultez sin un diagnóstico claro y esto conlleva a que sea mucho más probable la transmisión de la enfermedad a las próximas generaciones. Por otro lado, muchas veces al realizar el diagnóstico, no se brinda un adecuado seguimiento a los pacientes y consecuentemente, no se detectan otras alteraciones ya sea cutáneas y/o extracutáneas.

Las lesiones de esta entidad suelen estar presentes al nacimiento, o aparecer durante las dos semanas después del nacimiento ^4,7. Sin embargo, en algunos casos raros también pueden presentarse en infantes y en edad escolar ^5,6. El inicio clínico de la enfermedad se evidencia mayormente a nivel cutáneo y está constituido por 4 fases: vesicular o bullosa, verrucosa o liquenoide, hiperpigmentada e hipopigmentada o atrésica o atrófica (Tabla 2 y Figura 4) ^2,7. El inicio y la duración de cada fase son diferentes en cada paciente, e incluso puede no manifestarse alguna de las fases ⁷. Las lesiones por lo general pueden persistir hasta la edad adulta ^8,9.

Tabla 2 Estadíos de incontinencia pigmentaria ⁷  

Figura 4 Fases de incontinencia pigmentaria (2): vesicular o bullosa (A), verrucosa o liquenoide (B), hiperpigmentada (C) e hipopigmentada o atrésica o atrófica (D). 

Dentro de las manifestaciones extracutáneas, las anomalías dentales son las anomalías más frecuentes observadas en pacientes varones con incontinentia pigmenti (40 %), seguido de anomalías del cabello, los ojos y el SNC (30%) ¹⁰. Las manifestaciones cutáneas, y posibles anomalías dentales, neurológicas y oculares, ayuda en el diagnóstico en niños mayores y adultos ¹¹.

Las alteraciones extracutáneas ocurren a varios niveles pero destacan las de localización dentaria. Las alteraciones dentarias son las más frecuentemente encontradas, y es importante buscarlas y evidenciarlas, puesto que su sola presencia, debido a su permanencia en el tiempo, puede colaborar a realizar un diagnóstico retrospectivo ¹².

Sin embargo, la clínica neurooftalmológica definirá el pronóstico ¹². Las manifestaciones del sistema nervioso central en el ojo y en el cerebro causan la mayor discapacidad ¹². La alteración oftalmológica cursa con visión normal, por ello en muchas ocasiones es infradiagnosticada, pero cuando se presenta, suele ser asimétrica, severa y asociada a patología neurológica; y como consecuencia de anormalidades vasculares son a menudo muy debilitantes y persistentes a lo largo de la vida ^13,14. Las manifestaciones retinianas y neurológicas suelen ser de inicio temprano y pueden presentarse en el primer año de vida ¹⁴.

Las anomalías del sistema nervioso central generalmente ocurren desde el recién nacido hasta el período infantil temprano; y representan la amenaza más importante para la vida de los pacientes; estas incluyen convulsiones, trastornos mentales, retraso mental, hemiplejía, hemiparesia, espasticidad, microcefalia y ataxia cerebelosa ¹⁴.

El diagnóstico diferencial depende de la fase de la enfermedad, y se resume en la tabla 3 ¹⁰.

Tabla 3 Diagnóstico diferencial de incontinencia pigmentaria ^10). 

En relación al tratamiento, no existen protocolos establecidos de manejo, pero ciertas guías pueden ser útiles ¹⁴. La clínica cutánea usualmente se resuelve espontáneamente; por ello, el tratamiento en estos casos es sólo de apoyo ^14,15. Es importante que en todo momento, en todas las etapas de las erupciones cutáneas, estas lesiones se mantengan frescas y secas, evitando traumatismos. El riesgo de la infección se puede minimizar al no abrir las ampollas. Los tratamientos tópicos como los baños de avena pueden aliviar la incomodidad ^14,15.

Las fases de las lesiones en la piel pueden superponerse durante el primer año de vida y/o pueden reaparecer en el contexto de una fiebre o enfermedad infecciosa a lo largo de la infancia ¹⁴.

La intolerancia al calor en incontinencia pigmenti es una manifestación del compromiso de las glándulas sudoríparas, y ocasiona que la persona no pueda transpirar (hipohidrosis) y tenga un riesgo de sobrecalentamiento potencialmente mortal ¹⁴. En estos casos, es importante utilizar inmediatamente medidas de tratamiento para enfriar el cuerpo, dentro de los cuales se puede incluir líquidos fríos, baño frío, y bolsas de hielo para la ingle y la axila ¹⁴. Los síntomas de desorientación o pérdida del conocimiento son una emergencia médica. Para los escolares, un historial de intolerancia al calor puede requerir un aula o escuela con aire acondicionado ¹⁴.

Es de gran relevancia realizar un diagnóstico y tratamiento temprano de la patología dentaria para evitar complicaciones secundarias. Se recomienda también controles radiológicos a partir de los dos años de vida. En caso lo amerite, se puede indicar también cirugía correctora ¹⁵.

Por otro lado, resulta imprescindible practicar una buena exploración neurológica en el momento del diagnóstico, recurriendo a las pruebas de imagen si se detectara alguna anomalía ¹⁵.

Por último, se recomiendan controles estrictos oftalmológicos con mayor periodicidad durante el primer año (tiempo en el que suele aparecer la patología retiniana) y posteriormente, hasta los tres o cuatro años ¹⁶.

La incontinencia pigmentaria es una enfermedad infrecuente en nuestro país y su diagnóstico requiere de una adecuada correlación clínico patológica, y del conocimiento de las distintas fases de la enfermedad.

Con el presente reporte se pretende dar a conocer a la comunidad médica, en dermatología, neonatología y anatomía patológica, la importancia de tener en consideración el diagnóstico de incontinencia pigmenti, siempre que nos enfrentemos a un paciente recién nacido, con lesiones vesiculares, verrucosas, y/o hiper o hipopigmentadas, que evidencien una distribución siguiendo las líneas cutáneas de Blaschko. El diagnóstico, reconocimiento oportuno y temprano de la entidad permitirá prevenir complicaciones asociadas a nivel sistémico, que a futuro puedan interferir en la calidad de vida del paciente.