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INTRODUCCIÓN
Los fenómenos transicionales en el mundo han traído, como consecuencia, cambios en la pirámide poblacional que se han visto reflejados en un aumento de la población mayor de 60 años. En el período que va entre los años 2000 al 2050 esta población se duplicaría, pasando de 11 a 22 % 1). El Perú no se encuentra al margen de esta situación y su incremento ha sido, entre 1950 al 2002, del 5,7 al 12,7 % de la población general 2.
Un estudio publicado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) menciona que a medida que la población envejece aumenta la importancia de las enfermedades crónicas como principal causa de muerte y morbilidad, un proceso que se conoce como "transición epidemiológica" 3. Las enfermedades crónicas no transmisibles afectan a todos los grupos de edad y representan un grupo heterogéneo de dolencias. Las principales son las enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas, éstas coexisten con un conjunto de factores de riesgo comunes: el consumo de tabaco, el régimen alimentario poco saludable, la inactividad física y el consumo nocivo de alcohol. Dentro de los factores de riesgo biológicos se encuentran la hipertensión e hiperglucemia 4.
En el adulto mayor (AM) las tasas de morbimortalidad, generadas por las enfermedades crónicas no transmisible se incrementen debido a que el envejecimiento está asociado con múltiples disfunciones sistémicas acompañadas de trastornos en el metabolismo lipídico y un estado inflamatorio crónico que contribuyen a la enfermedad arteriosclerótica 5. A lo descrito, se suma el declive progresivo en varios procesos fisiológicos, que pueden generar aterosclerosis, hipertensión, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular 6.
En nuestro país, la última información disponible sobre la frecuencia de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECnoT) en adultos mayores fue proporcionada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). El INEI estimó para el 2021, que la hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM) y obesidad tuvieron una prevalencia del 40,5 %, 13,8 % y 16,8%, respectivamente 7.
Consideramos que el hacer visible datos del 2005, permitirá hacer comparaciones con las estimaciones más actuales. La estimación de la frecuencia de ECnoT en el 2005, correspondería a la primera realizada en AM a nivel nacional de este grupo de enfermedades. Por lo descrito, el objetivo del este estudio es determinar la prevalencia de ECnoT en población adulta mayor y su asociación con factores demográficos.
MÉTODOS
Población
El presente estudio se realizó utilizando datos secundarios de la Encuesta de indicadores nutricionales, bioquímicos, socioeconómicos y culturales relacionadas con las enfermedades crónicas degenerativas (ENIN 2005) 8. El muestreo fue por conglomerado estratificado, en donde dentro de cada estrato, la selección del conglomerado fue por muestreo aleatorio simple. Dentro de cada conglomerado se seleccionó manzanas, viviendas y personas mediante la metodología de selección estandarizado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Para mayores detalles del muestreo se remite a los lectores al documento original 7.
La data de la mencionada encuesta fue proporcionada por el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN), a solicitud del Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).
En esta encuesta, la población de AM (≥ 60 años) fue de 647 personas. Para el presente estudio fueron excluidos 27 personas por datos incompletos para el análisis, contando con una población final de 620.
Variables bioquímicas
La toma de muestras sanguíneas fue en ayunas y se obtuvo mediante sistema al vacío con gel activador de la coagulación. Para la obtención del suero se utilizó centrífugas manuales Marca Handzentrifuge de 3000 RPM y crioviales que permitieron el traslado seguro y conservación de las muestras congeladas de suero. Las muestras fueron enviadas a Lima, a un laboratorio privado donde fueron analizadas según las técnicas establecidas 8.
Se determinó el colesterol total, usando el método enzimático (Trinder) con colorimetría; para colesterol HDL se empleó el reactivo precipitante para la separación de las lipoproteínas de densidad alta (HDL) en suero -sistema enzimático colesterol oxidasa/peroxidasa con colorimetría, según Trinder-; para determinar colesterol LDL se usó el reactivo precipitante para la separación de las lipoproteínas de densidad baja (LDL) en suero, con el mismo sistema enzimático anterior, sistema que también fue empleado para la determinación de triglicéridos (TG). Finalmente, para determinar glucosa se usó el método enzimático (glucosa GODPAP) con colorimetría según Trinder 8.
Los criterios utilizados para definir patologías fueron colesterol total (CT) ≥ 200 mg/dL, colestrol HDL (C-HDL) < 40 mg/dL para varones y <50 mg/dL para mujeres, colesterol LDL (C-LDL) ≥ 160 mg/dL, triglicéridos (Tg) ≥ 150 mg/dL 9. Se consideró dislipidemia como cualquier alteración de los parámetros lipídicos señalados. Para identificar la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se utilizó una hiperglicemia ≥ 126 mg/dL 10) y para la glicemia basal alterada se usó el rango que va de 100 a 125 mg/dL.
Variables clínicas
La presión arterial se midió con el tensiómetro Mac-Check50. La hipertensión arterial sistólica (HAS) fue definida con un valor ≥ 140 mmHg y la hipertensión arterial diastólica (HAD) con un valor ≥ 90 mmHg 11. Para los fines del estudio, se consideró como hipertenso (HTA) a aquellos que presentaron HAS o HAD o ambas.
El diagnóstico de SM se hizo mediante los criterios del Adult Treatment Panel ATP III: circunferencia de la cintura (CC) ≥ 88 cm y ≥ 102 cm para mujeres y varones, respectivamente; presión arterial ≥ 130/85 mmHg; colesterol-HDL (C-HDL) ≤ 40 mg/dL en varones y ≤ 50 mg/dL en mujeres; triglicéridos (Tg) ≥ 150 mg/dL y glicemia ≥ 100 mg/dL. La presencia en una persona de 3 o más de estos criterios definió el SM 12. Se consideró obeso a aquel que presentase un índice de masa corporal (IMC) ≥ 32 kg/m2 (13.
Variables demográficas
Se consideró el sexo (femenino y masculino), la edad fue dividida en dos grupos 60 a 69 y ≥ 70 años. En cuanto a los niveles de altitud se categorizó por debajo de los 1000 msnm, entre 1000 a 2999 msnm y 3000 o más msnm. Respecto al lugar de procedencia, se consideró aquellos del trabajo original: Lima metropolitana, resto de costa, sierra urbana, sierra rural y selva.
Aspectos éticos
Los cuidados éticos de la encuesta aseguraron la participación voluntaria e informada de los participantes, requiriéndole a los encuestados la firma de consentimiento informado. La base proporcionada estaba anonimizada.
Análisis estadístico
Los datos categóricos se presentaron mediante prevalencias con su respectivo intervalo de confianza al 95%. Se evaluaron los supuestos para la realización del análisis mediante modelos lineales generalizados (GLM). Para las variables desenlace de HTA, SM y dislipidemia, la razón de prevalencia (RP) fue analizada mediante GLM, función de enlace log, de la familia Poisson. Esta decisión fue tomada por falta de convergencia del modelo. En los casos donde la variable desenlace fue DM y obesidad se empleó la familia binomial con enlace log. Los resultados fueron ajustados según las variables demográficas: sexo, grupo etario, altitud (msnm) y ámbito geográfico. El análisis no consideró el diseño muestral complejo de la encuesta.
Se trabajó con un nivel de significancia del 5%. El análisis estadístico se realizó con el programa STATA (versión 14.0, STATA Corporation, College Station TX).
RESULTADOS
De 620 AM, el 60,5 % fueron del sexo masculino. El 59,2 % se encontró en el grupo de 60 a 69 años y el 40,8 % fue ≥ 70 años. Un 56,0 % residieron en ciudades ubicadas por debajo de los 1000 msnm, el 24,0 % entre 1000 a 2999 y un 20,0 % en 3000 o más msnm. En relación con los ámbitos estos fueron Lima metropolitana (21,6 %), resto de costa (20,8 %), sierra urbana (21,1 %), sierra rural (20,8 %) y selva (15,7 %). En cuanto a las enfermedades la más prevalente fue la HTA 36,3 %, seguida por el SM con 31,0 %. El C-HDL bajo y la hipertrigliceridemia fueron las dislipidemias de mayor presencia con 47,3 % y 35,8 %, respectivamente (Tabla 1).
La HTA fue más prevalente en el sexo femenino (38,4 %), en los ≥ 70 años (43,1 %), en los que vivieron en ciudades ubicadas por debajo de los 1000 msnm (41,2 %) y los que residieron en la selva (41,2 %). La DM se encontró más en el sexo femenino (7,4%), en el grupo de 60 a 69 años (7,1 %), en los que vivieron en ciudades ubicadas por debajo de los 1000 msnm (7,8 %) y en Lima metropolitana (12,7 %). La obesidad afectó más al sexo femenino (13,5 %), al grupo de 60 a 69 años (9,5 %), en los que vivieron en ciudades ubicadas los 1000 a 2999 msnm (10,1 %) y los que residieron en la sierra urbana (9,9 %). El SM fue más frecuente en el sexo femenino (55,5 %), en el grupo de 60 a 69 años (35,2 %), en los que vivieron en ciudades ubicadas por debajo de los 1000 msnm (35,5 %) y los que residieron en el resto de costa (36,4 %). En la mayoría de las enfermedades se observó que conforme se incrementó la edad y el nivel de altitud, la prevalencia disminuyó. El único caso que muestra lo contrario fue la edad con la HTA (Tabla 2).
Tabla 2 Prevalencia de enfermedades crónicas según características demográficas en el adulto mayor
HTA: Hipertensión arterial, DM: Diabetes mellitus, IC95%: intervalo de confianza al 95%.
Todas las dislipidemias son más prevalentes en el sexo femenino y muestran una disminución conforme avanza el grupo etario. Asimismo, a mayor de altitud de residencia observamos que la prevalencia tiende a reducirse. En la costa hubo mayor prevalencia de hipercolesterolemia y de C-LDL alto. La hipertrigliceridemia fue más prevalente en la costa (38 %), incluida Lima (39,6 %), y en la sierra urbana (39,7 %). El C-HDL bajo lo encontramos en todos los ámbitos, con ligera mayor proporción en el resto de costa y selva (Tabla 3).
Tabla 3 Prevalencia de dislipidemias en el adulto mayor según características demográficas
IC95%: intervalo de confianza al 95%.
Los AM de sexo masculino tuvieron de manera significativa un 62 % ,73 % y 44 % menor proporción de obesidad, SM y dislipidemia, respectivamente, en comparación al sexo femenino. Vivir a más de 3000 msnm se asoció significativamente a un 32 % menor prevalencia de HTA y SM y 15 % menor riesgo de dislipidemia respecto a los que radican a menos de 1000 msnm. El grupo de AM que radican en la sierra rural presentaron 76 % menor proporción de DM y 35 % menor frecuencia de SM respecto a los que radican en Lima. El grupo ≥ 70 años tuvieron 64 % mayor proporción de HTA comparado con los de 60 a 69 años (Tabla 4).
Tabla 4 Razón de prevalencia de enfermedades crónicas según características demográficas en el adulto mayor
HTA: Hipertensión arterial, DM: Diabetes mellitus, PRc: razón de prevalencia cruda, IC95%: intervalo de confianza al 95%.
En el análisis ajustado, se encontró menor prevalencia de obesidad, SM y dislipidemia en el sexo masculino. Asimismo, encontramos una menor frecuencia de HTA, DM y SM en residentes a más de 3000 msnm, respecto a los que residen a menos de 1000 msnm. Sin embargo, lo más resaltante lo encontramos a nivel del ámbito. Se presenta una mayor prevalencia de SM en la sierra urbana y rural, siendo ésta 3,87 y 2,2 veces la de los residentes en Lima, difiriendo respecto al análisis crudo (Tabla 5).
Tabla 5 Razón de prevalencia ajustada de enfermedades crónicas según características demográficas en el adulto mayor.
HTA: Hipertensión arterial, DM: Diabetes mellitus
DM, obesidad: Familia de Poisson (ingresaron todas las variables: género, edad, altitud y ámbito)
HTA, síndrome metabólico y dislipidemia: Familia binomial (ingresaron todas las variables: género, edad, altitud y ámbito
Tres de cada cuatro AM presenta una o más comorbilidades. Más de la mitad de la muestra tiene al menos dos comorbilidades (Tabla 6). Las comorbilidades analizadas fueron HTA, DM, obesidad, SM y dislipidemia.
DISCUSION
La Encuesta de indicadores nutricionales, bioquímicos, socioeconómicos y culturales relacionadas con las enfermedades crónicas degenerativas (ENIN) es una de las primeras fuentes de información a nivel nacional de indicadores bioquímicos relacionados a enfermedades crónicas no trasmisibles 8). Un análisis descriptivo de los indicadores nutricionales y bioquímicos fue publicado anteriormente, este análisis incluyó resultados del adulto en general (≥ 20 años) 14. El presente artículo está enfocado en el adulto mayor (≥ 60 años). Se debe resaltar que estos datos reflejan una fotografía del 2015, y la utilidad radicaría en servir como base para comparar con prevalencias en estudios posteriores.
En ese sentido, dentro de los problemas de morbilidad encontrados, la HTA fue la más frecuente (36,3 %). Cifras mayores fueron encontradas en un distrito de Lima Metropolitana con 40,9 % 15. Reportes de otros países apuntan en esa misma dirección, en el estudio de Salud Bienestar y Envejecimiento en América Latina y el Caribe (SABE 2001) se encontró que México tuvo la mayor prevalencia con 35 % 16. En Mynamar fue encontrado un 45,5 % 17; en el Ecuador se reportó que el 63,1 % y el 47,5 % de las mujeres y hombres, respectivamente, tuvieron HTA 18. Cifras menores al presente estudio se dieron en el Brasil con 26,8 % 19 y en el Perú en el Programa de Vida Digna dirigido a personas adultas, se encontró un 14,2 % de afectados 20.
La presencia de la HTA tiende a ser mayor conforme avanza la edad, en nuestro caso el grupo ≥ de 70 años se encontraba afectado en un 43,1 %. Asimismo, en este grupo etario la probabilidad de HTA es 36 % más que entre aquellos de 60 a 69 años. El incremento de la prevalencia en función de la edad fue reportado por Segura y col. en el estudio TORNASOL II 21. La presencia de la HTA a tan pronunciada edad trae como consecuencia el daño progresivo de diferentes órganos. Los aumentos de la presión arterial en los ancianos se deben principalmente a la rigidez de la pared arterial, que ocurre naturalmente cuando el individuo envejece 22.
Otro de los problemas encontrados fueron las dislipidemias que son factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Las dislipidemias representan más de la mitad de los casos mundiales de enfermedad de las arterias coronarias (EAC) 5. Las dislipidemias más prevalentes fueron el C-HDL bajo (47,3 %), la hipertrigliceridemia (35,8 %), la hipercolesterolemia (28,4 %), y, por último, el C-LDL alto (7,4%). El comportamiento de las dislipidemias en nuestro estudio fue similar al reportado en diferentes estudios en China, donde se encontró una mayor frecuencia en las áreas urbanas, en las mujeres, con un descenso progresivo conforme se incrementaba la edad. Sin embargo, sus prevalencias fueron menores a las nuestras 23-24. Aunque en nuestro estudio no hubo asociación con el ámbito de residencia, el vivir a más de 3000 msnm se asoció de manera significativa a un menor riesgo de dislipidemia.
Dentro de los cambios relacionados con la edad se encontró que en el endotelio sinusoidal hepático hubo un aumento entre el 40 al 80 % de espesor y una reducción del 60 al 80 % en su porosidad. Además, el envejecimiento influyó en el comportamiento de la lipemia postprandial, este efecto podría deberse a los cambios en el vaciado gástrico, en la absorción intestinal o ambos. El aumento de la lipemia postprandial se ha convertido en un riesgo importante en la ECV y la resistencia a la insulina inducida por los ácidos grasos libres 5.
En lo que respecta a la DM tipo 2, existen muchos estudios realizados en el Perú, pero ninguno hace una referencia explícita al AM. Los mencionados estudios reportan diferentes prevalencias pero que no exceden del 7 % de la población adulta en general 25. En el presente estudio el 6 % de AM presentaron DM (hiperglicemia ≥ 126 mg/dL). Es necesario considerar que los dosajes de estas variables son tamizajes poblacionales y no resultados definitivos. Utilizando el mismo criterio diagnóstico en el Ecuador reportaron 14 % y 8 % en mujeres y hombres, respectivamente 18. En Myanmar, pero con una glicemia ≥ de 200 mg/ dl, hubieron 6,7 % de diabéticos 17. Por otro lado, en Japón los AM que tienen DM presentaron mayores prevalencias de enfermedades vasculares como la cardiopatía isquémica, la cerebrovascular y la vascular periférica que aquellos AM sin diabetes. También se observó que los deterioros en la calidad de vida y los funcionales son más prominentes en los AM con DM 26.
Encontramos que la presencia de obesidad -medido con un IMC ≥ 32 kg/m2- fue de 8,4 %. En Malasia la prevalencia reportada es de 30,2 % 27) y en el estado de Pelotas en Brasil un 29,9 % 28. En estos países utilizaron el corte de IMC ≥ 30 kg/m2. Al igual que en nuestro estudio, estos estudios mostraron que las mayores prevalencias fueron encontradas en mujeres, el grupo de 60 a 69 años y que los que residieron en áreas urbanas. En el estudio del Brasil, se observó que la prevalencia de obesidad disminuía conforme avanzaba la edad 28. Esta tendencia también se dio con la altitud, situación que anteriormente fue reportada para la población adulta en general 29.
En el Perú pocos son los estudios que han utilizado un IMC ≥ 32 kg/m2 para identificar la obesidad en el AM y sus prevalencias son más o menos similares a las nuestras 10,6 % 30 y 9,8% 31. La presencia de obesidad se podría explicar a que el AM tiene una actitud más sedentaria, lo que llevaría a una ruptura del equilibrio energético. En el Perú se ha observado que los sujetos con mayor tiempo sentado tenían más probabilidades de ser obesos, y esta asociación fue evidente con tres indicadores antropométricos diferentes 32.
Con relación al SM existen varias formas de identificarlo y como consecuencia de ello se tienen diferentes prevalencias, por lo que se recomienda tener mucha cautela a la hora de comparar los estudios. En este caso nosotros hemos utilizado, tanto para el diagnóstico como para las comparaciones los criterios del ATP III 12. La prevalencia encontrada fue del 31,0 %. En el Perú, el 22 % de la población adulta en general tuvo el SM 33. Encontramos diferencia en la frecuencia de SM en las mujeres (51,2 %) frente a los varones (12,5 %), que se explicaría porque los criterios de la circunferencia de cintura y C-HDL difieren en sus valores según sexo. Utilizando los mismos criterios de SM, el Estudio Longitudinal sobre el Envejecimiento de Amsterdam reportó un 37 % 34 y otro estudio en el Brasil reportó un 59 % 35.
En nuestro país no hay estudios nacionales referidos al AM, lo que sí existe es un reporte de un distrito de Lima Metropolitana donde encontraron un 28,2 % de SM 36, prevalencia ligeramente menor a lo encontrado en el presente estudio para el mismo ámbito (30,4 %). En un estudio multicéntrico se ha comprobado que el SM es un riesgo de morbilidad cardiovascular especialmente cerebrovascular y enfermedad coronaria 37.
Considerando todos los factores de riesgo se puede apreciar que tres de cada 4 AM se encontraba en riesgo. En ese sentido, según el Cuestionario de Salud de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar, ENDES, Perú 7 se puede apreciar en AM que entre el 2005 y el 2021, la prevalencia de HTA incrementó de 36,3 a 40,5 %, la DM incrementó de 6,0 a 13,8 % y la obesidad de 8,4 a 16,8 %.
La fortaleza que tiene el estudio es de ser el primero que muestra, a nivel nacional, la situación de las ECnoT en el AM. Las limitaciones que presenta es que la fuente secundaria utilizada no contemplaba representatividad para los subgrupos, en el análisis no se pudo tomar en cuenta la naturaleza del muestreo complejo debido a la ausencia de algunas variables, ello afecta la precisión de las estimaciones brindadas, por lo que estos resultados deben ser interpretados con cautela.
En conclusión, existe una presencia importante de las ECnoT en el AM, las más prevalentes fueron la HTA, el SM, el C-HDL bajo y la hipertrigliceridemia. El sexo femenino y personas que vivieron en ciudades debajo de 1000 msnm fueron los más afectados, por otro lado, residir a más de 3000 msnm fue un factor protector. A excepción de la HTA, las demás ECnoT disminuyeron conforme se incrementaba la edad.
