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INTRODUCCIÓN
Debido al creciente envejecimiento de la población a nivel mundial, los temas relacionados con el bienestar y la calidad de vida en la mediana y avanzada edad son cada vez más relevantes 1,2. Los investigadores estiman que, en todo el mundo, más de 470 millones de mujeres se encuentran en plena transición a la menopausia y sus efectos varían en forma considerable según aspectos sociales y culturales. Para el 2022, aproximadamente 4 millones de mujeres peruanas estarán comprendidas en este segmento de la población 3,4. Debido al incremento de la esperanza de vida, se espera que las mujeres pasen en promedio un tercio de su vida en el periodo posmenopáusico.
El periodo de envejecimiento de la mujer se encuentra asociado con un evento natural denominado menopausia; su principal característica es la incapacidad para la fertilidad y la reproducción. La menopausia, significa el cese de la menstruación debido a la falta de producción de estrógeno por los ovarios, se considera un acontecimiento normal en la vida de las mujeres y se encuentra asociada con los cambios hormonales subyacentes que pueden contribuir a una variedad de síntomas físicos, emocionales y la mayoría de las mujeres experimentan la menopausia entre los 45 y 55 años 5. Sin embargo, las mujeres que atraviesan por la menopausia presentan cambios fisiológicos que pueden agravarse por factores psicosociales que incluyen las actitudes, origen étnico, los estilos de vida y la personalidad, estos cambios juegan un importante rol en la predicción de la experiencia de las mujeres durante este periodo 6.
Aunque muchas mujeres atraviesan la menopausia con pocos problemas, aproximadamente el 20% a 30% tienen síntomas que afectan su calidad de vida 7. Los sofocos y los sudores nocturnos son los principales síntomas y son particularmente difíciles de manejar en los diversos contextos, debido a la incomodidad física, la vergüenza social y los efectos de los trastornos del sueño. Además de los sofocos, las mujeres informan que el cansancio, la falta de concentración y la pérdida de confianza son problemáticos dentro del ámbito familiar y laboral 8,9. El creciente interés por estudiar la menopausia ha estado basado en las cuestiones médicas y biológicas, sin tener en cuenta las cuestiones individuales, psicológicas y la forma en que estos puede influir en la experiencia de esta etapa 10. Las mujeres con actitudes negativas hacia la menopausia reportaron más síntomas durante la transición a la menopausia, reforzando la importancia de estudiar las representaciones de las mujeres sobre este proceso 2,11.
Se han utilizado definiciones adicionales como síndrome climatérico, para referirse a una amplia variedad de experiencias físicas y emocionales que pueden o no estar relacionadas con los cambios hormonales 12. Por otra parte, las experiencias individuales de las mujeres menopáusicas parecen estar influencias por sus perspectivas personales, familiares, sociales, étnicas y culturales, además de sus conocimientos, percepciones y actitudes hacia la menopausia.
Una reciente investigación informó que las mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas con frecuencia sobreestiman la intensidad y la duración de los síntomas físicos y emocionales de la menopausia en comparación con las mujeres postmenopáusicas 6. Las mujeres con actitudes negativas hacia la menopausia reportan más síntomas durante la menopausia 13. Asimismo, el 87 % de las mujeres asiáticas con mayor nivel educativo experimentaron percepciones positivas, 46 % tenían suficiente conocimiento sobre la menopausia y 5 % tenían conocimiento sobre la terapia hormonal para la menopausia 14.
Las representaciones de la menopausia (atribuciones, valoraciones y creencias) han sido examinadas utilizando el modelo de autorregulación. Este modelo sugiere que la representación cognitiva tiene cinco componentes: identidad (atribución de síntomas a la menopausia), línea de tiempo (duración de la sintomatología aguda y crónica), causa (síntomas y creencias sobre las causas de la menopausia), control (capacidad de adaptarse, prevenir y controlar los síntomas de la menopausia) y consecuencias (gravedad e impacto del proceso de la menopausia) 6,15. Teniendo como elemento clave a las representaciones cognitivas y emocionales, las mujeres utilizan una variedad de estrategias para enfrentar la menopausia y sus síntomas. Esta etapa de evaluación podría proporcionar información que ayude a las mujeres a autorregular su experiencia respecto a los diversos síntomas. Asimismo, las actitudes negativas con respecto a la menopausia afectan a las mujeres en sus diversas actividades, y una experiencia positiva de la menopausia parecen influir en las actitudes de las mujeres 16,17.
Hunter y O´Dea fueron los primeros en medir metodológicamente las representaciones menopáusicas cognitivas, mediante el diseño del cuestionario de representaciones en una muestra de 80 mujeres del Reino Unido 18. El cuestionario se basa teóricamente en el modelo de autorregulación de la enfermedad de Leventhal, que postula que los individuos hacen representaciones cognitivas y emocionales paralelas de su enfermedad, que sirven para dar forma a sus respuestas conductuales y emocionales de afrontamiento a la enfermedad 19.
Existen pocas investigaciones que aborden los factores socioculturales que influyen en la menopausia y postmenopausia en Latinoamérica, especialmente en Perú. La menopausia es un tema desatendido en Perú y existe poca evidencia científica sobre la perspectiva biológica, psicológica, social y cultural asociadas con la menopausia. Por ello se propone como objetivo diseñar y adaptar culturalmente un cuestionario de representaciones de la menopausia en versión española mediante pruebas de validez y confiabilidad.
MÉTODOS
Diseño de investigación
Investigación con enfoque cuantitativo para la adaptación y validación de un cuestionario.
Participantes
Mujeres de 42 a 65 años que asisten a la consulta ginecología en seis establecimientos del primer nivel de atención de la región Callao durante los meses de enero a junio del 2022. Se utilizó una muestra aleatoria simple conformada por 230 mujeres. El número de participantes fue determinado mediante un cálculo de diez mujeres por cada pregunta del cuestionario, con la finalidad de determinar la consistencia interna y realizar un análisis factorial 20,21.
Instrumento original
Las preguntas fueron desarrolladas tomando en cuenta la literatura sobre representaciones de la menopausia. Las categorías surgieron de entrevistas semiestructuradas según el modelo de autorregulación realizadas en mujeres británicas y portuguesas premenopáusicas, perimenopáusicas y posmenopáusicas. La versión inicial del cuestionario de representaciones de la menopausia estaba conformada por 53 ítems, teóricamente distribuidos en cinco factores: identidad (17 ítems), causa (3 ítems), control (7 ítems), línea de tiempo (4 ítems) y consecuencias (22 ítems). El cuestionario está diseñado para su uso en inglés y portugués, y se recomienda su uso después de realizar una traducción y adaptación. Se encuentra conformado por preguntas con respuestas en escala de Likert de 5 puntos, que van desde 1 (totalmente en desacuerdo) hasta 5 (totalmente de acuerdo). Se les solicita a las mujeres que puedan elegir según su grado de acuerdo con respecto a cada pregunta.
Traducción y adaptación
La traducción y adaptación del cuestionario se realizó tomando en cuenta las recomendaciones para cuestionarios auto informados 22,23, según las siguientes fases:
Primera fase: Realizar la traducción inicial del cuestionario al idioma español a partir de la versión en inglés. La traducción directa se encargó a dos traductores bilingües que realizaron la traducción en forma independiente. El objetivo de esta fase consistió en desarrollar una versión en español, conservando el significado original de las preguntas y que puedan ser aceptadas culturalmente. Se solicitó a los traductores la preparación de un informe, donde se describen los comentarios de la traducción, dificultades iniciales en la adaptación, equivalencia semántica y cultural. El producto de esta fase fue la primera versión del cuestionario.
Segunda fase: La primera versión fue revisada y evaluada por 3 médicos especialistas en climaterio y menopausia, lo cual permitió mejorar la redacción de algunos enunciados de las preguntas. Los investigadores revisaron las traducciones y compararon con la versión original, asegurando la equivalencia semántica y conceptual. El producto de esta fase permitió obtener la segunda versión.
Tercera fase: Se realizó la valoración de la comprensión de la segunda versión del cuestionario a 18 mujeres con el propósito de verificar la comprensión de las preguntas y la aceptabilidad. Las mujeres incluidas en esta prueba respondieron las siguientes preguntas: ¿Fue fácil de entender las preguntas? y ¿Las preguntas son aceptables en términos de discreción? En caso de dificultad, se solicitó a las mujeres que identificarán las palabras difíciles y que deberían ser revisadas y/o reformuladas.
Cuarta fase: Se realizó la revisión de las respuestas y dificultades, lo cual permitió valorar la comprensión de las preguntas del cuestionario, y realizar cambios en el cuestionario mediante una reunión de los investigadores, lo que permitió obtener la tercera versión
Quinta fase: Se realizó una traducción inversa con la participación de dos traductores bilingüe y de lengua materna inglés americano, posteriormente el cuestionario fue revisado por un comité de expertos de la Sociedad Peruana del Climaterio, mediante una comparación de la traducción inversa con la versión original, lo que permitió diseñar la versión final del cuestionario. El desarrollo de las fases se muestran en la Figura 1.
Validez de contenido
Para establecer una adecuada validez de contenido, se realizó un juicio de expertos, para lo cual se invitaron a 6 médicos expertos en climaterio y menopausia. Los criterios utilizados para valorar el contenido del cuestionario fueron: estructura del cuestionario, número de dimensiones y preguntas, sintaxis, comprensión de las preguntas, puntuación y eliminación o inclusión de preguntas. Asimismo, se comprobó la presencia de dificultades en relación con la redacción, adecuación y terminología especializada en todas las preguntas y respuestas. La validez de contenido se realizó mediante una calificación dicotómica: de acuerdo y en desacuerdo. El índice de validez de contenido se obtuvo mediante el índice de Kappa. Al finalizar se revisaron y analizaron las recomendaciones y sugerencias de los expertos.
Validez convergente
La versión original del cuestionario, Menopause Representations Questionnaire (MRQ), en su traducción literal e inicial fue utilizada para evaluar la validez convergente del cuestionario en versión española con la participación de 230 mujeres. Se determinaron correlaciones significativas entre las dimensiones de la versión original y las dimensiones del cuestionario en español: identidad, consecuencias positivas, consecuencias negativas y la dimensión control, conciencia y causas. Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman (r) para las correlaciones entre las dimensiones.
Análisis de consistencia interna
La confiabilidad interna del cuestionario se estimó mediante el coeficiente de Alfa de Cronbach para las preguntas y cada dimensión, se consideró una consistencia interna adecuada a valores superiores a 0,70. La versión corregida del cuestionario se aplicó a 230 mujeres.
Análisis factorial confirmatorio
El constructo del cuestionario fue realizado a través de un análisis factorial confirmatorio, considerando la distribución de las cuatro dimensiones y sus respectivas preguntas. Los datos utilizados provienen de la aplicación del cuestionario a 230 mujeres y solo fueron considerados los cuestionarios con respuestas completas. Se utilizaron las pruebas de esfericidad de Barlett y la adecuación de la muestra de Kaiser-Meyer-Olkin. Para obtener la matriz factorial, se utilizó el método de factorización por ejes principales, método que se recomienda cuando la puntuación de los ítems se distribuye de manera no paramétrica (prueba de Kolmogorov- Smirnov) (p < 0,05) 24,25.
Análisis de datos
Las características sociodemográficas de las participantes se determinaron mediante estadística descriptiva. Se utilizaron porcentajes para datos categóricos y puntuaciones medias y desviaciones estándar para datos continuos. Los datos se analizaron en el programa SPSS versión 23. El análisis de componentes principales se empleó para obtener resultados más concluyentes. Para determinar la estructura óptima, se tomaron como criterio valores centrales superiores a 1,0 y el valor de carga factorial más bajo de 0,30. Para el diagnóstico de bondad de ajuste se utilizó los criterios sugeridos por Hox 26; el chi-cuadrado/grados de libertad debe estar por debajo de 2; el índice de ajuste comparativo (CFI), el índice de bondad de ajuste (GFI) y el índice de ajuste normado (NFI) deben estar por encima de 0,90 para un buen ajuste; y el error cuadrático medio de aproximación (RMSEA) debe estar por debajo de 0,08.
Consideraciones éticas
Se solicitó autorización al Comité de Ética de la Sociedad Peruana del Climaterio. Se aplicó un consentimiento a todas las participantes y se informó del manejo confidencial de los datos. Asimismo, la investigación no representó riesgo alguno para las mujeres, debido a que no realizaron intervenciones farmacológicas o psicosociales.
RESULTADOS
Traducción y adaptación
La traducción inicial de cuestionario del inglés al español se realizó manteniendo el significado de las palabras originales, no se encontraron palabras y/o frases intraducibles. Posteriormente, la revisión traducida por médicos especialistas solicitó reemplazar la palabra "es" por la palabra "significa" en todas las preguntas de la dimensión identidad; la palabra "son" por la palabra "significa" en la dimensión consecuencias positivas. En la dimensión consecuencias negativas se reemplazó la palabra "son" por la palabra "significa y podría" y en la dimensión control, conciencia y causas se reemplazó la frase "Sé que puedo buscar apoyo médico" por la frase "puedo buscar apoyo médico". Las modificaciones mejoraron el enunciado de las preguntas del cuestionario.
Durante la fase de la valoración de la comprensión del cuestionario realizado a 18 mujeres mediante entrevistas, no se modificaron y/o eliminaron preguntas, y la comprensión y aceptación del cuestionario fue buena, sin embargo, una de las participantes realizó una recomendación respecto a la redacción de las respuestas de la pregunta: "La consecuencia de la menopausia significa... tener una mala calidad de vida".
Por otra parte, en la fase de la traducción inversa se encontraron discrepancias entre la versión original y la re-traducción al inglés, con relación al cambio de palabras en las preguntas de las tres primeras dimensiones, pero estas no mostraron cambios significativos. Por tal motivo se decidió confirmar los cambios realizados para mejorar la equivalencia con la versión original (Material suplementario).
Validez de contenido
La validez de contenido se realizó mediante la técnica de juicio de expertos, participaron 6 médicos expertos en climaterio y menopausia. El índice de concordancia presentó un valor correspondiente a 0,79 mediante el análisis de coeficiente de Kappa. Las recomendaciones emitidas por los expertos fueron de carácter complementario y con sugerencias que permitieron mejorar el diseño para su fácil aplicación.
Características de la muestra
El tamaño de muestra final estuvo conformoda por 230 mujeres cuya edad promedio fue de 52,87 años y la desviación estándar (DE) de 6,29. Con respecto a la instrucción educativa: 146 (63,5 %) mujeres tuvieron educación superior, 70 (30,4 %) educación secundaria, 14 (6,1 %) educación primaria y 3 (1,3 %) no tuvieron educación. 147 (63,9 %) eran jubiladas, 74 (32,2 %) realizaba labores del hogar y 12 (5,2 %) trabajaba. 82 (35,7 %) tuvo 2 partos, 63 (27,4 %) 3 partos y 38 (16,5 %) más de 4 partos. A su vez, 151 (65,6 %) no buscó ayuda médica para el manejo de la menopausia, 205 (89,1 %) no usó terapia hormonal para la menopausia y 208 (90,4 %) experimentó menopausia natural.
Validez convergente
Todas las dimensiones correspondientes del cuestionario de representaciones de la menopausia y Menopause Representations Questionnaire (MRQ), mostraron una correlación significativa. Los valores r de Spearman se muestran en la Tabla 1. La dimensión identidad de los dos cuestionarios mostró una correlación más fuerte (r de Spearman = 0,744, p < 0,001).
Análisis de consistencia interna
Los resultados de la correlación ítem-total corregida y la consistencia interna del Cuestionario de Representaciones de la Menopausia se presentan en la tabla 2. Las correlaciones ítemtotal de todas las preguntas fueron≥ 0,40 y fueron consideraras adecuadas y demostraron una buena consistencia interna para las preguntas. El valor de alfa de Cronbach para las 22 preguntas del cuestionario fue de 0,80 y demostró una buena confiabilidad interna. Los valores de alfa de Cronbach en las cuatro dimensiones oscilaron entre 0,68 y 0,79.
Análisis factorial confirmatorio.
Se realizó un análisis factorial confirmatorio para encontrar el mejor modelo para usar en nuestra investigación. Realizamos un análisis con las 22 preguntas y se revisó el posible ajuste del modelo. No fue necesario eliminar preguntas y se encontró suficiente evidencia para aceptar el análisis confirmatorio. Se encontró buenos índices de ajuste para ser utilizado en una población peruana (CFI = 0,96, GFI = 0,9, NFI = 0,88). El alfa de Cronbach se mantuvo en 0,80 (Figura 2).
DISCUSIÓN
El cuestionario validado fue descrito y diseñado para medir las representaciones de la menopausia en mujeres que hablaban inglés y portugués. Por ello, es necesario desarrollar una rigurosa metodología para garantizar las cualidades del cuestionario respecto al original; y así facilitar su aplicación en una población de Latinoamérica. Durante la traducción y adaptación del cuestionario no se hallaron problemas relevantes en la traducción ni en la adaptación del contenido de las preguntas, a pesar de las diferencias en el idioma. El desarrollo del cuestionario se realizó mediante la traducción y adaptación del cuestionario original al idioma español, así como la traducción inversa al idioma original en inglés, y con ello reafirmado la pertinencia de los criterios de semántica y equivalencia conceptual como lo recomienda Lira & Caballero 27.
La validez de contenido mediante la participación de 6 expertos evidenció un índice de concordancia bueno. Adicionalmente, el cuestionario fue aplicado a una pequeña muestra de 18 mujeres para valorar la comprensión de los ítems del instrumento y el cumplimiento de la población objetivo, proporcionando evidencia sobre el grado en que los ítems del instrumento fueron relevantes y representativos. Este aspecto es importante con la intensión de utilizar dicho instrumento para medir resultados de salud o para guiar la toma de decisiones clínicas 28-30.
Con respecto a la validez convergente, se realizó mediante un análisis de correlación por dimensiones del Cuestionario de Representaciones de la Menopausia y la versión en inglés (Menopause Representations Questionnaire) 16. Se prefirió este instrumento porque sus dimensiones coincidían con las dimensiones del Cuestionario de Representaciones de la Menopausia, lo que permitió verificar la certeza que los indicadores propuestos miden la dimensión y variable como se recomienda para el desarrollo de una validación convergente 31. Cada dimensión del Cuestionario de Representaciones de la Menopausia se correlacionó de manera óptima con las dimensiones de Menopause Representations Questionnaire, y estas correlaciones confirmaron la validez convergente de la versión en español.
El análisis de consistencia interna de todas las dimensiones del Cuestionario de Representaciones de la Menopausia tuvo un nivel de fiabilidad muy bueno. La dimensión identidad, consecuencias positivas y consecuencias negativas tuvieron un alfa de Cronbach superior a 0,70, mientras que la dimensión control, conciencia y causas fue menor a 0,70. La consistencia interna de todas las dimensiones fueron menores a los reportados por Albergaria y col. 16 y similar a lo descrito por Hunter y O´Dea 18.
La mayoría de las medidas de síntomas y estado de ánimo se realizan mediante la aplicación de instrumentos como: The Women´s Health Questionnaire 32, la escala de climaterio de Greene 33, Menopausespecific Quality of Life Questionnaire 34, The Utian Quality of Life 35, Illness Perception Questionnaire 36, The climacteric Adjustment Questionnaire 37; mientras que el Cuestionario de Representaciones de la Menopausia inicialmente se originó de datos obtenidos mediante entrevistas para evaluar las cogniciones sobre la menopausia, y por lo tanto, puede resultar útil en estudios que evalúen las reacciones y afrontamiento de la menopausia.
Los índices de ajuste del modelo multidimensional constataron que las cuatro dimensiones (identidad, consecuencias positivas, consecuencias negativas y control, conciencia y causas) presentaron resultados psicométricos similares a la versión en inglés del cuestionario. Se ha demostrado que su estructura es consistente y contiene adecuados índices de bondad de ajuste 38-40. Por ello, se decidió mantener todas las preguntas del cuestionario teniendo en cuenta la valoración conjunta de todos los estadísticos.
Los síntomas de la menopausia parecen informarse con mayor frecuencia en países occidentales y las actitudes negativas en torno a la menopausia pueden provocar un incremento de la sintomatología. En consecuencia, el modelo de autorregulación parece particularmente útil para explicar las diferencias individuales con respecto a la experiencia menopáusica, ya que permite dar cuenta de las representaciones cognitivas de las mujeres sobre la menopausia, así como su interpretación mental o emocional y de cómo las mujeres afrontan sus diversos síntomas 18,31,32.
Las representaciones de la menopausia confirman que el modelo de autorregulación es adecuado para explicar y evaluar las representaciones de la menopausia mediante sus componentes (identidad, consecuencias, causas y control) 16. Hunter y O´Dea identificaron los mismos componentes; la identidad incluye la etiqueta y los síntomas atribuidos a la menopausia, como los sofocos y sudores nocturnos, cambios menstruales y síntomas generales como la ansiedad. Las consecuencias analizan la percepción de la severidad de los síntomas y su impacto en la salud: las consecuencias negativas describen el impacto en el sentido de la identidad de las mujeres y las consecuencias positivas como un alivio con respecto al cese de la menstruación y el final de la vida reproductiva 18,41. El control se refiere al autocontrol percibido de la menopausia. Se debe tomar en cuenta los aspectos socioculturales, ya que pueden permitir analizar bajo el enfoque del modelo de autorregulación que posibilite un estudio desde perspectiva bio-psico, social y cultural 15.
La investigación tiene limitaciones, la muestra no muy numerosa obedece a la negativa de algunas mujeres a participar en la investigación, pues la naturaleza de los cuestionarios sobre menopausia puede ser vergonzosa en algunas culturas. Asimismo, algunas mujeres son reacias a hablar de sus síntomas menopáusicos, lo que podría distorsionar los hallazgos de la investigación. Otra posible limitación es que el cuestionario en su versión original no contiene ningún criterio que evalúe a la pareja de la mujer.
En conclusión, es la primera versión traducida al español, con posible aplicación para mujeres de Latinoamérica. Para ello, era importante desarrollar una rigurosa metodología para garantizar las cualidades del cuestionario mediante una validez y confiabilidad aceptable. El Cuestionario de Representaciones de la Menopausia tiene ventajas sobre otros instrumentos, siendo idóneo y útil para describir la experiencia de la menopausia. Este instrumento puede ser utilizados en intervenciones clínicas y estudios epidemiológicos que posibiliten un estudio desde la perspectiva bio-psicosocial y cultural.
