INTRODUCCIÓN

La ayahuasca (también llamada huasca, oasca, caapi o yagé) es un brebaje de uso tradicional, con efectos psicoactivos, usualmente preparada como producto de una decocción de la corteza de Banisteriopsis caapi y las hojas de Psychotria viridis ¹. La primera especie vegetal mencionada es considerada como una "planta maestra" por los pueblos originarios de la región amazónica -especialmente concentrada en los países de Perú y Brasil-. Sus propiedades psicoactivas permiten la comunicación espiritual y rituales de curación a los curanderos ².

Las propiedades de este brebaje son atribuidas a la concentración de N-Ndimetiltriptamina (DMT) en Psychotria viridis, un agonista no selectivo de los receptores serotoninérgicos de 5-hidroxitriptamina 2A (5-HT_2A); sin embargo, la biodisponibilidad oral de esta sustancia se ve disminuida por su degradación por la monoaminoxidasa (MAO) gastrointestinal o hepática ³. Por otro lado, Banisteriopsis caapi posee una alta concentración de alcaloides del grupo de las β-carbolinas (harmalina, harmina y tetrahidroharmina), los que son inhibidores reversibles y selectivos de la MAO-A, por lo que promueven la biodisponibilidad de la DMT y son los principales responsables de su bioactivación ^2,4.

En los últimos años, se ha despertado un interés en los usos y efectos de este tipo de práctica tradicional, por lo que en una especie de "turismo chamánico", turistas de diversos países acuden a la Amazonía para experimentar su uso con fines recreacionales o medicinales ^5,6. Muchos de estos usuarios acuden a estas sesiones buscando alternativas terapéuticas para problemas de salud mental, por necesidad de autoconocimiento, por interés en drogas psicodélicas o por desarrollo espiritual ⁷. En nuestro país, se ha reconocido la práctica de sesiones rituales de ayahuasca como un pilar fundamental de la identidad de los pueblos amazónicos, y se ha declarado Patrimonio Cultural de la Nación a los conocimientos y usos tradicionales de la ayahuasca practicados por las comunidades nativas ⁸; sin embargo, aún no existe una regulación vigente sobre su uso terapéutico en seres humanos.

Esta situación crea la necesidad de generar conocimiento científico, y un marco legal y regulatorio de estas prácticas tradicionales, ambas necesidades están relacionadas una con otra. Por un lado, se reconocen posibles efectos terapéuticos del uso de ayahuasca en el tratamiento de adicciones y de patologías de salud mental como la ansiedad y la depresión, encontrándose resultados favorables aunque mayormente basados en evidencia pre-clínica ^9,10. Por otro lado, el proceso clásico de desarrollo de fármacos basados en plantas medicinales tiende a aislar moléculas blanco, con la finalidad de aumentar la afinidad con ligandos específicos ¹¹. Sin embargo, en el caso de una solución o un brebaje como la ayahuasca, la interacción entre sus componentes es la que en muchos casos define efectos biológicos que pueden ser de interés.

En ese sentido, es de importancia estudiar las características de la producción científica sobre el impacto biológico, social y cultural en la salud humana del uso de ayahuasca; ya que ello contribuirá a identificar vacíos en el conocimiento y prioridades en investigación sobre todo en países productores. Adicionalmente, Scopus es una base de datos que concentra publicaciones científicas con ciertos criterios de calidad, que presenta indicadores bibliométricos útiles y que es accesible a investigadores de todos los países del mundo, lo que permite una búsqueda sensible del conocimiento generado. Por ello, el objetivo del presente estudio es describir el impacto de la producción científica sobre el uso de ayahuasca en salud humana publicada en revistas indizadas en Scopus hasta octubre del 2021.

MÉTODOS

RESULTADOS

Mediante la estrategia de búsqueda se encontraron 710 artículos, de los cuales fueron incluidos 283 (Grafico S1). La tendencia de publicaciones fue creciente desde el 2015 hasta la actualidad, con picos de producción en el 2005 (n = 13) y 2012 (n = 12) y un porcentaje de crecimiento anual promedio de 9,8%. 669 autores (75,3%) participaron en una publicación, 119 (13,4%) en dos, 38 (4,3%) en tres, y 21 (2,4%) en cuatro. La distribución encontrada fue consistente con la distribución teórica de la Ley de Lotka (p = 0,660) (Figura 1).

Figura 1 A) Distribución de la producción científica sobre ayahuasca en salud por años (1978-2021). El eje X representa la producción científica en frecuencias absolutas (n); B) Distribución de autores por participación en publicaciones. El eje X representa el número de autores por investigación incluida. 

Con respecto al idioma de publicación, 244 publicaciones fueron solo en inglés (86,2%); 10 en portugués (3,5%) y 5 en español (1,8%). Se encontraron revistas que publicaron estudios en dos idiomas: inglés-español (1,4%), inglés-francés (1,1%), inglés-portugués (0,7%) e inglés-húngaro (0,3%). Se identicaron 187 estudios originales (84,2%), 65 revisiones narrativas (23,0%) y 31 revisiones sistemáticas (10,9%). Dentro de los estudios originales, hubo 60 estudios observacionales (21,2%), 44 ensayos clínicos (15,5%), 28 estudios cualitativos (9,9%), 27 estudios pre-clínicos en modelos animales (9,5%), 11 reportes de casos (3,9%), nueve estudios pre-clínicos in vitro (3,2%), cinco series de casos (1,8%) y tres estudios que utilizaron métodos mixtos (1,1%).

Los artículos fueron publicados en 139 revistas distintas, la revista más frecuentemente elegida fue Journal of Psychoactive Drugs, con 42 publicaciones (11,0%); seguido de Psychopharmacology, con 20 (5,2%) y Frontiers in Pharmacology con 10 (2,6%). Siete revistas concentraron el 30% de la producción científica (zona 1), 39 revistas publicaron el otro 30% (zona 2); quedando conformada la zona 3 por las 93 revistas restantes (Figura S2). La mayoría de los artículos estuvo publicada en revistas de cuartiles 1 y 2 en Scopus (Tabla S1).

El promedio de citas por artículo fue de 6,1 y el promedio de citas por año fue de 3,9. El artículo más citado (269 citas) fue la revisión narrativa "Plants and the central nervous system", publicado en 2003 en el Pharmacology Biochemistry Behavior; mientras que el segundo artículo más citado fue el ensayo clínico "Human Pharmacology of Ayahuasca: Subjective and Cardiovascular Effects, Monoamine Metabolite Excretion, and Pharmacokinetics" del año 2003, publicado en el Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. El artículo con mayor crecimiento en citas fue "Rapid antidepressant effects of the psychedelic ayahuasca in treatment-resistant depression: a randomized placebo-controlled trial", publicado en el 2019, con un promedio de 54,7 citas al año. Se encontraron cuatro publicaciones del 2016 que fueron las más citadas en los cinco años subsiguientes, observándose dos redes de citaciones (Figura 2).

Figura 2 Historiograma de citaciones en los últimos cinco años (2016-2021). El gráfico muestra la evolución histórica de las redes de citación entre los artículos con mayor cantidad de citas en los años de estudio. Se consideró un número de nodos de 20. 

Se encontró 30 publicaciones que tenían autor único (10,6%), el promedio de autores por documento fue 3,1. El autor más productivo fue ‪Rafael Guimarães dos Santos‬ (n = 31) con una dominancia de 51,7% e índice h de 14; seguido de Jordi Riba (n = 30) con una dominancia de 26,6% y un índice h de 26. Al analizar la producción de los autores en el tiempo, se observa que el autor más productivo inició sus publicaciones en esta área en el 2006, con la mayor producción en el 2021; a comparación del segundo más productivo que mantuvo una producción constante desde el 2001 y tiene un mayor número de citas por año (Figura 3).

Figura 3 Diez autores más productivos en los últimos 10 años, ordenados en función de citas al año. El color del círculo indica el número de citas por año y el diámetro del círculo el número de artículos publicados al año. 

Con respecto a los temas abordados, se encontró como temas motores (con alta centralidad y densidad) las palabras claves relacionadas a inhibidores de monoamina oxidasa y descentración. Por otro lado, en los temas nicho, se encontró conceptos relacionados a curación, antidepresivos y desórdenes de uso de sustancias. En los temas emergentes o en declive, se identificó las palabras claves de desorden depresivo mayor y Banisteriopsis caapi. Finalmente, los temas relacionados a depresión, sustancias alucinógenas, ayahuasca, adicción, o N-N dimetiltriptamina, fueron considerados como temas básicos (Figura 4).

Figura 4 Mapa temático en las publicaciones sobre el uso de Ayahuasca en salud humana. 

Se encontraron autores corresponsales de 27 países distintos, los más productivos fueron Brasil (n = 76), España (n = 39), Estados Unidos (n = 36) y Reino Unido (n = 13). Todas las publicaciones de Suiza, China, Nueva Zelanda y Perú tuvieron colaboración internacional. En los países con más de 10 publicaciones, España fue el país con mayor colaboración internacional (66,7%), seguido de Canadá (63,6%). Al elaborar las redes de colaboración se encontraron cuatro conglomerados de países, el más productivo fue liderado por Brasil, España y Estados Unidos (Figura 5).

Figura 5 Redes de colaboración entre países en las publicaciones que evalúan el uso de Ayahuasca en salud humana. Algoritmo de agrupamiento: Louvain, número de nodos: 50, fuerza de repulsión: 0,1. Número mínimo de vectores: 2, el grafico ha removido los nodos aislados. 

DISCUSIÓN

La presente investigación muestra que la producción científica sobre el uso de ayahuasca en salud mantiene una tendencia creciente constante desde el 2012. Este hallazgo es consistente con la tendencia creciente en la producción científica sobre plantas medicinales en general. Por ejemplo, Yeung y col. (2019) en un análisis bibliométrico de literatura publicada en WoS evidencia una tendencia creciente desde el 1994 ¹³. De forma similar, Ritter y col. (2015) muestran que la producción científica solo en el campo de etnobotánica en Brasil, se viene incrementando desde el 2005 ¹⁴.

Así mismo, en los últimos años, la población ha incrementado el consumo de estos brebajes en búsqueda de alternativas terapéuticas para enfermedades de difícil manejo, como patologías de salud mental ^7,15. En esta investigación se observa que las temáticas más abordadas son las relacionadas al uso de ayahuasca en adicciones, desórdenes de uso de sustancias y depresión. Diversas publicaciones han reportado la complejidad del tratamiento de las adicciones, sobre todo en ámbitos rurales, en sistemas de salud poco integrados, o en la poca individualización de los esquemas actuales ^16,17. Problemas similares se han encontrado en casos de depresión refractarios al tratamiento farmacológico, en los que el sistema de salud no es capaz de ofrecer otros tratamientos más allá de los fármacos ¹⁸.

Llama la atención que, después de los diseños observacionales y ensayos clínicos, los estudios cualitativos sean los preferidos en este campo. Esto podría ser explicado por el interés en los efectos de la ayahuasca en patologías de salud mental, en las que esta metodología es bastante utilizada ¹⁹. Se sabe que la investigación cualitativa ayuda a mejorar la comprensión de los procesos involucrados en el desarrollo de patologías psiquiátricas y problemas de salud mental; enfatizando conceptos, fenómenos y procesos sociales, culturales o perspectivas personales que pueden ayudar al manejo por parte de los profesionales de la salud ^19,20. Se encontró que seis estudios cualitativos evaluaron la influencia de la ayahuasca como alternativa terapéutica de adicciones o desórdenes por uso de sustancias.

La necesidad de los estudios cualitativos reside en que, el enfoque cuantitativo no ha logrado -por sí solo- dar resultados concluyentes sobre la eficacia del uso de ayahuasca en pacientes con problemas mentales ^2,21.

Los dos países más productivos en el tema fueron Brasil y España. Por un lado, Brasil es uno de los mayores productores de ayahuasca en la región amazónica, seguido de Perú. El interés de este país por generar conocimiento sobre las propiedades de este brebaje no solo reside en la preservación del conocimiento ancestral, sino en la regulación legal de la actividad de turistas que buscan consumir ayahuasca con fines terapéuticos, religiosos o recreativos ¹. Adicionalmente, en Brasil el Consejo Nacional de Políticas sobre Drogas (CONAD) publicó la resolución N°01 del 25 de enero del 2010 ²², en la que se incluye una serie de reglas, normas y principios éticos; así como, prohibiciones en la distribución comercial, usos terapéuticos, turismo, publicidad y uso de drogas ilícitas. Esta resolución brinda el marco legal para la preparación, almacenamiento y uso de ayahuasca solo para fines religiosos; incentivando la investigación científica para buscar evidencias sobre posibles usos terapéuticos ^2,23.

Por otro lado, España es uno de los países en donde existe un vacío legal sobre el uso de la ayahuasca, lo que lo ha llevado a registrar una gran cantidad de incidentes legales relacionados ²⁴. Por ejemplo, el International Center for Ethnobotanical Education, Research & Service (ICEERS) ubicado en Barcelona es un ejemplo de una institución no gubernamental dedicada a la difusión del conocimiento e investigación científica del uso de plantas con propiedades psicotrópicas, que incluso organiza conferencias mundiales que permiten el intercambio de conocimiento y el encuentro con comunidades indígenas que producen este brebaje y la utilizan como parte de su medicina tradicional ²⁵.

El tercer país con mayor producción, Estados Unidos, tiene un marco legal que califica a la ayahuasca como un halucinogeno debido a que contiene DMT; sin embargo, se tiene excepciones para prácticas religiosas. En contraste, el campo de la investigación científica todavía se desarrolla con limitaciones en este país. Por ejemplo, un estudio reporta que los Institutos Nacionales de Salud (NIH) no han otorgado financiamiento para estudios clínicos relacionados al uso de terapia asistida con psicotrópicos; aunque se tienen 15 proyectos financiados en los que se aborda el estudio de los efectos de esta sustancia en animales de experimentación, o la identificación de sus componentes ²⁶.

En contraste, Perú, el otro país productor de ayahuasca, solo muestra participación en cuatro artículos, siempre en colaboración internacional, en los cuales se menciona reiteradamente experiencias de entidades privadas que se dedican a proveer este brebaje como alternativa terapéutica para el tratamiento de adicciones ^27,28. Sin embargo, a diferencia de Brasil, en Perú no hay un marco legal que regule la prestación de estas experiencias rituales a turistas o personas externas a la comunidad; mucho menos se cuenta con normas que regulen y promuevan la investigación científica de este recurso natural. Adicionalmente, se debe considerar que el estudio de terapias basadas en plantas medicinales con uso ancestral, a pesar de ser promovido por instituciones como la Organización Mundial de la Salud ²⁹, aún es estigmatizado en la realidad local, lo que se ve reflejado en los pocos avances en la articulación de la medicina tradicional en el sistema de salud.

La mayoría de estas investigaciones fueron publicadas en revistas en cuartiles 1 y 2, con buenos índices de colaboración internacional y de citas por documentos.

Adicionalmente, la mayoría de estas publicaciones fueron en revistas científicas relacionados a psiquiatría y salud mental. Por ejemplo, el Journal of Psychoactive Drugs es una revista especializada en adicción, drogas y salud mental, uso y abuso de alucinógenos, investigación etnográfica de drogas, y aspectos relacionados a la dependencia de drogas ³⁰. Así mismo, se observa que aproximadamente un 30% de la producción científica se encuentra en revistas con alta visibilidad en citaciones a nivel mundial, lo que hace más probable que esta información pueda ser citada por investigadores más allá del ámbito local.

Dentro de las limitaciones, se debe mencionar que solo se revisó una base de datos (Scopus), por lo que la producción científica en otras bases (MedLine o Web of Science), producción local, o indizada en bases de datos regionales como SciELO, podrían no reflejarse en esta investigación. Sin embargo, el objetivo de este estudio está más relacionado con la evaluación de la publicación científica a nivel global, no enfocada en ciertas regiones, por lo que esta limitante se asume a cambio de analizar producción de calidad y en la que sea posible obtener indicadores bibliométricos avanzados.

Finalmente, se concluye que la producción científica sobre uso de ayahuasca en salud tiene una tendencia creciente en los últimos años, con preferencia en diseños observacionales. La mayoría de los estudios han sido publicados en revistas Q1 y Q2, y se observa una alta presencia de colaboración internacional y redes de colaboración institucional y de autores, con interacción entre sí.