INTRODUCCIÓN

La hernia inguinal indirecta (HII) es la anomalía congénita más frecuente en la infancia y niñez, con una incidencia del 0,84,4% ^1-4, más frecuente en niños ^1,5. La causa es el cierre incompleto del proceso vaginal del peritoneo ¹. En las niñas, las HII deslizantes contienen principalmente el ovario con o sin trompa de Falopio ², ambas en una incidencia del 15-20% ^1,3,6. Siendo ocasional en recién nacidas, y con incidencia máxima en la infancia (43% en los primeros 3 meses); la cual disminuye con la edad ¹.

REPORTE DE CASO

Paciente mujer de 6 meses de edad traída a emergencia por su madre, por presentar desde hace 3 días una tumoración inguinal izquierda dolorosa y posteriormente vómitos alimenticios. Al examen físico se encontró hemodinámicamente estable, y se evidenció un abdomen distendido sin signos peritoneales, y una tumoración inguinal izquierda de aproximadamente 3 cm de diámetro, irreductible, dolorosa, con cambios de coloración local; por lo que fue intervenida de emergencia con diagnóstico de hernia inguinal indirecta izquierda complicada. Tras un abordaje inguinal y aperturar el saco herniario se evidenció trompa de Falopio y ovario gangrenados (Figura 1), realizándose sanpingooforectomía izquierda, ligadura alta del saco herniario y cierre del anillo interno. La paciente cursó con buena evolución posoperatoria y fue dada de alta a los 4 días, sin complicaciones.

Figura 1 Hernia inguinal tubo-ovárica izquierda estrangulada. A: identificación de contenido del saco herniario, trompa y ovario izquierdos necrosados (flecha azul), y fondo uterino de caracteres normales (flecha verde). B: identificación de anexo contralateral (flecha amarilla), fondo uterino (flecha verde) de caracteres normales. 

DISCUSIÓN

Las hernias inguinales por deslizamiento son raras en la infancia ¹. El canal inguinal puede contener cualquier órgano intra-abdominal, incluido el epiplón, el intestino delgado, el apéndice, el divertículo de Meckel, el ovario, las trompas de Falopio o la vejiga ^1,7.

El canal inguinal es un espacio formado por la aponeurosis de los músculos oblicuos de la pared anterolateral del abdomen y se extiende desde el anillo superficial al profundo con una longitud aproximada de 4 cm ⁸. El proceso vaginal (PV) se desarrolla alrededor del sexto mes de crecimiento fetal como una evaginación del peritoneo parietal ². En la mujer, el gubernaculm (futuro ligamento redondo) y el ligamento ancho suspenden el ovario evitando su descenso, hacia la base del labio mayor; quedando el ovario suspendido entre el cuerno del útero y el anillo inguinal interno ⁸. El PV desaparece alrededor de los ocho meses de gestación; si persiste, se denomina conducto peritoneo vaginal en el varón, y conducto de Nuck en la mujer ^2,4,6. Un cierre incompleto del mismo provoca el desarrollo de una hernia inguinal en las mujeres que generalmente contiene ovarios, trompas de Falopio y útero como contenido ⁹.

La hernia inguinal que contiene un ovario con o sin trompa de Falopio no es infrecuente en las niñas ^2,7; sin embargo, una hernia inguinal que contiene el útero es extremadamente rara². Las hipótesis de la aparición del ovario en el canal inguinal son: a) Thomson: la falta de fusión de los conductos de Muller conduce a la hipermovilidad de los ovarios ^6,9; c) Kuyama: ligamento redondo corto ¹⁰; y d) debilidad del ligamento ancho o del ligamento ovárico junto al aumento de presión intraabdominal ^3,9.

La incidencia global de HII con ovario como contenido se observa en menos del 2,9% ⁹. Cuando contiene el ovario y la trompa de Falopio se encuentra generalmente en la población pediátrica en el 6 al 7% de las HHI ^5,9,11. La incidencia es más alta en prematuros y de sexo femenino menores de un año ¹; esta frecuencia disminuye con la edad ^1,8. La incidencia de HHI que contiene ovario y trompas de Falopio en lactantes menores de dos años es del 15 al 30% ¹.

El ovario en el canal inguinal tiene gran riesgo del deterioro del suministro de sangre, ya que la torsión y el encarcelamiento pueden ocurrir en el saco ^1,5, similar a la variante anatómica de "badallón de campana", donde hay una fijación insuficiente de la gónada ⁵; encontrándose en el 2-33% de los casos ^1,5,9. No existiendo evidencia de un período crítico que prediga cuándo un ovario sufrirá torsión después de quedar atrapado en una hernia ⁵. Por lo que para disminuir el riesgo se recomienda la reducción de las gónadas hacia la cavidad pélvica y la reparación quirúrgica pronta, poco después de realizar el diagnóstico ¹.

La presentación clínica puede incluir tumefacción en la ingle ⁹, hernias inguinales reducibles o encarceladas, así como sangrado vaginal ¹. Si se produce sangrado vaginal en una niña con una HII, se debe considerar el útero como un componente deslizante de la hernia ¹. Nuestro caso trató de una lactante 6 meses de edad, que presentó una tumoración inguinal irreductible, con 3 días de tiempo de enfermedad, similar a otros reportes, entre 2 ^12,13 a 4 días ⁴. Además, manifestó vómitos ⁴, pero no estuvo asociado a proceso respiratorio previo ^5,13; y también distinto a otros informes de pacientes asintomáticos, con solo la presencia de la tumoración ¹².

La ecografía preoperatoria puede ser útil para el diagnóstico y para decidir el tratamiento quirúrgico adecuado ^1,3, ya que permite analizar con precisión la ingle y pelvis, dada la facilidad para detectar los vasos sanguíneos (arterias y venas epigástricas inferiores, femorales) y permite observar alteraciones en la ecoestructura de la grasa y delimitar el contenido del saco ⁴. Por lo tanto, debe realizarse de forma rutinaria en lactantes de sexo femenino con una masa inguinal palpable irreductible ^2,6. Dicho estudio, no se realizó en nuestro caso, distinto a otros reportes, en los que se pudo anticipar la presencia de los anexos uterinos^5,6,12,13.

La intervención quirúrgica temprana es necesaria para prevenir el daño de los órganos herniados (estructuras reproductivas inesperadas involucradas en el saco herniario) ^2,7. La reparación de la hernia inguinal es una de las operaciones quirúrgicas pediátricas realizadas con mayor frecuencia, y el procedimiento universalmente aceptado es la herniorrafia clásica con ligadura alta del saco herniario, a través de un abordaje inguinal ^1,2,3, la misma que se realizó en nuestro caso, tal y como se describe en la mayoría de reportes ^3,4,6, aunque algunos sugieren el cierre adicional del anillo interno ².