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INTRODUCCIÓN
El envejecimiento es un proceso natural mediado por vías biológicas y genéticas que involucra cambios físicos y psicológicos. Dichos cambios influyen en la calidad de vida del adulto mayor mediante la disminución de la funcionalidad de los órganos y los sistemas 1,2. La fuerza muscular se ve afectada por múltiples factores -como trastornos neurodegenerativos o deficiencia de actividad física- que darán como resultado la reducción de masa muscular conforme se envejece 3-5. Debido al incremento de la esperanza de vida, hay más personas con problemas de salud por el proceso de envejecimiento, como la sarcopenia 6,7. Por ello, la transición demográfica debería generar mejoras en el cuidado del adulto mayor, con especial interés en la preservación de la funcionalidad e independencia para la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) 8.
La sarcopenia es la disminución progresiva de la fuerza y masa muscular causada durante el envejecimiento y es producida por factores como la susceptibilidad genética, la dieta no adecuada, la dismovilidad, el sedentarismo, las enfermedades crónicas, la polifarmacia, el estrés oxidativo, el envejecimiento inflamatorio y los cambios hormonales relacionados con la edad 8-10. La fuerza muscular es uno de los predictores de discapacidad, pobre calidad de vida, caídas, aislamiento social, disminución del rendimiento físico, dependencia e institucionalización y muerte en el adulto mayor 8,10.
En mayores de 80 años, la asociación entre la fuerza muscular, el rendimiento físico y la dependencia funcional ha sido explorada. En este grupo etario la medición de fuerza de prensión se suele recomendar para detectar el declive funcional y como predictor de diversos desenlaces negativos 11,12. Además, puede acompañarse de otros predictores séricos como la hemoglobina y albúmina que se correlacionan con la incidencia de fragilidad, sin embargo, los niveles de estas proteínas pueden estar asociadas al proceso normal de envejecimiento 13.
Existen pocos estudios en mayores de 80 años que han analizado la fuerza de prensión débil (FPD) asociada a dependencia funcional, deterioro cognitivo y depresión. En estos pacientes se ha reportado que la disminución de la fuerza de prensión (FP) está asociada a un declive de la funcionalidad para las actividades básicas y declive cognitivo, mas no al rendimiento físico 11. Dada la controversia acerca del riesgo de dependencia funcional y rendimiento físico alterado entre pacientes con o sin fuerza muscular débil, realizamos este estudio que tiene como objetivo determinar la asociación entre la fuerza prensión y la dependencia funcional y el rendimiento físico entre adultos mayores de 80 años.
MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico, transversal, en el que se recogieron los datos de 147 pacientes mayores de 80 años del Centro Médico Naval (CEMENA) durante el 2017. El muestreo fue no probabilístico. Se reclutó a los participantes en la consulta externa de geriatría según la fecha de sus citas médicas. Los participantes firmaron previamente el documento de consentimiento informado. Fueron excluidos aquellos con edemas de miembros inferiores, patologías agudas o crónicas reagudizadas, trastornos neurocognitivos severos y dependencia total.
Se recogieron datos sociodemográficos de la ficha clínica de cada paciente: sexo, grado de instrucción, estado civil, edad, antecedentes de enfermedades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, depresión, osteoporosis, artrosis, dolor crónico, asma, enfermedad ácido-péptica, hipotiroidismo, anemia, déficit de vitamina B12 o ácido fólico, malnutrición, sobrepeso/obesidad) y síndromes geriátricos (caídas, polifarmacia, deterioro cognitivo incontinencia urinaria, trastornos de la marcha, estreñimiento, trastornos del equilibrio, dismovilidad).
Se realizaron mediciones antropométricas (peso, talla, perímetro de pantorrilla y circunferencia braquial), según procedimientos descritos 14,15. La valoración cognitiva fue realizada con la versión peruana del Mini Mental State Examination (MMSE) 16. Este instrumento valora las funciones cognitivas superiores: orientación temporal, espacial, atención, cálculo, memoria y lenguaje.
Se recogió los resultados de los exámenes de laboratorio de los últimos 3 meses: hemograma, ferritina, glucosa en ayunas, perfil lipídico, vitamina B12 y albúmina. La fuerza muscular fue medida con un dinamómetro manual marca CAMRY (Modelo EH101), la medición fue en posición sentada, con el brazo dominante estirado hacia abajo. Se determinó fuerza débil a <30 kg para hombres y < 20 kg para mujeres.
El rendimiento físico fue medido con el Short Physical Performance Battery17. Este instrumento examina el balanceo al estar parado, al caminar semi tándem, en tándem, caminar en una distancia de tres metros, levantarse y sentarse de una silla cinco veces. La valoración tiene un rango de 0 a 12, se consideró como rendimiento físico alterado a un puntaje <9.
El índice de Barthel mide las actividades de la vida diaria del adulto mayor y evalúa el nivel de independencia del paciente frente a algunas actividades diarias 18,19. La valoración es de 0 a 100, puntaje que es recategorizado en independiente (puntaje = 100), dependencia leve (91 a 99), moderada (61 a 90), severa (21 a 60) o total (0 a 20). La dependencia funcional fue definida con un puntaje menor de 100.
Se realizó un análisis descriptivo calculando frecuencias, porcentajes, medias y desviaciones estándar. Mediante las pruebas chi-cuadrado y t de Student (previa verificación de normalidad mediante evaluación de histograma), se realizó el análisis bivariado, para posteriormente realizar un análisis de regresión logística binaria con varianza robusta para calcular los odds ratio (OR) e intervalos de confianza al 95% (IC95%). Las variables dependientes fueron la dependencia funcional y el rendimiento físico alterado, mientras que la variable independiente principal fue la fuerza muscular. El análisis multivariante incluyó como variables de ajuste: edad, número de comorbilidades, síndromes geriátricos, hemoglobina, vitamina B12, albúmina, score de MMSE, circunferencia de pantorrilla, circunferencia braquial, IMC y sexo. Con respecto al análisis de datos se realizó con Stata v.15.0 para Windows.
El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Centro Médico Naval del Perú (CEMENA).
RESULTADOS
Características de la muestra
Se evaluaron 147 adultos mayores de 80 años. La muestra incluyó un 65,9% de varones (n = 97). Por otro lado, el promedio de edad fue de 85,9 años con una desviación de estándar de 5,1 años. La mayoría de los participantes tuvieron un grado de instrucción de secundaria incompleta (40,3%, n = 58) y en relación con el estado civil, el 57,8% fueron casados (n = 82) (Tabla 1).
Tabla 1 Descripción de la muestra estudiada y análisis bivariado en relación con dependencia funcional para actividades básicas y rendimiento físico alterado (n=147)
a Se muestra media y desviación estándar en la columna de n y %, respectivamente.
b Para variables categóricas se usó la prueba de chi-cuadrado y para variables numéricas se usó t de Student
Descripción de variables principales y análisis bivariado
Encontramos una frecuencia de 69,4% (n = 102) de FP débil, 75,5% (n = 111) de dependencia funcional para AVD y 70,6% (n = 103) de rendimiento físico alterado (Tabla 1). Por otro lado, en el grupo de participantes con rendimiento físico alterado y dependencia funcional, hallamos promedios de edad significativamente mayores a comparación a los grupos sin dependencia funcional y con rendimiento físico normal. Esta característica se repite en el número de comorbilidades y número de síndromes geriátricos, los cuales se encuentran aumentados en los participantes con rendimiento físico alterado y dependencia funcional.
Además, se encontraron promedios significativamente menores de albúmina sérica en los participantes con dependencia funcional y rendimiento físico alterado, así como de hemoglobina, perímetro de pantorrilla, circunferencia braquial, IMC y vitamina B12. El promedio del puntaje obtenido con la prueba de mini mental se encuentra significativamente disminuido en los participantes con dependencia funcional y rendimiento físico alterado (Tabla 1).
Adicionalmente, en el análisis bivariado obtuvimos una frecuencia de FP débil de 84,3 % (n = 86) en participantes con dependencia para actividades básicas y de 83,2 % (n = 84) en participantes de la población con rendimiento físico alterado.
Análisis multivariante
En el modelo ajustado de regresión logística para evaluar la asociación entre FP y la dependencia funcional para AVD se encontró una razón de odds ajustada (ORa) de 2,81 (IC95% 1,32 a 10,11). Además, el tener FP débil estuvo asociado con el rendimiento físico alterado (ORa: 4,34; IC95%: 1,97 a 9,59). Estas estimaciones se dan independientemente de las covariables: sexo, grado de instrucción, estado civil, edad, número de comorbilidades, número de síndromes geriátricos, evaluación con el mini mental, índice de masa corporal, circunferencia de pantorrilla, circunferencia braquial, hemoglobina, ferritina, glucosa, colesterol total, triglicéridos, linfocitos, vitamina B12 y albúmina. Se ajustó el análisis por todas las variables por ser confusores reportados en la literatura, priorizando el criterio epidemiológico sobre el estadístico (Tabla 2).
Tabla 2 Análisis de regresión logística para evaluar la asociación entre fuerza de prensión débil y la dependencia Funcional y el rendimiento físico en adultos mayores de 80 años
| Exposición | Dependencia funcional OR (IC 95%) | Rendimiento físico alterado OR (IC 95%) | ||
|---|---|---|---|---|
| Modelo crudo | Modelo ajustado a | Modelo crudo | Modelo ajustado a | |
| Fuerza de prensión débil | ||||
| Normal | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Débil | 6,32 (3,01 a 9,36) | 2,81 (1,32 a 10,11) | 5,13 (1,03 a 6,33) | 4,34 (1,97 a 9,59) |
a Análisis ajustado por sexo, grado de instrucción, estado civil, edad, número de comorbilidades, número de síndromes geriátricos, evaluación con minimental, índice de masa corporal, circunferencia de pantorrilla, circunferencia braquial, hemoglobina, ferritina, glucosa, colesterol total, triglicéridos, linfocitos, vitamina B12, albúmina.
Se realizó un análisis de colinealidad entre las variables incluidas en el modelo mediante el comando VIF (variance inflation factor) de STATA. Se verificó la ausencia de colinealidad, al respecto, la media de los valores de VIF fue 2,37 (mínimo: 1,47 [edad]; máximo: 2,88 [circunferencia de pantorrilla en cm]).
DISCUSIÓN
Encontramos que la fuerza muscular débil estuvo asociada con una mayor chance de dependencia funcional y rendimiento físico alterado. Al respecto, el envejecimiento se asocia a la pérdida de masa, fuerza y rendimiento muscular, y se ha descrito una prevalencia de rendimiento físico pobre del 62% en pacientes mayores de 80 años 18 y de 71% de alteración de las actividades de la vida diaria en mayores de 90 años 20,21. Estos cambios en la musculatura se producirían por cambios inherentes al envejecimiento y su interacción con las comorbilidades, ya que gradualmente ocurre una pérdida de musculatura entre un 12 a 15% por década, desde el fin de su pico máximo a los 40-50 años 22.
Si bien existe suficiente evidencia para determinar que la fuerza muscular débil es un factor de riesgo para predecir un pobre rendimiento físico y dependencia funcional, no todos los estudios en población mayor a 80 años consideran esto como un consenso. Taekema y col. 11 encontraron resultados estadísticamente significativos entre mayores de 85 años, y concluyeron que una menor FP predijo una disminución de la capacidad de realizar AVD, mas no se encontró asociación con el rendimiento físico. Por otro lado, Legrant y col. 19 en una población mayor de 80 años, no encontró relación entre el descenso de la AVD y la FP, sin embargo, encontraron que los bajos niveles de FP se asocian a bajo rendimiento físico. Estos resultados podrían diferir pues fueron cohortes comunitarias belgas, a diferencia de nuestro estudio, cuya población fue captada en consultorios externos de un hospital 23.
Las comorbilidades junto a los síndromes geriátricos fueron mucho más frecuentes en personas con dependencia funcional y rendimiento físico alterado. Esto se debería al impacto de la interacción de las enfermedades crónicas en la salud muscular, resultando en un deterioro de su capacidad intrínseca, haciéndolos más vulnerables, frágiles y dependientes. En esa misma línea, los pacientes con dependencia funcional o rendimiento físico alterado son más propensos a desarrollar un performance cognitivo más bajo 23,24, estos pacientes sufren una pérdida o reducción de funciones mentales superiores, provocando cuadros de ansiedad, depresión, insomnio, caídas, inmovilidad, incontinencia, entre otros.
Encontramos que los valores de hemoglobina y vitamina B12 son menores en participantes con dependencia funcional y pobre rendimiento físico, relacionándose a temas de desnutrición y multimorbilidad de los pacientes mayores de 80 años 25. El envejecimiento acompañado de fragilidad se relaciona al desarrollo de alteraciones nutricionales debido a que hay una disminución de masa magra, la cual se evidencia con la medición de la circunferencia de la pantorrilla, junto a un menor gasto metabólico basal. Se ha reportado una relación significativa entre la fuerza de prensión y el estado nutricional 26. También se ha descrito el impacto de la desnutrición en la morfología y función muscular, sin embargo, la patogénesis de la disfunción muscular aún no se conoce en detalle y difiere en cada paciente adulto 27.
En relación con lo mencionado, la alteración de la fuerza muscular que produce una alteración de la capacidad funcional en los adultos mayores de 80 años se puede justificar por varios factores determinantes como la edad y sexo; las enfermedades agudas o crónicas, y la gravedad de estas; la comorbilidad; el tratamiento médico y la dismovilidad 12. Otros factores como la inflamación, la infecciones, la hipoxia, los desequilibrios electrolíticos y el estrés oxidativo tienen efectos adversos sobre la función muscular.
Existen teorías que intentan explicar este suceso. Algunas de ellas plantean una disminución de síntesis proteica junto al aumento de la proteólisis que producirían atrofia de la fibra muscular, la disminución de la glucólisis muscular, la creatinina y de la actividad del complejo mitocondrial; que junto al aumento del calcio intracelular explicarían la reducción progresiva de la función muscular 18,27,28. Por otro lado, la sarcopenia incluso podría relacionarse con mayor mortalidad en pacientes con comorbilidades, considerándose un síndrome geriátrico importante porque normalmente no se diagnostica con facilidad 29. Debido a esto, la sarcopenia tiene un alto impacto negativo en la calidad de vida de la población geriátrica que debe tener un monitoreo más intensivo por sus características 30.
El presente estudio tuvo algunas limitaciones. El muestreo fue no probabilístico y por haberse realizado en un centro especializado, existió la posibilidad de sesgo de selección hospitalario. Se intentó disminuir el impacto de sesgo de confusión mediante el análisis ajustado. Además, el diseño transversal dificultó evaluar la causalidad entre las variables.
A pesar de las limitaciones, nuestros resultados nos permiten concluir que, en adultos mayores de 80 años, la fuerza de prensión débil es un factor asociado a la dependencia funcional y el bajo rendimiento físico. Estos hallazgos deben alentar a los servicios de salud de distintos niveles que atienden adultos mayores a incluir la medición de fuerza de prensión en su práctica diaria, para evaluar de forma integral al paciente geriátrico y obtener información que logre influir en la mejoría de la salud, en la prevención de desenlaces negativos, en la mejora de la calidad de vida y en preservar la independencia funcional.
