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INTRODUCCIÓN
La vacunación contra el Virus de la Hepatitis B (VHB) en recién nacidos (RNs) es considerada la piedra angular en la prevención de la transmisión vertical del VHB 1. Esta vacunación debe realizarse en lo posible dentro de las 24 horas de vida; y dentro de las 12 horas en caso de RNs de madres con antígeno de superficie del VHB (HBsAg) positivo o cuando se desconoce dicha condición materna, porque no se realizó el tamizaje de infección por el VHB durante la gestación 2.
En el Perú la cobertura promedio de vacunación contra el VHB dentro de las 24 horas de vida fue de 67,5% 3) y 78% 4; en los hospitales de la capital (Lima) el promedio fue de 85% 5, cifras que son menores a la meta al 2030 de 90% propuesta por la Organización Mundial de Salud (OMS) 6, y más distante aún de la propuesta del Grupo Técnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación de la OPS/OMS que proponen una meta de 95% 7.
Se han realizado aproximaciones sobre los factores que favorecen o dificultan la vacunación, así tenemos como factor que la dificultan el parto extra-institucional y la debilidad de los servicios de vacunación 8; mientras que los factores que la favorecen son el parto institucional y la asistencia calificada del parto 9,10. Dichos factores contextuales, junto a factores individuales, maternos y neonatales, no han sido evaluados en ámbitos similares a los nuestros; donde según la norma nacional la vacunación oportuna contra el VHB debe realizar dentro de las 12 primeras hora de vida 11. En ese sentido, el objetivo del estudio fue determinar los factores individuales e institucionales que podrían favorecer o limitar el cumplimiento de la vacunación contra el VHB dentro de las 24 horas de vida, y dentro de las 12 horas de vida.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de diseño transversal y multicéntrico. La población de estudio incluyó a RNs atendidos en 10 establecimientos de salud de alto nivel (tercer nivel o superior), públicos y privados con funciones obstétricas y neonatales, ubicados en Lima Metropolitana y el Callao.
Fuentes de datos
Fueron utilizadas diversas fuentes de información. Respecto a la hora de vacunación se obtuvo de dos fuentes: directamente de los padres a través de una encuesta y de los registros de vacunación (electrónico o en papel) de los servicios de salud. Las variables individuales de los RNs y sus madres se recogieron de las historias clínicas (HCs) de los RNs. Los datos institucionales se recogieron de forma diaria de los registros de atención inmediata e información proveída por el personal de salud responsable del programa de inmunizaciones.
Los RN fueron identificados inicialmente en los registros de los servicios de atención inmediata (parto vaginal y cesárea), y fueron seguidos hasta el momento de su alta hospitalaria, con un máximo de 72 horas de vida. El recojo de información de cada establecimiento fue realizado durante una semana continua. El periodo total de recojo de información fue entre abril a julio del 2015 5.
Variables de estudio
Las variables dependientes fueron vacunación del RN contra el VHB dentro de las primeras 12 y 24 horas de vida. Las categorías de medición para cada una fueron vacunación dentro y después de las 12 horas de vida, y vacunación dentro y después de las 24 horas de vida. La hora exacta de la vacunación contra el VHB se estableció según las fuentes de información. En los casos que se tenían horas diferentes según el reporte de los padres y de los registros de vacunación, se tomó la hora promedio de ambas fuentes, categorizándose dentro de las 12:00 o 24:00 horas de vida o después de las mismas. En los casos que no se tenía hora exacta de la vacunación, se incluyó aquellos donde se podía establecer si la vacunación fue antes o después de las 12:00 horas de vida o 24:00 horas de vida.
Las variables independientes individuales de los RNs fueron: sexo (masculino o femenino); peso al nacimiento, en gramos; edad gestacional, en semanas; tipo de parto (vaginal o cesárea); día de semana de nacimiento, categorizada según día de nacimiento de lunes a viernes, o fin de semana (sábado y domingo).
Las variables independientes individuales de las madres fueron recogidas de las HCs de los RNs que tenían un formato denominado Historia Clínica Perinatal-CLAP 12, estas contenían información de los antecedentes prenatales recopilados a partir de las HCs de las gestantes. Las variables contempladas fueron: edad materna, en años; control prenatal (CPN), que fue categoriza en menos de 6 o, igual o más de 6 controles, teniendo en cuenta que el MINSA considera como gestante controlada a 6 o más CPN; número de hijos, categorizado en primer hijo o, segundo o más hijos; estado civil (casada, soltera/viuda o conviviente); como característica socio-cultural, el nivel educativo materno (secundaria incompleta, secundaria completa o estudios superiores); y como una variable socioeconómica, la entidad proveedora de salud, según MINSA o no MINSA (que incluye la Seguridad Social o Clínicas privadas).
Las variables independientes institucionales relacionadas a las características de los establecimientos de salud para la atención de la vacunación en RNs incluyeron: el promedio de horas al día de atención en el servicio de vacunación, el promedio de enfermeras al día para la atención en el servicio de vacunación, ambas calculadas de la información diaria proveída por el personal de salud responsable del programa de inmunizaciones; y el promedio de partos al día del establecimiento, calculado a partir del número de partos diario registrados durante la semana de recojo de información.
Análisis estadístico
Para el análisis, en primer lugar, se realizó medidas de resumen, luego un análisis bivariado mediante pruebas de chi cuadrado para variables categóricas, y prueba de t-student y Mann-Whitney para las variables cuantitativas.
La evaluación de la asociación de las variables dependientes e independientes se realizó mediante un análisis univariado y multivariado por regresión de Poisson con varianza robusta, se estimó las razones de prevalencia (RP) con sus intervalos de confianza al 95% (IC95%), según la propuesta de Barros para estudios transversales 13.
Para el modelo final fueron incluidas las variables independientes que alcanzaron una significación de p < 0,2 en el análisis univariado y otras variables que se sustentan en estudios anteriores. El modelo final se construyó hacia delante, de forma que algunas variables quedaron fuera del modelo. Asimismo, se analizó la existencia de colinealidad entre las variables independientes mediante el cálculo del coeficiente de correlación, incluyéndose en el modelo multivariado las variables con un coeficiente de correlación menor de 0,60. El análisis se realizó con el paquete estadístico Stata 14 (Stata Corp. Statistical Software).
RESULTADOS
Fueron incluidos 777 RNs de 10 establecimientos de salud. La hora de vacunación contra el VHB en RNs tuvo una media de 14 horas de vida (mediana: 13,4; percentil 25 (p25): 7,6 -percentil 75 (p75): 20,8, mínimo: 0 - máximo: 61,2). Se encontró un 42,7% (332/777) de RNs vacunados dentro de las 12 horas; asimismo, un 87,4% (679/777) de RNs fueron vacunados dentro de las 24 horas. Solo en 14 gestantes se tuvo información de la realización de la prueba de HBsAg en el embarazo, siendo todas negativas.
En la tabla 1 y 2 se muestra la estadística descriptiva de la población de vacunados contra el VHB dentro de 12 horas de vida y 24 horas de vida, respectivamente. El análisis univariado y multivariado por regresión de Poisson y regresión multinivel de Poisson se recoge en la tabla 3 y 4. Se evaluó la posible colinealidad de las variables independientes según nivel. Para las variables individuales: número de hijos, nivel educativo materno y proveedora de salud, se encontró un coeficiente de correlación máximo de 0,189; mientras que para las variables institucionales: promedio de horas al día de atención en vacunación, promedio de personal de enfermería al día y promedio de partos al día, se encontró un coeficiente de correlación máximo de 0,381; por lo que ninguna de estas variables fue excluida.
Tabla 1 Descripción de las variables individuales e institucionales y evaluación de su asociación con la vacunación contra la hepatitis B en las primeras 12 horas de nacimiento.
Porcentajes calculados por columna y los demás datos: a media y desviación estándar; b media (mediana; percentil 25 - percentil 75). VHB: Virus de la hepatitis B. MINSA: Ministerio de Salud.
Tabla 2 Descripción de las variables individuales e institucionales y evaluación de su asociación con la vacunación contra la hepatitis B en las primeras 24 horas de nacimiento.
Porcentajes calculados por columna y los demás datos: a media y desviación estándar; b media (mediana; percentil 25 - percentil 75). VHB: Virus de la hepatitis B. MINSA: Ministerio de Salud.
Tabla 3 Factores asociados a la vacunación contra el virus de la hepatitis B en recién nacidos dentro de las 12 horas de vida.
RP: Razón de Prevalencia: IC95%: intervalos de confianza al 95%. MINSA: Ministerio de Salud. Ref: Referencia. Modelo 1: Multivariado por regresión de Poisson. Modelo 2: Multivariado por regresión de Poisson incluyendo los establecimientos de salud como conglomerados. Modelo 3: Regresión multinivel.
Tabla 4 Factores asociados a la vacunación contra el virus de la hepatitis B en recién nacidos dentro de las 24 horas de vida
RP: Razón de Prevalencia: IC95%: intervalos de confianza al 95%. MINSA: Ministerio de Salud. Ref: Referencia. Modelo 1: Multivariado por regresión de Poisson. Modelo 2: Multivariado por regresión de Poisson incluyendo los establecimientos de salud como coglomerados. Modelo 3: Regresión multinivel.
El modelo vacío de la variable dependiente en el análisis de vacunación contra el VHB dentro de las 12 horas de vida tuvo una varianza entre establecimientos de 0,07, un error estándar de 0,02 y un CCI de 0,29; es decir que el 29% de la variabilidad observada en la vacunación contra el VHB dentro de las 12 horas de vida es atribuible al establecimiento de salud. En el análisis de la vacunación contra el VHB dentro de las 24 horas de vida, el modelo vacío tuvo una varianza entre establecimientos de 0,005, un error estándar de 0,003 y un CCI de 0,047, lo que significa que un 4,7 % de la variabilidad observada en la vacunación contra el VHB dentro de las 24 horas de vida es atribuible al establecimiento de salud.
En el análisis multivariado no hubo factores individuales asociados a la vacunación contra el VHB en RN. En cuanto a las variables institucionales se encuentran tres variables asociadas a la vacunación contra el VHB en RN dentro de las 12 horas de vida (Tabla 3): el promedio de horas al día de atención en el servicio de vacunación (RP: 1,05; IC95%: 1,04 -1,06), el promedio de enfermeras al día para la atención en el servicio de vacunación (RP: 1,11; IC95%: 1,09- 1,13) y el promedio de partos al día de los establecimientos (RP: 0,97; IC95%: 0,96 - 0,99). Asimismo, en el análisis de la vacunación contra el VHB en RN dentro de las 24 horas de vida (Tabla 4) resultaron significativos: el promedio de horas al día de atención en el servicio de vacunación (RP: 1,00; IC95%: 1,00 - 1,01), el promedio de enfermeras al día para la atención en el servicio de vacunación (RP: 1,02; IC95%: 1,01 - 1,12) y el promedio de partos al día de los establecimientos (RP: 0,99; IC95%: 0,990 - 0,998).
Sin embargo, en el análisis multinivel solo el promedio de horas al día de atención en el servicio de vacunación resultó significativo para la vacunación dentro de las 12 horas (Tabla 3) (RP: 1,10; IC95%: 1,04 - 1,16). En cambio, para la vacunación dentro de las 24 horas (Tabla 4), el promedio de horas al día de atención de vacunación no fue significativo (RP: 1,0; IC95%: 0,999 - 1,01), la variable que sí resultó asociada fue el promedio de enfermeras al día para la atención en el servicio de vacunación (RP: 1,02; IC95%: 1,01 - 1,03) y el promedio de partos al día de los establecimientos (RP: 0,99; IC95%: 0,99 - 0,997), tanto en el análisis por conglomerado y multinivel.
DISCUSIÓN
El hallazgo más importante de esta investigación es la identificación de factores institucionales relacionados a la vacunación contra el VHB dentro de 12 horas de vida, así como dentro de las 24 horas de vida del RN; no se identificaron factores individuales del RN ni madre relacionados a la vacunación contra el VHB. Se encontró que a mayor tiempo de atención en el servicio de vacunación y a mayor cantidad de personal de enfermería en dicho servicio había mayor vacunación; mientras que a mayor número de partos al día en el establecimiento había menor vacunación. Sin embargo, en el análisis multinivel considerando como respuesta a la vacunación dentro de las 12 horas de vida del RN, permaneció significativo solo el tiempo de atención en el servicio de inmunizaciones; en cambio para la vacunación dentro de las 24 horas, el promedio de personal de enfermería estuvo asociado a mayor vacunación y la mayor cantidad de partos al día a menor vacunación.
Es resaltante el hallazgo del mayor tiempo de atención de los servicios de inmunizaciones como un factor que favorece la vacunación dentro de las primeras 12 horas de vida. Dicha oferta es importante sobre todo en lugares donde no se realiza regularmente el tamizaje de HBsAg en gestantes, debido a que la vacunación contra el VHB es más eficaz para evitar la transmisión vertical cuando se administra lo más inmediato al nacimiento 15. La vacunación ininterrumpida durante las 24 horas del día sería una situación ideal, por lo que se ha propuesto la vacunación al nacimiento conjuntamente con la administración de la vitamina K y vacuna de BCG 4,16. Asimismo, en la etapa prenatal es necesario comunicar a los padres sobre la importancia de la vacunación 5) y, en los países que lo requieran, solicitar oportunamente la autorización de los padres 17. En el Perú no se requiere autorización para la vacunación de los RNs, pero si se señala la importancia de la provisión de información completa, clara y sencilla sobre la vacunación 11.Por otro parte, entre los factores que limitan la vacunación contra el VHB dentro de las 24 horas de vida se observa a la atención del parto extra-institucional, la debilidad de los servicios de vacunación 8, la deficiente integración de los servicios de parto e inmunización 21; además de nacimientos en fines de semana (viernes a domingo), por falta de atención en el servicio de vacunación 22. Estos factores son identificados en lugares con deficiencias en la capacidad de atención de los servicios de salud, entornos menos favorecidos, con dificultades para mejorar por recursos insuficientes y determinantes sociales, que pueden afectar la implementación de los programas de vacunación 23. El Perú es un país en vías de desarrollo con progresos en los indicadores de salud, pero con mejoras pendientes en los servicios de salud, incluyendo aquellas para aumentar las coberturas de vacunación neonatal e infantil 5,24.
Respecto a las variables individuales, para las cuales no se observó asociación con la vacunación contra el VHB en RNs, en otros entornos si se encontró asociación, principalmente las variables socioeconómicas de las madres. O'Leary col.25) y Oster y col.26) en Estados Unidos, evidenciaron que poblaciones en mejores condiciones de educación, ingresos, y blancos no hispanos tienen menor probabilidades de recibir la vacuna contra VHB al nacer. Ello podría deberse a la asociación no probada de la vacunación con el autismo, preocupación más difundida en estos grupos socioeconómicos 27. En países y entornos menos favorecidos, los problemas vinculados a la seguridad de la vacuna son menores 23, predominando más bien problemas en relación al acceso de las vacunas 21,22, información deficiente sobre la importancia de la vacunación 21,23,28, y población que incluso al recibir información respecto a la transmisión del VHB persiste en el desconocimiento 29.
Hay una serie de observaciones a considerar respecto a las coberturas de vacunación encontradas. En primer lugar, respecto a la vacunación dentro de las 12 horas de vida se observó un 42,7% de cobertura. Este porcentaje no es valorable con la meta propuesta por la OMS que establece una cobertura del 90% dentro de las 24 horas de vida del RN 6. En la normativa nacional se menciona la vacunación contra el VHB dentro de las 12 horas, pero no se indica una meta específica para dicho umbral. Al respecto, no se ha establecido a nivel internacional una meta para la vacunación contra el VHB dentro de 12 horas de vida, por lo que es importante establecerla, sobre todo para países donde no se realiza regularme el tamizaje de HBsAg en gestantes. Respecto a la vacunación dentro de las 24 horas esta resultó en un 87%, cifra importante pero menor a la meta propuesta por la OMS 6.
Por otro lado, sobre la información de la prueba de HBsAg en la gestación solo 14 madres tuvieron registro. Al respecto señalar que, en las HCs de los RNs, en lo que corresponde a los antecedentes natales, no existe un ítem específico para el registro del resultado de la prueba de HBsAg de las gestantes, sino que se agrega como información adicional, en la parte correspondiente a pruebas auxiliares. Lo señalado denota una menor atención o preocupación en la problemática de la transmisión vertical del VHB, en comparación con otras infecciones (infección por el Virus de la Inmunodeficiencia o la sífilis), lo que además se refleja en la escases de pruebas para el análisis de HBsAg en las gestantes30.
Respecto a las limitaciones de estudio, incluimos solo 10 unidades de segundo nivel (establecimientos de salud), que podría ser considerado insuficiente para un análisis multinivel 14; sin embargo, se evidenció una variabilidad importante entre los establecimientos, además de observarse una diferencia importante en los resultados entre los diferentes análisis, aunque con una significancia muy ajustada, por lo que se requiere realizar estudios adicionales con mayor número de establecimientos. Otra limitación fue no incluir variables de ingresos económicos como variable individual, debido a que la población de estudio correspondió en su mayoría a gestantes de bajos recursos atendidas en hospitales públicos del MINSA a través del seguro integral de salud. Además, consideramos que dicha pregunta podría generar incomodidad en las madres, que se encontraban en una circunstancia especial como es el puerperio inmediato. En sustitución, se consideró el nivel educativo materno y la entidad proveedora de salud como variables socioeconómicas, las cuales resultaron no asociadas; sin embargo, consideramos importante realizar estudios complementarios con mayor población, incluyendo variables socioeconómicas individuales, que en otros entornos son identificados como factores relacionados a la vacunación contra el VHB en RNs.
En conclusión, encontramos factores institucionales relacionados a la vacunación contra el VHB en RNs, entre ellos el tiempo de atención de los servicios de vacunación favoreció la vacunación dentro de las primeras 12 horas de vida; mientras que, para la vacunación dentro de las 24 horas, la cantidad de personal de enfermería favoreció la vacunación, mientras que la cantidad de partos al día en el establecimiento la limitó. Los factores identificados están relacionados a la capacidad de atención de los servicios de salud. Dichos factores podrían ser difíciles de mejorar; sin embargo, podría implementarse estrategias, como la introducción de la vacunación en la atención inmediata de RNs, sobre todo en lugares donde no se realiza regularme el tamizaje de HBsAg en gestantes. La finalidad es mejorar progresivamente la cobertura de vacunación en las primeras horas del nacimiento, para prevenir la transmisión perinatal del VHB y con ello contribuir a la eliminación de esta infección en el Perú.
