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INTRODUCCIÓN
A nivel mundial coexisten los problemas relacionados con el régimen alimentario, desde la desnutrición hasta el exceso de peso. Este fenómeno -conocido como la doble carga de la malnutrición- se debe al consumo poco equilibrado de los alimentos o a su consumo excesivo 1. El exceso de peso está alcanzando cifras epidémicas, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la obesidad se duplicó desde 1980, y alcanzó una prevalencia de 52% al 2014; por su parte, la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura estimó un 58% de afectados en las Américas 2.
En el Perú, el exceso de peso también es elevado, según Pajuelo et al., entre el 2012 y 2013, el 60,2% en adultos de 20 años a más estuvo afectado 3; sin embargo, para el periodo 2013-2014, Tarqui et al. mostró que entre adultos jóvenes la prevalencia fue del 45%, mientras que entre aquellos de 30 a 59 años hubo un 69,9% de afectados 4. Ambos estudios coinciden en que la tendencia es al incremento.
Los factores relacionados al exceso de peso, además del sedentarismo, incluyen malos hábitos alimentarios, consumo de alimentos hipercalóricos, agregar sal a las comidas o poco consumo de frutas y verduras (FV). Estos factores también se relacionan con el incremento de las enfermedades no transmisibles (ENT) 5, particularmente diabetes mellitus (DM), síndrome metabólico (SM), hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer 6,7.
Estos hábitos alimentarios reflejan ausencia de conocimientos nutricionales, llevando a una inadecuada elección de alimentos 8,9. Todos reconocen la importancia de saber lo que se come y de cómo influye en la salud, y que el etiquetado nutricional es una herramienta para tomar decisiones informadas sobre la dieta 10,11; sin embargo, se observó un bajo nivel de información nutricional al elegir los productos a comprar 12,13, y se ha estudiado poco sobre la revisión que realizan las personas en países de ingresos medios y bajos (14.
La ausencia o poca revisión del etiquetado nutricional es muy frecuente, principalmente si no se relaciona con el conocimiento nutricional. Por ejemplo, en Corea solo el 14,2% utiliza el etiquetado nutricional 15, en México solo el 17,5% de la población revisa el etiquetado nutricional y conoce la cantidad de calorías que debe consumir al día 16. Un estudio en China, pocos años después de reglamentar el etiquetado nutricional, encontró alrededor de dos tercios de adultos que rara vez o nunca usaban el etiquetado nutricional durante la compra de alimentos 11. Incluso, en un ensayo clínico aleatorizado en adultos de Nueva Zelanda, y cuya intervención fue la revisión del etiquetado nutricional de forma automatizada a través de un teléfono inteligente, la revisión frecuente del etiquetado nutricional solo alcanzó al 22%. En el grupo expuesto el 69% era de educación superior, 88% fueron mujeres y el 97% expresó interés en alimentación saludable 17.
En el Perú, se cuenta con información descriptiva sobre la revisión del etiquetado. Los resultados de la Encuesta Nacional de la Vigilancia Alimentaria Nutricional por Etapas de Vida (VIANEV) 2017-2018 mostraron que el 37,7%, de los adultos de 18 a 59 años, revisan las etiquetas nutricionales de los alimentos que compran y/o consumen. Esta proporción es mayor en mujeres, se reduce gradualmente según década de vida, es menor en zonas rurales, en presencia de al menos una necesidad básica insatisfecha, así como en aquellas con delgadez 18. Estas característica han sido estudiadas en otros países 14.
Las etiquetas nutricionales brindan información sobre la cantidad y calidad de los alimentos que se van a adquirir y consumir; por lo que es necesario conocer qué factores se encuentran asociados a su revisión, y si lo realizan de manera frecuente. Este conocimiento puede ser importante para entender qué factores podrían estar asociados a la revisión de otros sistemas de etiquetado posteriormente implementados -como el etiquetado con octógonos en el 2019-. Por ello, el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia y factores asociados a la revisión del etiquetado nutricional (REN) en adultos peruanos participantes a nivel nacional en la encuesta de la VIANEV.
MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio observacional transversal analítico, mediante el análisis de la base de datos secundaria generada por la Vigilancia Alimentaria Nutricional por Etapas de Vida (VIANEV) en el periodo 2017-2018. Estos datos se encuentran disponibles en el Portal de Datos Abiertos de la Plataforma Digital Única del Estado Peruano en el enlace: https://www.datosabiertos.gob.pe/dataset/estado-nutricional-en-adultos-de-18-59-a%C3%B1osper%C3%BA-2017-%E2%80%93-2018.
Esta encuesta se realizó a nivel nacional en adultos de 18 a 59 años, quienes voluntariamente aceptaron participar. Fueron excluidos personas con problemas gastrointestinales, por modificar su consumo de alimentos, así como a quienes no estuvieron en ayunas, estuvieron tomando alguna medicación que altere su glicemia o perfil lipídico, y a gestantes.
La VIANEV utilizó un muestreo probabilístico, estratificado, multietápico e independiente. El marco muestral fue obtenido de la información del primer trimestre del año 2017 de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI).
Variables
La variable dependiente fue la "revisión del etiquetado nutricional" (REN), que se generó en base a: i) la respuesta que se obtuvo cuando se preguntó si revisaba la tabla de nutrientes que adquiere y/o consume (en donde se mostraba la imagen de una etiqueta nutricional para reforzar la pregunta) en una semana habitual, y ii) la respuesta sobre la frecuencia de la revisión de la tabla de nutrientes (siempre / casi siempre / algunas veces / raramente / no revisa). La REN consideró dos alternativas: frecuente (siempre / casi siempre) o infrecuente (algunas veces / raramente / no revisa) 19, dado que las razones de la poca o no revisión suelen ser las mismas 14,20.
Las variables independientes fueron sociodemográficas (sexo, grupo etario, estado civil, máximo nivel de educación alcanzado, dominio de residencia, necesidades básicas insatisfechas y pobreza), el estado de salud (HTA, DM, SM y estado nutricional) y los estilos de vida (actividad física, consumo de FV, consumo de alimentos procesados o ultraprocesados y si agrega sal a su comida).
Dentro de las variables sociodemográficas, la pobreza se midió mediante la metodología de necesidades básicas insatisfechas (NBI), con los indicadores que emplea el INEI 21. La evaluación del estado nutricional se realizó considerando las medidas de peso y estatura según guía técnica para la valoración nutricional antropométrica del Ministerio de Salud. Fue empleado el índice de Quetelet y la clasificación según estándares de la OMS: delgadez (IMC ≤ 18.4), normal (IMC ≥ 18,5 y ≤ 24,9), sobrepeso (IMC ≥ 25 y < 30) y obesidad (IMC ≥ 30) 22.
La evaluación del estado de salud estuvo dirigida a aquellas condiciones que eventualmente deberían incentivar la revisión del etiquetado nutricional. El SM fue definido con los criterios National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) 18. Los componentes de SM fueron perímetro abdominal, glicemia en ayunas, nivel sérico de triglicéridos, de colesterol HDL y HTA.
La HTA fue definida según la guía técnica del MINSA (presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o presión diastólica ≥90 mmHg), o si alguna vez un médico u otro personal de salud le dijo que tenía la presión arterial elevada. Se consideró HTA presente si cumplió cualquiera de los dos criterios.
Para identificar hiperglicemia previa se preguntó si alguna vez un médico u otro personal de salud, le dijo que tenía la glucosa elevada. Para hiperglicemia reciente o riesgo, la glicemia fue medida previo ayuno (de 9 a 12 horas), usando glucómetros portátiles HemoCue Glucosa 201 RT, previamente calibrados. Cuando los valores fueron ≥ 126 mg/dL se consideró hiperglicemia reciente, cuando los valores fueron de 100 a 125 mg/dL se consideró riesgo de hiperglicemia.
Para las variables de estilo de vida, la determinación de actividad física se realizó mediante la versión corta del Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ) 23; mientras que el consumo de FV se definió favorablemente cuando la persona consumió al menos 400 g de FV o cinco porciones de 80 g cada una al día, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS 24. Las porciones se calcularon empleando el laminario de medidas caseras o pesado directo, no se consideró lo usado en aderezos, guisos y sopas.
En cuanto al consumo de alimentos procesados se consideró al consumo de aquellos productos con adición o introducción de sustancias (sal, azúcar, aceite, preservantes y/o aditivos) que cambian la naturaleza de los alimentos originales, con el fin de prolongar su duración, hacerlos más agradables o atractivos. Los alimentos ultraprocesados son aquellos productos elaborados principalmente con ingredientes industriales, que normalmente contienen poco o ningún alimento natural (en ambos se utilizó una cartilla de orientación). Se definió consumo de sal añadida cuando se agrega sal a las comidas (preparaciones) justo antes de comer o cuando está comiendo.
Análisis estadístico
La base de datos fue analizada con el paquete estadístico Stata v16,1 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). Durante la exploración de la base de datos se identificaron los datos faltantes en las variables, encontrándose 9 valores perdidos en la variable dependiente, decidiéndose eliminar estos registros. Entre los registros restantes se identificaron 8 variables con datos perdidos; dado que la variable "hiperglicemia previa" tenía más de 5% de valores perdidos, se construyó la variable "hiperglicemia previa, reciente o riesgo", según lo previamente señalado.
Tras identificar que la ausencia de datos en las 7 variables restantes con valores perdidos, eran completamente al azar, se llevó a cabo una imputación múltiple con ecuaciones encadenadas (Multiple Imputation Chained Equations) con imputaciones que iban del 5, 10, 15, y 20, para un modelo sustantivo basado en regresión logística binaria y con variables imputadas ordinales. Para la imputación se consideró como variable dependiente a la REN, y tuvo como variables para imputar: estado nutricional, presencia de alguna NBI, nivel de actividad física, antecedentes y/o presencia de HTA, antecedentes y/o presencia de SM y cantidad de porciones de FV al día; adicionalmente se consideraron como otras covariables a sexo del paciente, grupo etario, estado civil, grado de instrucción, dominio de residencia, consumo de alimentos procesados, consumo de alimentos ultraprocesados y adición de sal a su comida.
El proceso de imputación consideró el uso de una semilla de seis dígitos para su reproductibilidad, bajo un proceso de regresión aumentada mediante el módulo mi de Stata, considerándose m=10 imputaciones al encontrarse que imputaciones mayores no generaban variaciones en los estimadores, en sus errores estándar ni los valores de p.
Los análisis se hicieron previa configuración de la base de datos para seguir las características del muestreo complejo linealizado, permitiendo estimaciones para un único estrato bajo imputación múltiple, considerándose para dicho fin el factor de expansión de la muestra y el identificador de conglomerados. Se identificaron los estimadores que presentaban un coeficiente de variación mayor del 15%. Las estimaciones tanto descriptivas como bivariadas se presentaron mediante frecuencias y porcentajes simples (no ponderados ni imputados), y con porcentajes ponderados e imputados por muestreo complejo (%p). Debido a que los análisis se configuran mediante factores de expansión, no se estimaron frecuencias absolutas expandidas por cada categoría.
Se ejecutó una prueba de Chi Cuadrado de tendencia con la finalidad de realizar una evaluación bivariada entre la REN con cada una de las variables independientes. Se elaboró un modelo lineal generalizado de muestreo complejo y con imputación múltiple, de la familia Poisson con enlace log para obtener medidas de razones de prevalencia (RP) crudas para cada predictor respecto a la frecuente REN. Se generó un modelo ajustado considerando aquellas variables que tenían categorías con valores de p menor a 0,20 en el modelo crudo. Además, se incorporó la variable sexo por relevancia epidemiológica, aunque presentó un valor de p superior a 0,20 en el modelo crudo. Fueron estimados intervalos de confianza al 95% en todos los análisis, las pruebas inferenciales consideraron un nivel de significancia de 0,05.
Tabla 1 Características sociodemográficas, clínicas-patológicas y de estilos de vida de adultos peruanos 2017-2018.
*Coeficiente de variación superior a 15%.
HTA=Hipertensión arterial, ns=Muestra simple en la categoría, Ns=Muestra total simple, Np=Muestra total ponderada e imputada, %s=Porcentaje simple en la categoría, %p=Porcentaje ponderado e imputado, IC 95%=Intervalo de confianza al 95%
Consideraciones éticas
Los datos analizados fueron obtenidos en el marco de las actividades de vigilancia epidemiológica de salud pública ejecutada por la Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional del CENAN - INS. La encuesta primaria fue realizada previa obtención de consentimiento informado de cada uno de los participantes.
RESULTADOS
Se analizó la información de 1076 adultos pertenecientes a 621 conglomerados los cuales expanden resultados equivalentes a 16 945 229 observaciones ponderadas e imputadas. En dichos valores estimados (ponderados e imputados) se encontró un predominio de mujeres (57,8%), de nivel de educación superior (45,8%), de Lima Metropolitana (49,3%) y sin NBI (87,4%). La distribución por grupo etario y estado civil fue homogénea. El 26,2% de los adultos tuvo HTA, 34,8% presentó hiperglicemia previa, reciente o riesgo, y 28,0% tuvo SM. El 38,8% presentó sobrepeso y 26,1% obesidad. En los estilos de vida, la actividad física baja se presentó en el 61,8%, el 66,8% tuvo bajo consumo de FV; mientras que 64,0% y 67,1% manifestó consumir alimentos procesados y ultra procesados, respectivamente.
Se encontró que el 62,4% (IC95%: 59,0 a 65,8) no revisa el etiquetado del contenido nutricional. Solo el 14,9% (IC95%: 12,5 a 17,6) de los adultos presentó una frecuente REN (revisó siempre/casi siempre) (Tabla 1). La frecuente REN fue mayor en Loreto (26,4%) y Callao (23,0%), y menor en Lambayeque (5,5%) y Amazonas (5,5%). En la región de la sierra fue menos frecuente respecto a la selva y la costa (Figura 1).
Figura 1 Proporción de adultos peruanos con frecuente revisión de etiquetado nutricional según departamentos, 2017-2018.
De manera bivariada se encontraron asociaciones significativas para la REN con el máximo nivel educativo alcanzado, dominio de residencia, y presencia de NBI. Respecto al máximo nivel educativo, el porcentaje ponderado de personas con frecuente REN aumenta a mayor nivel educativo; con un 1,9% (IC95%: 0,3 a 12,8) en personas sin instrucción o solo instrucción inicial, hasta el 20,8% (IC95%: 16,7 a 25,7) en quienes tuvieron educación superior. En cuanto al dominio de residencia, esta frecuencia fue menor en zonas rurales (8,5%; IC95%: 5,8 a 12,3); también fue menor en aquellas que tenían al menos una NBI (8,8%; IC95%: 5,2 a 14,5) (Tabla 2).
Tabla 2 Revisión de etiquetado nutricional y características sociodemográficas, clínicas-patológicas y de estilos de vida de adultos peruanos 2017-2018.
HTA=Hipertensión arterial, ns=Muestra simple en la categoría, %s=Porcentaje simple en la categoría, %p=Porcentaje ponderado e imputado, IC 95%=Intervalo de confianza al 95%
En el modelo crudo se encontró una mayor prevalencia de REN frecuente en personas con educación superior (RP = 10,79; IC95%: 1,49 a 78,16); y hubo menor prevalencia en quienes vivían en zonas rurales (RP = 0,47; IC95%: 0,31 a 0,73) y quienes tuvieron al menos una NBI (RP = 0,56; IC95%: 0,33 a 0,98). Ninguna característica clínica-patológica mostró asociación a la REN frecuente (Tabla 3).
Tabla 3 Modelo multivariado de los factores sociodemográficas, clínicas-patológicas y de estilos de vida asociados a la frecuente revisión del etiquetado nutricional en adultos peruanos, 2017-2018.
HTA=Hipertensión arterial, RP=Razón de Prevalencia, IC 95%=Intervalo de confianza al 95%.
En el modelo ajustado se encontró una mayor probabilidad de REN frecuente en divorciados (RP = 4,24; IC 95% = 1,91 a 9,41) y convivientes (RP = 1,61; IC 95% = 1,04 a 2,47) respecto a los solteros. En cuanto al consumo de porciones de frutas y verduras, se identificó una mayor probabilidad de REN frecuente en personas que consumen 5 a más porciones respecto a quienes tenían menor consumo (RP = 1,77; IC 95%: 1,28 a 2,44) (Tabla 3).
DISCUSIÓN
Los resultados muestran que uno de cada tres adultos revisó el etiquetado nutricional, pero solo uno de cada siete adultos lo revisa de manera frecuente. La revisión se asoció con el máximo nivel educativo, dominio de residencia y presencia de NBI, con mayor proporción de REN frecuente conforme aumenta el nivel educativo, pero menor frecuencia en zonas rurales y adultos con al menos una NBI. El modelo ajustado mostró que solo divorciados y convivientes, y los que consumieron 5 a más porciones de FV se asociaron a la REN frecuente, pero no en los que padecían ENT.
El etiquetado nutricional ayuda a una elección saludable de alimentos, y aunque finalmente esta elección pueda ser por otras razones (económicas, preferencias, etc.), el etiquetado debe ser comprensible y sencillo para tomar una decisión informada. Estudios reportaron que la información es confusa, que limitan su revisión 12,19,25,26, y son más las personas que lo consideran difícil de entender 27 o comprenden poco los valores de referencia de los nutrientes 11.
En el estudio, un tercio de los adultos revisó en algún momento el etiquetado nutricional (37,6%), similar a México (40,6%) 16, pero superior a New York (18,8%) 28 y Valencia (España) (24,1%) 27; y menor a China (65,9%) 13 y a un estudio binacional entre los Estados Unidos de Norteamérica (EEUU) y México (98%, 94% y 86% en blancos, latinos y mexicanos, respectivamente) 29.
Mediante nuestros resultados se evidenció que la REN frecuente tuvo un porcentaje bajo (14,9%) comparado con lo encontrado en Valencia (35,3%) 27 y EEUU para el periodo 2005-2014 (41,5%) 30, el 2010 (43,6%) 28 y el 2017 (70%, 57% y 38% en blancos, latinos y mexicanos, respectivamente) 29. Esto permite advertir la poca revisión del etiquetado nutricional en el Perú.
De manera similar a México 16 y en China 8,31, encontramos que en el Perú la REN no presenta diferencias según sexo, grupo etario y estado civil; por su parte, en España se encontró que la REN fue mayor en mujeres 27 y entre personas de 41 años a más. El informe de resultados de la encuesta nacional VIANEV 20172018 18) evidenció que la revisión del etiquetado nutricional disminuye conforme aumenta la edad de los adultos, esta tendencia se encontró con la REN frecuente.
A nivel crudo, el nivel educativo, el lugar de residencia y las NBI estuvieron asociadas con la REN frecuente, coincidiendo con lo reportado en México 16. Por su parte, en España 27 y Nueva Zelanda 32 se identificaron que no existía diferencia en la revisión del etiquetado nutricional según el nivel educativo de las personas; aunque en el estudio español reportan, adicionalmente, que la frecuencia de revisión fue mayor en personas con menor ingreso económico. De forma contraria, en China sí se encontró diferencias en la revisión de etiquetas según nivel educativo pero no las hubo según el área de residencia e ingreso familiar 8,31. En el análisis descriptivo de la encuesta VIANEV 2017-2018 se encontró menor frecuencia de revisión en las zonas rurales y de pobreza 18.
La REN es una medida importante para controlar las ENT 32-34, al igual que fomentar estilos de vida saludables 19. En nuestro estudio no encontramos diferencia de la REN según HTA, hiperglicemia, SM y nivel de estado nutricional; aunque estudios en New York 28 y España 27) si advierten asociación de la revisión con la presencia de HTA. En China, se reportó asociación estadísticamente significativa entre la revisión del etiquetado nutricional con el estado nutricional de las personas 8,11. En Corea 15 se encontró que la no revisión del etiquetado nutricional produjo mayor riesgo de SM comparado con los que sí revisan, incluso dicho riesgo se mantuvo para los componentes del SM (obesidad central, triglicéridos elevados, HDL bajo, HTA y glicemia elevada).
En cuanto a los estilos de vida, tampoco hubo diferencias para la revisión del etiquetado según magnitud de actividad física, consumo de alimentos procesados o ultra procesados y agregar sal a su comida; aspectos que denotan falta de conocimiento y despreocupación en la población 16, incluso en los que hacen actividad física regular 19. La REN fue similar entre pacientes diabéticos o no para la elección de alimentos saludables 34, y con el uso de sal en general 35,36; pero mostró diferencias favorables para los que consumieron al menos cinco porciones de FV 34.
En el análisis multivariado, las personas divorciadas y los convivientes, y las que consumieron de 5 a más porciones de FV, revisaron frecuentemente el etiquetado nutricional. Se entiende la asociación entre el consumo de FV con un conocimiento y mayor interés en la alimentación saludable 34; sin embargo, no es clara la relación con los adultos divorciados o convivientes, probablemente debido a factores no evaluados y que requieren mayor estudio.
La presencia de exceso de peso o ENT obligaría a revisar la etiqueta nutricional, pero no se encontró ese comportamiento. Sin embargo, en EEUU 33 personas con DM, HTA, y/o hiperlipidemia leyeron las etiquetas más que aquellos sin estas enfermedades (71,2% vs 59,9%, respectivamente). Igualmente, en Nueva Zelanda 32 los hipertensos fueron más atraídos a revisar las etiquetas nutricionales. La escasa REN en personas con ENT puede tener múltiples razones, desde desconocimiento hasta el desinterés 13,16,26, encontrándose que aunque estos reciben educación nutricional en la consulta, esta no es estandarizada, ni reforzada regularmente, dado que durante esta atención se prioriza el control de indicadores médicos de riesgo cardio metabólico y el seguimiento de la medicación. Pese a ello, se ha demostrado que un mayor conocimiento nutricional permite elegir alimentos saludables, con menor impacto de la enfermedad, mejor calidad de vida, y el mantenimiento de un peso más saludable 13,37.
Los resultados demuestran que la información de los etiquetados nutricionales utilizados no atraen la atención del consumidor, lo cual no permitiría realizar una elección y adquisición informada; sin embargo, se necesitan estudios que permitan comprender mejor las razones de ello.
Entre las limitaciones del estudio, la información fue recogida por auto reporte, solo se evaluó la revisión del etiquetado y no se ahondó en otros aspectos, como la comprensión y el comportamiento en la compra-consumo. No se evaluó si los pacientes recibieron educación para la revisión del etiquetado.
Por otro lado, debemos destacar que esta investigación cuenta con fortalezas, los datos recolectados fueron obtenidos a través de un proceso de muestreo complejo, el mismo que permite garantizar la representatividad de los resultados a nivel poblacional. Se siguió un proceso de imputación a fin de evitar la dilución muestral, los que deben ser considerados por los lectores; finalmente, se consideraron en la evaluación a todos los productos etiquetados, evitando algún tipo de sesgo de selección relacionado a la elección de algún producto específico.
Se concluye que la revisión del etiquetado nutricional no es un comportamiento usual de los adultos en el Perú. La revisión frecuente del etiquetado nutricional estuvo asociada a ser divorciados y convivientes, así como al consumo de 5 a más porciones de FV. Se recomienda fomentar y educar en la revisión del etiquetado nutricional en la población. Simultáneamente, se debe aumentar y mejorar la consejería a los pacientes con ENT para cambiar sus prácticas alimentarias, e incorporen el hábito de la revisión del etiquetado nutricional. También se recomienda promover la estandarización y simplificación de la información nutricional, considerando la opinión de los usuarios, para fomentar la revisión, mejorar la comprensión, comparar los productos y evaluar el contenido de nutrientes.
