INTRODUCCIÓN

Serratia marcescens es un bacilo gramnegativo no fermentador del género Serratia y familia Enterobacteriaceae, antes era considerado un saprofito, pero actualmente es considerado un patógeno cada vez más frecuente en infecciones nosocomiales ¹. Samonis en Creta en una serie de 77 casos (2004-2009), encontró que en 65 de ellos se aisló Serratia de la especie marcescens. Los casos fueron infecciones respiratorias (32,5%) y queratitis/endoftalmitis (20,8%); además hubo 4 muertes ². Su presencia en las unidades de cuidados intensivos neonatales también es ampliamente reconocida ³.

En una búsqueda en Google Scholar y Medline, se hallaron 10 publicaciones con información sobre Serratia, entre reportes y series de casos. Ante la poca información acerca de este patógeno, presentamos el caso de un paciente masculino con afectación articular causada por Serratia marcescens con mejoría clínica tras abordaje quirúrgico y médico. Para este reporte, se solicitó consentimiento informado verbal del paciente para la toma de información de su historia clínica, radiografías y cultivo-antibiograma.

REPORTE DE CASO

Paciente masculino de 24 años con antecedente de hemofilia A, desde los 10 años, con hemartrosis recurrente en rodilla derecha (25 veces). El último episodio en el 2019 no estuvo asociado a infección articular. Tiene discapacidad pues camina con muletas y presenta limitación funcional en ambas rodillas. Recibe tratamiento irregular con factor VIII endovenoso (EV) a dosis de 1500 UI cada 8 horas desde hace dos años. El paciente usa frecuentemente opiáceos. Tiene tres tíos y una prima maternos con hemofilia A.

El 26 de agosto de 2022 ingresó al servicio de urgencias de un hospital del Seguro Social de Piura, Perú, con un tiempo de enfermedad de 3 días, de inicio insidioso y curso progresivo con intensa gonalgia derecha (intensidad 9 de 10), limitación funcional y aumento de volumen. El paciente negó traumatismos previos y sensación de alza térmica. En urgencias estuvo febril, taquicárdico y pálido, con marcado eritema en rodilla derecha, limitación funcional y aumento de volumen; ausencia de signos del témpano y de la oleada. Hubo limitación funcional sin dolor ni flogosis en rodilla izquierda, además atrofia severa e hipotonía de los músculos cuádriceps y gemelos a predominio derecho. El resto del examen físico fue normal.

En los exámenes auxiliares se encontró: hemoglobina de 10,9 gr/dL, 8540 leucocitos/mm³ (linfocitos 16%, neutrófilos 67%, bandas 1%), 526 000 plaquetas/ mm³ y proteína c reactiva de 24 mg/dL. El día del ingreso se le drenó 20 cm³ de material purulento de la rodilla derecha (Figura 1), la muestra fue enviada para cultivo de gérmenes comunes. No se realizó gram, adenosina desaminasa, cultivo para hongos, ni hemocultivos.

Figura 1 Descarga purulenta y hemática después de la artrocentesis 

La figura 2 muestra las radiografías de rodilla frente y perfil en las que se aprecia disminución homogénea del espacio articular y pérdida de hueso subcondral.

Figura 2 Imágenes radiográficas de rodilla derecha con marcada destrucción articular y pérdida de espacio (flechas azules) 

Se diagnosticó artritis séptica y se inició tratamiento con vancomicina 1 g endovenoso (EV) cada 12 horas y ciprofloxacino 400 mg EV cada 12 horas durante 5 días, además de morfina 10 mg EV cada 6 horas. También recibió 1500 UI de factor VIII EV cada 6 horas durante 16 días. En el cultivo de líquido articular se aisló Serratia marcescens con más de 100 000 UFC, por lo que se rotó cobertura a ertapenem 1 g EV cada 24 horas y amikacina 1 g EV cada 24 horas por 5 días. La tabla 1 muestra el antibiograma del paciente.

Tabla 1 Antibiograma del germen identificado en secreción obtenida de rodilla derecha (Serratia marcescens) 

S: Sensible, R: Resistente, I: Intermedio, EBSL: Beta lactamasa de espectro extendido, CIM: Concentración inhibitoria mínima

A los 11 días del ingreso, se realizó artroscopia, hallándose 10 cm³ de secreción hemática. Se realizó lavado articular con 6 litros de solución salina. Fue derivado a Hospital II-2 del Ministerio de Salud por problemas de cobertura del Seguro, rotándose a meropenem 2 g en infusión (3 horas) EV cada 8 horas, el que recibiría por 18 días, con notable mejoría clínica. Posteriormente, en setiembre del 2022 se le realizó ultrasonido de rodilla derecha, 28 días después del inicio de antibióticos y 20 días luego del lavado intraarticular.

El ultrasonido mostró en el compartimento anterior: dimensión y fibras de tendones del cuádriceps y rotulianos normales; con dimensiones y patrón fibrilar conservado hasta su inserción rotuliana y grasa de Hoffa conservada. El receso supra rotuliano con 7 cm³ de líquido denso, el receso supra rotuliano medial con 9,6 cm³ de líquido y receso infra-patelar, sin colecciones. La membrana sinovial supra rotuliana estuvo distendida, con líquido en su interior y volumen aproximado de 1,4 cm³. En el compartimento lateral, la banda ílio tibial de grosor y patrón fibrilar normal. En el compartimento medial, el ligamento colateral medial fue normal con colección de 2,7 cm³. El compartimento posterior no tuvo alteraciones. El paciente tuvo la indicación de reemplazo total y colocación de una prótesis en la rodilla derecha.

DISCUSIÓN

Este es el primer caso reportado de artritis séptica debido a este organismo en pacientes con hemofilia. Tampoco hemos encontrado reportes de artritis séptica por Serratia marcescens en la rodilla, en cualquier tipo de paciente, solo encontramos la presencia de Serratia fonticola en la rodilla de un niño en el 2009 ⁴. Svensson reportó 7 casos ortopédicos (6 fracturas con osteosíntesis y 1 con artritis séptica) que mejoraron con antibioticoterapia y varias sesiones quirúrgicas. Sus pacientes tenían antecedentes de uso extensivo de antibióticos antes de las infecciones. Sin embargo, dada al antigüedad de la publicación (1987), el germen era sensible a cefalosporinas de tercera generación ⁵.

Las articulaciones afectadas por Serratia marcescens referidas en la literatura son la sacroilíaca unilateral ⁶, la esternoclavicular ⁷ y la faceta lumbosacra ⁸. Por otro lado, este germen es frecuentemente resistente a múltiples antibióticos, pero sensible a aminoglucósidos y carbapenems, aunque se han identificado algunas cepas que albergan carbapenemasas cromosómicas ⁹.

Los ingresos frecuentes a las salas de hospitalización, los tratamientos parenterales y el uso indiscriminado de antibióticos pueden predisponer a la colonización y posteriormente a infecciones por acilos gramnegativos no fermentadores, como Serratia. Por otro lado, el paciente no presentaba síntomas respiratorios ni oculares, que son las formas más comunes descritas en la literatura.

La hemofilia A es un trastorno hemorrágico hereditario ligado al cromosoma X causado por una deficiencia total o parcial del factor de coagulación VIII (FVIII). En niños y adultos con hemofilia grave (niveles plasmáticos de FVIII <1 U/dL), la hemartrosis es la complicación más frecuente. El daño del cartílago se produce debido al depósito de hierro, las enzimas lisosomales y las citocinas proinflamatorias producidas por la sinovia inflamada. Por otro lado, el desarrollo de la artropatía hemofílica, incluso en formas asintomáticas, se asocia con degeneración articular, artrosis y disminución de la calidad de vida ¹⁰.

En pacientes con hemofilia con hemartrosis concomitante y recidivante, artritis séptica y múltiples ingresos hospitalarios, se debe tener en cuenta este tipo de germen y las posibilidades de resistencia a quinolonas y cefalosporinas. Nuevamente, el uso indiscriminado de antibióticos podría ser un factor asociado a la aparición de este tipo de complicaciones en este grupo de pacientes. Una limitación de este reporte fue el no tener una resonancia magnética de rodilla que pudo brindar información de mejor calidad.