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INTRODUCCIÓN
El síndrome urémico hemolítico (SUH) se caracteriza por la triada de anemia hemolítica microangiopática no inmune, trombocitopenia y lesión renal aguda. Este síndrome se produce por un daño endotelial, formación de microtrombos en los vasos sanguíneos, consumo de plaquetas y hemólisis por disrupción mecánica intravascular de los eritrocitos 1.
El SUH típico asociado a infección es el más frecuente y suele ser secundario a Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) productora de Toxina Shiga (STx) y es la causa más común en menores de cinco años. Por otro lado, el SUH atípico puede ser primario por defectos en el sistema del complemento 1.
En Latinoamérica, países como Argentina 2 y Chile 3 han descrito el comportamiento epidemiológico del SUH. En Perú, el Instituto Nacional de Salud del Niño-Breña (INSN-Breña) reportó un incremento de 0,55 (periodo 1982-1986) a 2,02 casos/1000 pacientes pediátricos hospitalizados (periodo 2002-2006) 4,5. Estos últimos datos, si bien provienen de una institución de referencia nacional, no representa a la totalidad de hospitalizaciones por este síndrome en todas las instituciones de salud de Perú y, por ende, no reflejan el comportamiento epidemiológico en los últimos años.
El estudio de SUH es importante especialmente en países donde se ha descrito la circulación de ECEH productora de STx 1, siendo inclusive considerado como una enfermedad bajo vigilancia activa 2,3. Conocer la epidemiología podría ayudar a brindar recomendaciones sanitarias que ayuden a prevenir el desarrollo de SUH 6, y evitar sus complicaciones, entre ellas la terapia de reemplazo renal en los casos severos 1. Por lo expuesto, el objetivo fue describir la frecuencia y características de las hospitalizaciones por SUH en niños de instituciones de salud de Perú, en el periodo 2015 al 2022.
MÉTODOS
Diseño y población
Realizamos un estudio descriptivo de análisis secundario con datos de pacientes con diagnóstico de SUH hospitalizados en instituciones de salud de Perú, entre los años 2015 al 2022. Los datos fueron obtenidos de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD). La SUSALUD, a partir del año 2015, publica información general de las hospitalizaciones de los pacientes de todos los sectores del sistema de salud peruano que incluye el Ministerio de Salud de Perú (MINSA), gobierno regional, seguridad social (EsSalud), fuerzas armadas, servicios de salud de la policía y el sector privado.
Variables de estudio
Describimos las variables por edad, sexo, departamento (procedencia), institución de salud (MINSA, EsSalud, gobierno regional, sector privado, sanidad de la marina de guerra del Perú) y fecha de hospitalización, las cuales procedían de la base de datos. Adicionalmente, se describió la estación del año (otoño, invierno, primavera y verano) según la fecha de hospitalización y en base al reporte del Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología del Perú (SENAMHI). Según el departamento donde reportó la hospitalización se pudo categorizar en las regiones de costa, sierra y selva, en base a la clasificación del Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú (INEI).
El grupo de edad fue categorizado en menores de un año, uno a cuatro años, cinco a nueve años y 10 a 14 años. La distribución de la edad fue obtenida de la base de datos de SUSALUD, no se pudo obtener información individual para un análisis detallado. Asimismo, se estimó la incidencia acumulada para la población menor de cincos años, porque es el grupo de edad más afectado y en el cual la principal causa del SUH es infecciosa 1. Esta fue calculada como el cociente entre el número de hospitalizaciones por SUH (código CIE 10: D59.3) en menores de cinco años registradas por año y la población de niños menores de cinco años por cada año obtenido de la estadística poblacional del MINSA 7. Se estimó la incidencia acumulada anual para Perú y Lima (Capital de Perú). Se consideró el número de hospitalizaciones porque el SUH necesariamente requiere hospitalización para su evaluación y tratamiento, y su rehospitalización en poco frecuente.
Análisis estadístico
La extracción de los datos de SUSALUD en el programa Microsoft Excel(r) (Versión 2016, para Windows) fue realizada por dos investigadores. Posteriormente ingresamos los datos en el programa STATA v.16 (College Station, TX: StataCorp LLC) para su análisis descriptivo. Las variables categóricas fueron reportadas en frecuencias absolutas y relativas.
Aspectos éticos
El presente estudio fue un análisis secundario de datos de una base de acceso público en el portal de SUSALUD (http://datos.susalud.gob.pe/dataset/consulta-d2-consolidado-de-morbilidad-en-hospitalizacion). No hubo riesgo de identificar a los participantes.
RESULTADOS
En el periodo de estudio, se registraron 228 hospitalizaciones en menores de 15 años por SUH. El 52,2% fueron varones y el 88,6% tuvo menos de cinco años (Tabla 1). Según el lugar del registro, la región de la costa tuvo mayor registro de hospitalización con 147 (64,5%) casos, de los cuales 133 fueron en el departamento de Lima, seis en Callao, cuatro en La Libertad, un caso en Ica, otro en Moquegua, uno en Piura y otro en Tacna. En los departamento de la sierra hubo 77 (33,8%) casos, 46 en Arequipa, ocho en Cusco, ocho en Puno, tres en Apurímac, tres en Ayacucho, tres en Junín, dos en Huancavelica, dos en Huánuco, un caso Ancash y otro en Pasco. En la región de la selva se registraron cuatro casos (uno en Amazonas, otro en Loreto, y dos en San Martín).
Tabla 1 Características de las hospitalizaciones por síndrome urémico hemolítico en niños de Perú, 2015-2022
a Sanidad de la Marina de Guerra del Perú.
MINSA: Ministerio de Salud de Perú. EsSalud: Seguridad Social de Perú.
Las estaciones donde se registraron más hospitalizaciones fueron en verano con 33,8% seguido de otoño con 23,7%. Los meses con mayor reporte de casos por año fueron octubre/diciembre (2015) con tres casos, mayo 2016 con seis casos, febrero/diciembre (2017) con siete y ocho casos, enero/julio (2018) con siete y ocho casos, abril/setiembre (2019) con cuatro y seis casos, enero/febrero (2020) con cuatro casos en ambos meses, enero/marzo (2021) con siete y cinco casos, y enero/abril (2022) con seis y cinco casos (Figura 1).
Figura 1 Hospitalizaciones por síndrome urémico hemolítico (SUH) en niños de 0 a 14 años de Perú, según fecha de registro (2015-2022)
Respecto a las instituciones de salud, en el MINSA hubieron 97 (42,5%) hospitalizaciones. Los establecimientos que tuvieron mayor cantidad de casos fueron el Instituto Nacional de Salud del Niño Breña (Lima, 70 casos), el Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima, nueve casos) y el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé (Lima, seis casos). En EsSalud, se registraron 63 (27,6%) hospitalizaciones, con mayor frecuencia en el Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo (Arequipa, 30 casos), el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (Lima, 12 casos) y el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (Lima, siete casos). De las instituciones pertenecientes a los gobiernos regionales, el Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza (Arequipa) fue el que más casos tuvo (10 casos) (Tabla 1).
La incidencia de SUH en niños menores de cinco años fue de 0,42 casos/100 000 niños menores de cinco años en el 2015 y de 0,67 casos/100 000 niños menores de cinco años en el 2022. En Lima, la mayor incidencia de SUH se registró en el 2019 con 3,08 casos/100 000 niños menores de cinco años (Figura 2).
DISCUSIÓN
En nuestro estudio, la frecuencia de hospitalizaciones por SUH fue más frecuente en varones, menores de cinco años, procedentes de la capital de Perú (Lima), en las instituciones del MINSA y se presentó en todas las estaciones del año.
La incidencia de SUH en niños menores de cinco años tuvo una variación de 0,42 a 1,13 casos/100 000, menor a lo reportado en algunos países latinoamericanos como Argentina (5,95 casos/100 000 niños menores de cinco años) 2, y Chile (3,4 casos/100 000 menores de cinco años) 3. En Estados Unidos, la incidencia estimada fue de 1,18 casos/100 000 menores de cinco años 8 y en China, 0,38 casos/100 000 menores de cinco años 9. Las diferencias entre los países se pueden explicar por la circulación de ECEH productora de STx y medidas de prevención utilizadas 6, lo cual haría su epidemiología distinta.
Desde el 2020 (inicio de la pandemia por COVID-19) se evidenció una disminución de la incidencia de casos de SUH. Esto se puede explicar por las medidas de distanciamiento social implantadas en nuestro país, especialmente durante la primera y segunda ola 10, que podrían haber disminuido la circulación de ECEH productora de STx (principal causa de SUH) y el acceso a sus principales medios de reservorios (alimentos contaminados). Si bien el SARS-COV-2 está relacionado como una causa poco frecuente de SUH asociado a diarrea en los niños 11, su presencia no explicaría necesariamente un incremento en el número de casos de SUH.
Al igual que otros reportes 2,5,8,12, la edad más frecuente de presentación fue la menor a cinco años. Esto se puede explicar porque, el SUH típico (frecuente en ese grupo de edad) afecta con menor frecuencia a los adultos porque ellos desarrollan durante los años anticuerpos antitoxina Shiga; a diferencia de los niños, que cuentan con mayor expresión glomerular del receptor de toxina-Shiga globotriaosilceramida 3 que predispone una mayor afinidad a la STx y la consecuente afectación renal y sistémica 1. El 11% fue menor de un año, la presentación en niños de edades muy tempranas nos orientan al SUH atípico 1, el cual ya fue reportada en nuestro país en tres lactantes que tuvieron asociado una mutación de genes del complemento 13. La edad mayor a cinco años es poco frecuente, y se ha reportado en Perú en un hospital de Trujillo 14, y en Chile 12. En el grupo de 10 a 14 años, son muy inusuales los casos y podrían ser parte de una impresión diagnóstica inicial; sin embargo, reportes previos en Estados Unidos vieron relación con un pródromo diarreico especialmente en el grupo de 7 a 17 años 15.
Más del 50% de los pacientes fueron hospitalizados en Lima. Esto se puede explicar por la circulación de ECEH productora de STx serotipo O157:H7 en productos lácteos no pasteurizados, verduras de los mercados de abastos y carne bovina 16. La carne bovina molida puede servir de insumo para productos de comida rápida, el cual es una probable y potencial fuente de transmisión, como lo reportado en Argentina 17.
El SUH fue reportado en todas las estaciones del año, y durante el verano hubo más casos, similar a reportes previos 5,9,12. Durante esta estación en Perú, usualmente la población acude con mayor frecuencia a lugares de esparcimientos (playas, centros campestres, ríos, etc.) donde es muy probable el contagio si una persona consume productos contaminados 6. Además, la frecuencia de diarrea aguda infecciosa se incrementa en verano 18, siendo la causante en algunos casos bacterias como Escherichia Coli Enteropatógena, Campilobacter y Shigella 18, las cuales también fueron descritas en Perú como causa infecciosa de SUH 5. La diarrea aguda infecciosa se presenta en el 90% de los casos de SUH en el día tres a ocho después de la ingesta de alimentos contaminados 1,6. Su presentación de diarrea sanguinolenta (64 a 66%) 4,12 hace que muchos pacientes sean medicados con antibióticos aumentando el riesgo de SUH 19, por lo que se explicaría la mayoría de casos registrados en esa estación.
El Instituto Nacional de Salud del Niño-Breña fue la institución con mayor registro de casos. Esto se puede explicar porque no todas las instituciones de salud cuentan con un servicio especializado en nefrología infantil, que cuenta con opciones de terapia de reemplazo renal 5,12) como la diálisis peritoneal o hemodiálisis, y la experiencia en el tratamiento de estos pacientes 4,5. Es esperable que instituciones que cuenten con el servicio de nefrología concentren la mayor cantidad de casos.
Dentro de las limitaciones, debido a la naturaleza de los datos obtenidos no se pudo obtener información detallada de los pacientes, como el tipo de SUH (típico o atípico), manifestaciones clínicas al diagnóstico, exámenes auxiliares o el tratamiento instaurado. Además, existe la posibilidad de un subregistro de casos nuevos. A pesar de ello, este reporte preliminar ayuda a tener un mejor conocimiento del comportamiento epidemiológico de este síndrome en Perú, enfermedad bajo vigilancia activa en otros países latinoamericanos 2,3. El SUH genera una carga económica importante 9, por el tratamiento de los casos severos como la terapia de reemplazo renal 5,12 o el uso de anticuerpos monoclonales en casos de SUH atípico 1, y por las secuelas postrenales que se producen (proteinuria e hipertensión) 20.
En conclusión, las hospitalizaciones por SUH fueron más frecuente en menores de cinco años, en varones y se presentó en todas las estaciones del año siendo más frecuente en verano. Más de la mitad de los casos fueron registrados en Lima y en establecimientos del MINSA. Se recomiendan estudios de seguimiento y con mayor descripción clínica-laboratorial que puedan determinar el impacto de este síndrome en la función renal de estos pacientes.
