INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de la viruela del mono, actualmente llamada enfermedad de Mpox, es una zoonosis producida por un virus DNA del género orthopoxvirus ¹. El contagio puede producirse por contacto directo, a través de fluidos corporales o fómites ², esto origina un cuadro clínico con lesiones dérmicas caracterizadas por máculas, vesículas, costras que secan y luego se desprenden ^1-3.

Según los reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el brote de la enfermedad de Mpox empezó en mayo del 2022, y fueron notificados, al 11 de noviembre de dicho año, cerca de 65 000 casos confirmados. En el Perú hasta el 20 de diciembre del 2022 fueron confirmados 3629 casos, de los cuales 2817 fueron de Lima y 249 del Callao.

En el presente estudio describimos las características de los primeros casos tratados en un establecimiento de atención primaria de salud del Perú durante la epidemia de la enfermedad de Mpox ocurrida entre agosto y diciembre del 2022. Esta descripción tiene valor educativo como fuente de aprendizaje por los antecedentes y factores de riesgo de los casos.

REPORTE DE CASOS

Durante el período de agosto a diciembre del 2022 en el Policlínico Hermana María Don Rose Sutmoller del Seguro Social de Salud del Perú, en el distrito de Ventanilla, Callao, fueron tratados 12 pacientes con infección por viruela del mono. El 100% tuvo diagnóstico confirmado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de muestra de raspado de la lesión. Los datos fueron obtenidos de las fichas epidemiológicas de los pacientes con este diagnóstico.

El promedio de edad fue de 36 años (mínimo - máximo: 26 - 48 años). El 91,5% (11/12) fueron varones. En la orientación sexual, el 25% eran homosexuales (3/12), 41,6% bisexual (5/12) y 33,3% (4/12) heterosexual. El 50% de los pacientes manifestó haber tenido relación sexual con persona desconocida (6/12), los lugares de contacto fueron los saunas, discotecas, bares y prostíbulos. El 33% (4/12) tuvo infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La única paciente mujer tuvo diabetes mellitus, no refirió relaciones sexuales, ni familiar infectado y trabajaba en limpieza de baños.

Respecto a las características clínicas, el 91,6% (11/12) refirió pródromos, caracterizados por fiebre, cefalea en el 66% de los casos (8/12); odinofagia, escalofríos, mialgia en 41,6% (5/12); linfadenopatía, astenia en 25% (3/12). En el 83% (10/12) los síntomas se presentaron 1 a 4 días previos a las manifestaciones en piel, un caso no refirió pródromos y uno los presentó el mismo día.

Las lesiones dérmicas al momento del diagnóstico se caracterizaron por la presencia de pústulas y vesículas en el 75% de los casos (9/12), pápulas en el 58% (7/12); costras en el 50% (6/12) y máculas en el 25% (3/12). Las lesiones estuvieron ubicadas en el 100% de los casos en extremidades, 83% (10/12) en cara y tórax; 75% (9/12) en genitales, 33,3% (4/12) en boca y 8,3% (1/12) en ano. Los 2 pacientes que no refirieron relaciones sexuales también tuvieron lesiones en genitales. A las 2 semanas los pacientes aún tenían lesiones costrosas y ninguna lesión al alta médica a los 21 días (Figura 1).

Figura 1 Lesión en genital de tipo papular con centro necrótico, superficie costrosa y rodete inflamatorio 

Todos los pacientes evolucionaron favorablemente, se reincorporaron a su actividad laboral a los 21 días, sólo recibieron tratamiento sintomático. Ninguno tuvo complicaciones (Tabla 1).

Tabla 1 Resumen de casos de viruela del mono controlados en Policlinico Hermana Maria Don Rose Sutmoller, EsSalud, agosto - diciembre 2022. 

M: masculino, F: femenino, VIH: virus de la inmunodeficiencia humana, VM: viruela del mono

DISCUSIÓN

Los 12 pacientes con enfermedad de Mpox fueron adultos, con un promedio de edad similar a lo reportado por Prasad y col. ⁴ en 11 varones; el 66,6% tuvo antecedente de tener sexo con hombres (HSH), entre estos el 25% fueron homosexuales y el 41,6% bisexuales. Estos hallazgos coinciden con estudios realizados durante la epidemia en países no endémicos como Corea, Portugal, Reino Unido y un estudio de 41 países en Europa ^5-9.

La mitad de los casos tuvo relaciones sexuales no protegidas con desconocidos y la tercera parte tuvo antecedente de VIH, lo cual nos indica conductas de riesgo para contraer enfermedades de transmisión sexual; y en el caso de los pacientes con VIH la ausencia de modificación actitudinal en las conductas de riesgo.

En la serie de 101 casos en 13 países descrita por Prasad y col. se encontró que el 40% tenía HIV ⁴; en el Perú el estudio de Pampa y col. encontró que entre los primeros casos sospechosos los varones fueron los más afectados ¹⁰, y el estudio de Sihuicha y col. en 205 casos en el Hospital Loayza coincide con nuestros hallazgos al reportar que el 98% fueron varones con una edad promedio en la tercera década de la vida, además, 54% tuvo relaciones sexuales con pareja desconocida; mientras que difiere en encontrar un mayor porcentaje de hombres que tuvieron sexo con hombres (93%) y de casos con VIH (66%) ¹¹.

El 91,6% refirió pródromos 1 a 4 días previos, caracterizados por fiebre, cefalea, odinofagia, escalofríos, mialgia, linfadenopatía, astenia; síntomas y signos que en la mayoría de los casos constituyen manifestaciones inespecíficas sistémicas como evidencia de la viremia que produce el orthopoxvirus ^12-13.

La alteración en piel sigue una secuencia de mácula, pápula, vesícula, pústula costra ¹⁴, es decir, un rash evolutivo. Las lesiones son monomórficas en un área determinada, lo cual la diferencia de la varicela en la que encontramos varios estadios. Como parte de la segunda viremia del ganglio hacia la piel se producen las manifestaciones dérmicas o en otros órganos ¹⁵.

Su distribución en tórax y cara está relacionada con la mayor concentración de glándulas sebáceas. Es probable que el orthopoxvirus tenga una mayor afinidad por los lípidos de las glándulas sebáceas. En la dermatopatología se ha descrito necrosis epidérmica en el centro de las lesiones, con hiperplasia y hendiduras en espacio intersticial con acúmulo de fluido y detritus, ulceración, edema en márgenes de área necrótica, inflamación de dermis con destrucción de glándulas sebáceas y folículos ¹⁶.

Un paciente con VIH, en tratamiento antirretroviral, con linfocitos T-CD4 de 666 cel/mL presentó lesiones vesiculopustulares en ano. Dicho paciente inicialmente fue diagnosticado con herpes simple, infección que se encuentra entre los diagnósticos diferenciales al igual que herpes zoster, sífilis, molusco contagioso, enfermedad pie mano boca, criptococosis ². El compromiso en genitales y región anal es una expresión que la localización inicial está asociada con el punto de entrada con posterior distribución centrífuga ¹⁷. Al inicio de la epidemia del 2022 los reportes refirieron que el mayor porcentaje de lesiones se encontraban en estas regiones. En España el 78% de casos presentó lesiones en región anogenital ¹⁸. Se ha reportado la identificación de ADN del virus de la viruela del mono en muestra de fluido seminal con capacidad de replicación ¹⁹.

Ningún paciente falleció o tuvo complicaciones, otras series en Reino Unido e India han reportado letalidad de 0,0094 a 1,4% ^8-9 o requerimiento de hospitalización en el 10% de los casos ⁽¹¹. En pacientes con HIV la mortalidad puede llegar hasta el 25% con lesiones de piel hemorrágicas o necrotizantes severas, compromiso neurológico asociado al conteo de CD4 menor a 200 cel/mL, con causa de muerte por falla multiorgánica, choque séptico o falla respiratoria ²⁰.

Concluimos como lección aprendida que la infección por Mpox fue principalmente en varones, que tuvieron relaciones sexuales con desconocido en el 50% de los casos, con síntomas prodrómicos de 1 a 4 días previos a las lesiones dérmicas y que el 100% evolucionó favorablemente.