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INTRODUCCIÓN
La enfermedad vascular cerebral isquémica (EVCi) tiene alta morbilidad y mortalidad, por lo que se considera un problema de salud pública real en nuestro contexto 1, (2,3. El tratamiento fibrinolítico endovenoso (trombólisis) y la trombectomía mecánica son las mejores opciones cuando el EVCi es agudo 4, sin embargo, pocos centros disponen de trombectomía mecánica en el Perú 5, e inclusive, no se cuentan con los protocolos para poder realizar angiotomografías en las urgencias, necesarias para valorar la oclusión de gran vaso. Por ello, en la realidad peruana, la trombólisis endovenosa sigue siendo la única terapia accesible para el manejo del EVCi en su fase aguda 6, y la tomografía simple de cráneo la herramienta diagnóstica más importante para la toma de decisiones.
El éxito terapéutico de la trombólisis endovenosa está relacionada con el tiempo de enfermedad, la edad y estado previo del paciente, la severidad del EVCi, el nivel de glicemia, la presencia de signos tempranos del infarto y la presencia de una arteria cerebral media (ACM) hiperdensa 7,8. De estos factores, la presencia de la ACM hiperdensa es un predictor de infarto proximal u oclusión de gran vaso, lo que nos indica un peor pronóstico clínico dado que la trombólisis endovenosa aislada tiene limitaciones para la ruptura de un trombo en un vaso proximal. Todos estos aspectos son bien conocidos por el importante número de publicaciones realizadas sobre las ECV, sin embargo, estas se realizaron con personas a nivel del mar, con medias de hemoglobina similares.
Cusco es una ciudad ubicada a gran altitud (3300 msnm), sus residentes están expuestos a la hipoxia crónica, ante ello, uno de los mecanismos de adaptación fisiológica consiste en el incremento en el número de hematíes para compensar el transporte de oxígeno, sin embargo, este incremento también produce el incremento en la viscosidad sanguínea 9. Los EVCi se producen por la obstrucción del flujo sanguíneo cerebral, por lo que es posible que el incremento en la viscosidad sanguínea juegue un rol importante tanto en el desarrollo como en el curso del infarto. Además, debido a este incremento en la hemoglobina, la valoración del signo de la ACM hiperdensa podría verse alterado, tal como se ha visto en casos de poliglobulia o deshidratación, que podrían dar falsos positivos al simular la estasis del flujo sanguíneo debido al incremento de la viscosidad sanguínea 10. Por todo ello, nuestro objetivo consiste en evaluar la correlación entre la radiodensidad de la ACM y el nivel de hemoglobina en pacientes con y sin EVCi, residentes en una ciudad a gran altitud.
MÉTODOS
Diseño y población
Se realizó un estudio observacional y analítico. Se incluyó a los pacientes que acudieron al servicio de emergencia del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco (HNAGV), hospital regional de referencia en Cusco, Perú, que se encuentra a 3300m y es considerada una ciudad de gran altitud 11. Todos los participantes habían sido residentes en Cusco durante al menos seis meses (60% nació ahí), período adecuado para aclimatarse fisiológicamente a vivir en la altura 12. La revisión de los expedientes electrónicos incluyó pacientes atendidos en el periodo de enero a noviembre de 2021.
Para el cálculo del tamaño de muestra nos basamos en el estudio de Lee y col. 13, quienes identificaron una correlación de 0,8 al evaluar el nivel de hematocrito con la densidad del seno dural por tomografía. Se espera que este nivel de correlación sea similar al evaluar la ACM, por ello, se realizó el cálculo de tamaño de muestra para una correlación empleando el programa PASS 11.0, con un intervalo de confianza del 95% y un margen de correlación de 0,1. Con ello, el tamaño de muestra fue de 205 a lo que añadimos un 15% por razones de pérdidas, el total fue de 236.
Se incluyó a adultos (>18 años) a quienes se les indicó una tomografía cerebral (TAC) de cortes finos (< 2 mm o más de 100 cortes por tomografía) según el criterio del médico tratante, para ser evaluados por un neurólogo, se consideró como casos a aquellos que presentaban clínica de EVCi en fase aguda (menos de 24 h desde el inicio de síntomas) y que cumplan los criterios de elegibilidad, mientras que los controles fueron aquellos que no presentaban clínica de EVCi pero que se les solicitaba la TAC por otros motivos (ej. Cefalea), hasta completar el tamaño de muestra requerido.
Se excluyeron aquellos pacientes donde la TAC no permitía la visualización del trayecto del segmento M1 de la ACM, también excluimos a aquellos cuyas muestras sanguíneas fueron tomadas luego de las seis horas de realizada la TAC, o que en ésta se evidenciara tumoración, sea infecciosa, neoplásica o vascular de otro tipo, que genere efecto de masa o desplace las estructuras de la ACM.
Procedimientos
Se evaluaron las tomografías digitales sin contraste de cortes finos (cortes tomo-gráficos de 2 mm o menos) usando cortes axiales o helicoidales, y se verificó la presencia del trayecto íntegro de la ACM en su segmento proximal. Para realizar la medición de la radiodensidad de la ACM (expresada en unidades Hounsfield) se midió a 5 mm de su segmento proximal (M1), en el programa Weasis v.2.5.2. Fueron medidas ambas ACM (derecha e izquierda).
Las demás variables de interés (género, edad, antecedentes de hipertensión arterial o diabetes, lateralización del EVCi, nivel de hemoglobina, etc.) fueron tomadas de los expedientes electrónicos.
Análisis de datos
Las variables radiodensidad de la ACM y nivel de hemoglobina son cuantitativas, por lo que se procedió a evaluar su distribución normal con las pruebas de Shapiro-Wilk, así como valorar su simetría y curtosis. Cuando hubo distribución normal, se empleó la prueba t de student para comparar medias y la prueba de correlación de Pearson. Se consideró como significativos los valores de p < 0,05 y como una alta correlación lineal positiva si el coeficiente de correlación fue igual o mayor a 0,8.
Se realizó un análisis estratificado de las correlaciones según la lateralización del EVCi, un análisis de regresión lineal entre las variables de interés, a través de modelos crudos, los cuales fueron ajustados por edad y género en un modelo multivariado. Por último, solo en pacientes con EVCi, se evaluó el signo de la ACM hiperdensa a través de dos metodologías, calculando el índice de densidades, se consideró la arteria afectada como el numerador y la arteria contralateral como el denominador. Se estableció como límite valores mayores a 1,2, y la segunda metodología fue presentar niveles >43 UH en la arteria afectada 14. El procesamiento de los datos se realizó empleando el programa estadístico STATA 16.1.
Aspectos éticos
El estudio original titulado «Impacto de la viscosidad sanguínea en el desarrollo de eventos cerebrovasculares isquémicos, en su pronóstico funcional y recurrencia, en población residente a gran altura (Cusco 3300msnm)» fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco, EsSalud, Cusco (Resolución N° 37-GRACU-ESSALUD-2019). Este análisis corresponde a un objetivo secundario. No se incurrió en faltas éticas en publicación dado que en el estudio original no se evaluó la radiodensidad de la ACM ni su correlación con los niveles de hemoglobina.
RESULTADOS
Se incluyeron 279 pacientes, 146 (52,3%) fueron varones, la edad promedio fue de 68,9 años y la desviación estándar (DE) de 16,1 años. Se incluyeron 90 (32,3%) pacientes con clínica de EVCi agudo, de los cuales, 36 (12,9%) eran de territorio de ACM derecha, 41 (14,7%) izquierda, y 13 (4,7%) de circulación posterior. El promedio de hemoglobina fue de 15,1 (DE = 2,5 mg/dL). Se identificó 126 (45,2%) pacientes con el antecedente de hipertensión arterial, y 57 (20,4%) con el antecedente de diabetes mellitus tipo 2.
En los controles se identificó una correlación significativa (r = 0,425, p < 0,001) entre la radiodensidad de la ACM izquierda con el nivel de hemoglobina, que se mantuvo en la regresión lineal (Coeficiente Hb = 1,07, R2 = 0,18) (Figura 1). Estas correlaciones, aunque con menor significancia debido al tamaño de muestra más pequeño en los subgrupos, se mantuvieron al evaluar a los pacientes con EVCi (Tabla 1). En los modelos multivariados ajustados por edad o género, se mantuvo la significancia estadística (p<0.05), sin variación importante en los valores de correlación, no se incluyeron otras variables debido a problemas de colinealidad.
UH: Unidades Hounsfield, ACM: Arteria cerebral media.
Figura 1. Correlación entre el nivel de hemoglobina y la radiodensidad de la ACM izquierda en pacientes sin infarto cerebral
Tabla 1. Correlaciones entre la radiodensidad de la arteria cerebral media y los niveles de hemoglobina
ACM: arteria cerebral media
En los casos que el EVCi fue derecho, la radiodensidad de la ACM derecha fue de 46,9 (DE = 7,7 UH) y de la ACM izquierda fue de 46,1 (DE = 6,6 UH), sin que existan diferencias estadísticas (p = 0,24). Tampoco se encontró diferencias entre la arteria afectada y la contralateral si el EVCi fue izquierdo (p = 0,13). Cuando el EVCi fue de fosa posterior, la radiodensidad de las ACM fue en promedio de 45,8 (DE = 7,3 UH), mientras que si el paciente no tenía un EVCi (controles) fue de 44,7 (DE = 5,7 UH), en ambos casos sin diferencias significativas entre ambas ACM (Tabla 2). Por último, entre los pacientes con EVCi, 9 (10%) presentaron índices de radiodensidad >1,2, al comparar la densidad de la arteria del territorio afectada frente la arteria contralateral, y 55 (61%) presentaban radiodensidades de >43 UH.
DISCUSIÓN
Nuestro estudio permite comprobar la correlación lineal positiva entre la radiodensidad de la ACM con el nivel de hemoglobina en los pobladores que viven a gran altitud, lo cual nos indica que la hiperdensidad de la ACM está condicionada por el nivel de hemoglobina de los pacientes, sin embargo, de manera secundaria, no se logró identificar diferencias significativas entre la radiodensidad entre las ACM afectada y la contralateral en los casos de un EVCi, lo cual nos sugiere que no se podría señalar que el signo de la hiperdensidad de la ACM sea de utilidad en pacientes que tienen altos niveles de hemoglobina. Este estudio presenta información en una población previamente no analizada y en la cual habría una mayor tasa de falsos positivos con el uso de la tomografía, donde la sensibilidad del signo de la ACM hiperdensa sería menor.
El signo de la ACM hiperdensa se ha descrito como la hiperdensidad en el segmento M1 o segmento proximal/horizontal de la ACM, producto de un trombo que se estaciona en su luz, correspondiendo por definición a una oclusión de gran vaso. Las definiciones operacionales del signo de la ACM hiperdensa abarcan desde niveles >43 UH en la arteria afectada o un ratio >1,2 al comparar las densidades en la arteria afectada y la contralateral 14. Según nuestros resultados, solo el 10% de los pacientes con EVCi tendrían un ratio >1,2, en contraste con más del 60% si lo consideramos como > 43 UH. Esta inconsistencia en la definición operacional se debe a que nuestros valores de radiodensidad son mayores a los descritos en pacientes con EVCi, por ejemplo, en el estudio de Koo et al. indican que el promedio en las ACM afectadas es de 54 UH y en la contralateral de 41 UH 14, estas grandes diferencias se acortan cuando en nuestros pacientes tienen como base niveles de radiodensidades elevados en las ACM incluso tratándose de controles, mientras que en los casos también incluimos a pacientes sin demostrada oclusión de gran vaso y quizá por ello las diferencias no fueron significativas.
Si bien existe la posibilidad de presentar el signo de manera bilateral en casos severos de EVCi bilateral, esta opción es anecdótica 15. Lo más frecuente es que sea bilateral por policitemia, o en otras condiciones tales como la ingesta de cocaína, encefalitis herpética, contusiones, o esclerosis de vasos intracraneales 10,16. Dado que la presencia del signo de la ACM hiperdensa se asocia con diversos desenlaces, tales como éxito en trombólisis endovenosa 8, en trombectomía 17,18 mecánica, o complicaciones tales como transformación hemorrágica o muerte 19, es que se debe revalorar su uso en el manejo de la EVCi y emplear estudios que permitan una mejor valoración de la oclusión de gran vaso, tales como la angiotomografía de vasos cerebrales 2,4. Ésta se emplea principalmente para decidir los pacientes candidatos a trombectomía mecánica o como parte del abordaje diagnóstico en aquellos que se decide que no ameritan terapias de reperfusión. Dado que en nuestro estudio no pudimos identificar claramente aquellos pacientes con signo de la ACM, es que se recomienda implementar la angiotomografía de manera rutinaria aún cuando no sean candidatos a trombectomía mecánica.
El estudio tiene varias limitaciones. La primera radica en la correlación que planteamos inicialmente, puesto que la radiodensidad podría verse influenciada por el nivel de hemoglobina sérico, pero de manera más específica, lo es por la viscosidad sanguínea, ya que ésta afecta el desplazamiento de los fluidos. Si bien no medimos la viscosidad sanguínea, el nivel de hemoglobina logra explicar el 62% de la varianza de la viscosidad, existiendo otros factores que podrían alterarla, tales como el nivel de triglicéridos, colesterol o albúmina 20, que no han sido medidos para este estudio ya que no son resultados que usualmente se pidan en la atención de emergencia. Otro factor que tampoco medimos corresponde a la correlación entre el signo de la ACM hiperdensa con la real oclusión distal de la ACM, que solo es posible ver a través de una angiotomografía contrastada, dado que dicho examen no es parte del protocolo de rutina de las atenciones de emergencia en nuestro hospital, por tanto, no podemos señalar que en nuestra población los casos realmente correspondan a oclusiones de gran vaso, sino que podrían haberse incluido muchos casos con lesiones de pequeño vaso, siendo esta la principal limitación para valorar nuestros resultados y la probable razón por la que no obtuvimos significancia estadística. Por último, nuestro estudio no tuvo como objetivo calcular el rendimiento diagnóstico del signo de la ACM hiperdensa, que teniendo como patrón de referencia a la angiografía digital por sustracción presenta una sensibilidad y especificidad del 52% y 95%, respectivamente 21.
En conclusión, los niveles de hemoglobina sí se correlacionan con los índices de radiodensidad de las ACM medidas a través de unidades Hounsfield. Sin embargo, en los pobladores que viven a gran altitud y que presentan niveles de hemoglobina más elevados que aquellos que viven a nivel del mar, es más difícil discriminar las diferencias de las radiodensidades en el caso de un EVCi a través del signo de la ACM hiperdensa, ya que de manera basal presentan niveles altos de radiodensidades.
