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INTRODUCCIÓN
Los accidentes de tránsito (AT) son un problema de salud pública a nivel mundial 1, suceden de manera inesperada y causan daños materiales y/o repercusiones directas al ser humano. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado 1,3 millones de muertes anuales por colisiones en AT, ubicándola como primera causa de muerte en niños, adolescentes y jóvenes ―edad comprendida entre 5 a 29 años―. Los ocupantes de los automóviles fueron las víctimas más frecuentemente afectadas; sin embargo, los peatones representan el 22% 2.
Las personas que sufren traumatismos no mortales y culminan en una discapacidad son aproximadamente entre 20 y 50 millones de personas, lo cual genera repercusiones sociales, económicas y de salud en los diferentes países, llegando a tener un gasto de hasta el 3% de su producto bruto interno (PBI) 3, de acuerdo con la gravedad de las lesiones 4. En el Perú, entre 2016 y 2020, se registraron más de 420 mil AT, que generaron 14 mil fallecimientos y 272 mil personas en situación de discapacidad 5. El Instituto Nacional de Rehabilitación (INR) del Ministerio de Salud (MINSA), reportó que la atención a los sobrevivientes de AT tuvieron como principales afecciones: lesiones medulares, secuelas graves por traumatismo encéfalo craneano (TEC) y amputaciones de extremidades; sin embargo, una gran parte de los lesionados que requieren rehabilitación física no la reciben 6.
Pese a considerarse un gran problema de salud pública con terribles consecuencias, como, enormes cifras de años de vida potenciales perdidos en población joven 7, y considerarse como tal en las agendas sanitarias nacionales e internacionales 8, existen pocos estudios en nuestro medio que abordan dicho asunto. Así mismo, hay escasos estudios que hayan evaluado los factores relacionados a un posible requerimiento de rehabilitación de los peatones en un AT, lo cual repercute en el afectado, el sistema de salud y en las leyes de tránsito que rigen en ese momento 9. Por lo expuesto, el presente estudio tiene como objetivo determinar los factores asociados al requerimiento de rehabilitación física de los peatones lesionados por algún AT en el territorio peruano.
MÉTODOS
Diseño del estudio y fuentes de información
Se realizó un estudio observacional de corte transversal con los datos brindados por el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC - Perú), que es parte del MINSA del Perú. El CDC - Perú es la entidad que maneja los datos de las enfermedades más prevalentes y que suponen un problema de salud pública por tener una alta mortalidad o morbilidad en el territorio nacional; además, por medio de fichas epidemiológicas recolectan información sobre los lesionados por AT. La recogida de información es de carácter obligatorio para todas las entidades prestadores de salud como el seguro social de salud o clínicas particulares (Material Suplementario).
Población y variables
La base de datos brindada por el CDC - Perú proporciona información de todas las víctimas por AT que hayan llegado a un nosocomio o centro de salud. A partir de dicha información, se realizó una limpieza de la base de datos para obtener los registros de peatones que fueron atropellados y sobrevivieron al incidente. La variable dependiente fue la rehabilitación requerida (si requiere o no) de la víctima al momento de egreso de los centros sanitarios. Las variables independientes fueron las características sociodemográficas (edad, sexo, año y región de ocurrencia), el tipo de vehículo (automóvil, motocicleta, motocarro, microbús, ómnibus, camión/trailer), hora del accidente, condición del vehículo (particular, de servicio público), seguro vehicular (que cubra gastos médicos en caso de accidentes) y licencia de conducir. Se excluyeron aquellos registros que tuvieron como desenlace el fallecimiento de la víctima a causa del accidente de tránsito, aquellos embestidos por un vehículo no motorizado o por vehículos no terrestres o aquellos que no circulan por las autopistas, así mismo se excluyeron datos que no contaron con las variables de interés (Figura 1).
Análisis estadístico
Se realizó un primer análisis descriptivo, para resumir los datos categóricos se usaron frecuencias relativas y absolutas; para los datos numéricos se usaron las medidas de tendencias central (media o mediana) y sus respectivas medidas de dispersión (desviación estándar o rangos intercuartílicos). Para el análisis inferencial se usaron los modelos lineares generalizados de la familia de Poisson con función de enlace log para varianzas robustas y estimamos las razones de prevalencia (RP). Además, se realizó un análisis multivariante en base a los antecedentes de las variables sociodemográficas encontradas en otros estudios (sexo, edad 10 y región del accidente 11) y se reportaron razones de prevalencia ajustadas (RPa) con sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC 95%). Se consideraron los resultados estadísticamente significativos aquellos con un valor de p < 0,05. Los valores de RP superiores a la unidad en los RP fueron interpretados como mayor probabilidad de requerimiento de rehabilitación. El análisis fue realizado en el paquete estadístico STATA v17.0 (Statacorp LLC, College Station, Texas USA) y los gráficos (mapa coroplético mediante la función “información geográfica”) fueron desarrollados en el programa MS Excel 2019.
Aspectos éticos
Este estudio fue realizado con información pública brindada por el CDC - Perú a través del portal de transparencia. No se usaron datos que identifiquen a los casos, así mismo, los investigadores no poseen la información de las víctimas ni de los causantes de los accidentes. Por tales motivos no se requirió la aprobación de un comité institucional de ética en investigación.
RESULTADOS
Fueron analizados 14 186 registros de peatones lesionados por atropellamiento de algún vehículo motorizado en carretera entre el 2016 y el 2021. El 87,89% de las víctimas no requirieron rehabilitación posterior al suceso.
Entre las características generales de los peatones, del responsable del accidente y las características del accidente; el 57,35% de casos fueron varones, la mediana de edad fue de 31 años (percentil 25 = 15 años y percentil 75 = 53 años). Un 34,84 % de los sucesos aconteció durante la tarde. El 19,19 % de los responsables no contaban con la licencia de conducir, y el 69,86 % contaba con un seguro para el vehículo (Tabla 1).
Tabla 1. Características generales de los peatones víctimas de atropellamiento (n = 14 186)
a Se presenta mediana y rangos intercuartílicos
La ciudad de Lima tuvo el 55,79% de peatones lesionados seguido de la ciudad de Puno con 5,51 %, mientras que Lambayeque (0,20 %) y Ucayali (0,42 %) tuvieron la menor cantidad de casos. La mayor proporción de requerimiento de rehabilitación fue en la provincia constitucional del Callao (65,44 %) mientras que la menor fue en Huánuco (1,33 %) (Figura 2).
Figura 2. Mapa coroplético sobre el porcentaje de peatones víctimas de accidentes de tránsito que requieren rehabilitación. Se observa la proporción en base al número de requerimientos de rehabilitación entre el número de accidentados en total.
A nivel crudo, encontramos una mayor probabilidad de rehabilitación si el lesionado tuvo mayor edad (RP = 1,007; IC 95% 1,003 - 1,012, p = 0,002), si la hora del accidente fue entre las 00:00 y 05:59 horas del día (RP = 1,50; IC 95% 1,27 - 1,77, p < 0,001) o las 18:00 y 23:59 horas (RP = 1,15; IC 95% 1,03 - 1,30, p = 0,016) y que el accidente tenga lugar en vías rápidas urbanas (RP = 1,81; IC 1,33 - 2,47, p < 0,001). Una menor probabilidad de rehabilitación se dio en la región sierra (RP = 0,73; IC 95% 0,65 - 0,83, p < 0,001), con el motocarro como vehículo responsable (RP = 0,62; IC 95% 0,54 - 0,71, p < 0,001) o si el vehículo era de uso público o pertenece a una entidad nacional (RP = 0,76; IC 95% 0,68 - 0,85, p < 0,001) (Tabla 2).
Tabla 2. Análisis bivariado de las variables asociadas al requerimiento de rehabilitación.
RP = Razón de prevalencia. IC95% = Intervalo de confianza al 95%. Ref. = Categoría de referencia
En el análisis multivariado se observó una mayor probabilidad de requerir rehabilitación cuando el accidente ocurrió entre las 00:00 y 05:59 horas (RPa = 1,56; IC95% 1,22 - 1,99, p < 0,001) o entre las 12:00 y 17:59 (RPa = 1,19; IC95% 1,01 - 1,40, p = 0,033), también que el accidente haya ocurrido en una avenida (RPa = 1,40; IC95% 1,20 - 1,63, p < 0,001) o que el vehículo responsable sea un microbús (RPa = 1,39; IC95% 1,10 - 1,76, p = 0,006). Existe una menor probabilidad de requerir rehabilitación si el suceso ocurrió en una carretera interprovincial (RPa = 0,72; IC95% 0,57 - 0,90, p = 0,004), que el vehículo responsable haya sido un motocarro (RPa = 0,54; IC95% 0,44 - 0,66, p < 0,001) y que el vehículo haya sido de uso público o pertenezca a una entidad nacional (RPa = 0,64; IC95% 0,55 - 0,75, p < 0,001) (Tabla 3).
DISCUSIÓN
En este estudio se revelan que el tipo de vehículo o el tipo de carretera donde ocurrió el accidente son factores asociados al requerimiento de rehabilitación en peatones víctimas de AT. Una de las cifras esperadas en nuestros resultados fue la disminución de los casos para el 2020, año en el que se impuso la cuarentena obligatoria por la pandemia de COVID-19. La restricción de libre tránsito para el control de dicha enfermedad instó a los transportistas como a los peatones a que salgan de casa por razones estrictamente necesarias. Estas medidas se tradujeron en una disminución notable de muertes, principalmente violentas, como los AT 12, los homicidios 13) y los accidentes ocupacionales 14.
La distribución de accidentados por departamento es un resultado esperable ya que se tienen más de la mitad de lesionados en la ciudad capital Lima. La sala situacional de AT menciona que la tercera parte de los lesionados pertenecen a dicho departamento 11, esta proporción se refiere a todos los lesionados en general, mientras que nuestros resultados están circunscritos a los peatones atropellados por algún vehículo motorizado en carreteras. La cantidad de población, el número de vehículos motorizados 15) y el tipo de autopistas urbanas dentro de cada ciudad son variables que posiblemente expliquen la distribución departamental de lesionados obtenida en nuestros resultados.
Con respecto a la edad, una edad mayor del lesionado supone una mayor probabilidad de requerir rehabilitación luego de un AT. La prevalencia de lesionados por AT tiene su pico a una edad joven entre los 20 y 30 años 16, en nuestros resultados se pueden observar que por cada año que aumenta la edad existe mayor probabilidad de requerimiento de rehabilitación. Aunque no se haya encontrado información acerca de la necesidad de rehabilitación con la edad, esta cumple un rol importante cuando se habla de supervivencia y recuperación de lesiones en accidentes 17. Los mayores de 60 años pueden tener hasta el doble de riesgo de fallecimiento por AT en comparación con la población menor de 60 años; dicha premisa también puede aplicarse al requerimiento de rehabilitación. Aunque los jóvenes del sexo masculino son los principales causantes y víctimas, nuestros resultados mencionan que en las personas mayores de 60 años no existen diferencias entre el sexo de la víctima y el requerimiento de rehabilitación. Podrían existir diferencias a nivel hospitalario, incluyendo complicaciones y características específicas de las lesiones, como la osteoporosis y fractura de cadera en la mujer o las lesiones en extremidades y comorbilidades crónicas en el hombre 10,17.
Si bien la mortalidad global en peatones por AT se estima en más de 300 000 fallecidos 18, múltiples estudios revelan la alta cantidad de lesionados a nivel nacional 19) y mundial 20; teniendo cifras que superan los 49 000 y 10 000 000, respectivamente. Además, la mayoría de estos accidentes con graves consecuencias se dan en carreteras extensas, anchas 21, con mal diseño geométrico vial como curvas horizontales pronunciadas, distancias visuales muy cortas 22; variables que deberían abordarse en futuros estudios. Nuestros hallazgos muestran que os accidentes en las autopistas tienen mayor probabilidad de rehabilitación, no recogimos información sobre las características de construcción o diseño de estas.
Un resultado importante en nuestro estudio es la hora del accidente, una gran parte de los accidentes que tienen por víctima a un peatón se dan en la madrugada entre las 00:00 y 05:59 horas y es en ese mismo horario que se reporta una mayor asociación con la necesidad de rehabilitación lo que podría traducirse en accidentes fatales. Los reportes mundiales mencionan una mayor frecuencia de eventos catastróficos de tránsito por la tarde entre las 12:00 y 20:00 horas 23, sin embargo, aquellos producidos entre las 19:00 y 05:00 horas son los más fatales con un alto índice de mortalidad 24) y/o resultados adversos con necesidad de rehabilitación.
Actualmente en el Perú, los vehículos causantes de AT con requerimiento de rehabilitación son principalmente los microbuses, los cuales, en años anteriores eran precedidos por automóviles particulares 25; el aumento de unidades de microbuses respondió a la necesidad de transporte y trabajo, los cuales presentaron crisis en los años 90. No obstante, generalmente distintos estudios demuestran que los vehículos causantes de AT con desenlaces fatales, tanto para el conductor como para el pasajero y los peatones, en su mayoría son las motocicletas 26,27.
Si bien, las estrategias y políticas públicas de seguridad vial se centran en sanciones de tráfico y señalización en carreteras, no se abordan tópicos como la educación vial de peatones, incluso Selveindran et al. señalan la falta de investigaciones en países de ingresos bajos y medios sobre las estrategias implementadas 28. Por tanto, es necesario dirigir acciones de seguridad vial hacia los transeúntes 29) y comprender los factores que influyen en sus decisiones arriesgadas 30, ya que, a pesar de las leyes de tránsito, las víctimas por accidentes aumentan 26. Promover el respeto al peatón como requisito para obtener la licencia de conducir y mejorar dicho proceso, podría reducir los accidentes. Integrar la educación vial en el plan de estudios escolar también podría tener un gran impacto.
Este estudio cuenta con fortalezas, al trabajar con los datos brindados por la CDC - Perú (entidad nacional) los resultados pueden ser fácilmente extrapolados a todo el territorio nacional, de la misma forma, esta información es específica para los ciudadanos de a pie, quienes al no encontrarse dentro de un vehículo tienen una mayor posibilidad de que el accidente sea fatal, requiera habilitación física y/o conlleve a la muerte. También al ser considerada una prioridad nacional de investigación y al no encontrar información reciente, las cifras presentadas contribuyen a caracterizar dicho problema de salud pública.
Dentro de las limitaciones; a pesar de trabajarse con una base de datos de una institución nacional que registra todos los AT que llegan a un nosocomio o centro de salud, la información presentada puede verse sesgada, ya que aquellos AT que no hayan generado lesiones graves podrían no haberse notificado. No contamos con una forma de realizar seguimiento a los pacientes, al momento de hacer la referencia a un centro hospitalario de mayor complejidad para la resolución de las lesiones ocasionadas, la ficha epidemiológica pudo no ser completada con los datos pertinentes o, se dupliquen y se eliminen algunos registros. De esta forma, las limitaciones pueden ocasionar que no se represente adecuadamente a la población de peatones y también que se hayan encontrado algún grado de sesgo de confusión por las variables evaluadas con respecto al desenlace que es el requerimiento de rehabilitación.
A pesar de las limitaciones, la vigilancia de los AT a nivel nacional es obligatoria; explorando distintas variables como las identificadas en este estudio, además, esta información es recogida por profesionales de la salud capacitados en el correcto llenado de la ficha de investigación. Futuras investigaciones tienen que evaluar no solamente las estrategias y acciones preventivas, si no, factores a largo plazo directamente relacionados con la víctima como el nivel económico de los discapacitados, el acceso a los servicios de salud, así como la capacidad de los centros de salud para realizar la correcta rehabilitación y seguimiento de los lesionados 31.
En conclusión, existe una gran cantidad de accidentados jóvenes y adultos, sin embargo, la edad mayor se comporta como un factor asociado a la necesidad de rehabilitación. El horario de madrugada, el asedio por un vehículo de mediano tamaño como el microbús y las vías de alta ocurrencia peatonal como las avenidas interurbanas también se vieron como un factor asociado al requerimiento de rehabilitación física. La evaluación de las estrategias dirigidas al peatón, así como la educación vial a los transeúntes, pueden corresponder a las siguientes acciones para mejorar las cifras de los AT.
