INTRODUCCIÓN

El dengue es una infección viral de aún considerable morbilidad y mortalidad, transmitida por el mosquito Aedes aegypti y prevalente en las regiones tropicales y subtropicales de todo el orbe. En Perú se tiene un brote epidémico de dengue, principalmente con los serotipos DEN-1 y DEN-2, que empezó a principios de año; así, en los primeros días de febrero, el MINSA declaró “Intensificación de la transmisión de dengue en el país” debido al incremento de casos y fallecidos por dengue. Este brote siguió a las lluvias e inundaciones desencadenadas por el ciclón Yaku en el norte del país a principios del 2023, y es sostenido actualmente por el llamado Fenómeno del Niño Costero, que se caracteriza por una persistente elevación de la temperatura superficial del mar durante varios meses en las costas de Perú y Ecuador, que se inició en marzo y se proyecta hasta fines del presente año. En la semana epidemiológica 28 del presente año se han registrado más de 206 890 casos (confirmados más probables), con una incidencia de 611,5 casos por 100 mil habitantes y han ocurrido 357 defunciones ¹.

Luego de un período de incubación de 3 a 7 días, después de la picadura por el vector, se presentan las manifestaciones clínicas, caracterizadas por cefalea, dolor retroocular, fiebre, malestar general, algias osteoarticulares, entre otras; y, se enfatiza en los llamados signos de alarma como vómitos persistentes, dolor abdominal, sangrado de encías o nariz, que pueden predecir la evolución a la forma grave de la enfermedad. El exantema característico de dengue aparece en el 50% a 82% de los pacientes ², sin embargo, dentro de las lesiones dérmicas características del dengue no se encuentra el patrón de livedo reticularis (LR).

Presentamos el caso de un paciente con dengue quien presentó lesiones dérmicas tipo livedo reticularis, un patrón infrecuente en esta enfermedad. Para la descripción se este caso, se obtuvo el consentimiento informado del paciente.

REPORTE DE CASO

Se presenta a un paciente varón de 40 años, residente de la ciudad de Lima, con fiebre de dos días, malestar general, cefalea y diarrea. No tuvo antecedentes patológicos y familiares de importancia. El paciente negó haber viajado fuera de la ciudad en los últimos años. Acudió al Servicio de Emergencia, donde se le halló lúcido, febril, con funciones vitales estables; los pulmones, a nivel cardiovascular y abdomen fueron normales; y no tuvo lesiones dérmicas.

Las pruebas de laboratorio revelaron: hemoglobina de 15 g/dl; 1700 leucocitos/ μL (neutrófilos 72,9%; linfocitos 21,8%, monocitos 4,7%, basófilos 0,6%, eosinófilos 0%), recuento de plaquetas en 127 000/μL. La creatinina fue de 0,94 mg/dL, la albúmina en 3,98 g/dL; las globulinas en 3,18 g/dL, la bilirrubina total de 0,32 mg/dL; la aspartato aminotransferasa en 64,4 U/L y la alanina aminotransferasa en 29,3 U/L; la proteína C reactiva en 2,21 mg/L. El examen de orina tuvo leucocitos 2 por μ/L y hematíes 6,16 por μ/L.

El anticuerpo IgM al antígeno de la cápside viral (VCA) del virus de Epstein-Barr (VEB) fue negativo, al igual que el antígeno de superficie de la Hepatitis B (HbsAg). El perfil TORCH (toxoplasma, rubéola, CMV y herpes 1 y 2) fue IgM negativo. La prueba antigénica COVID-19 fue negativa. Los anticuerpos para dengue IgM y IgG fueron negativos, sin embargo, la proteína NS1 fue positiva.

El paciente sólo recibió paracetamol. La fiebre duró 6 días. En el día 7 de la enfermedad, en el seguimiento, el paciente estuvo afebril y refirió que había notado unas lesiones dérmicas desde el día anterior. En la exploración física, la presión arterial fue 110/70 mmHg; los pulmones, sistema cardiovascular y abdomen fueron normales; y, se observaron lesiones cutáneas compatibles con livedo reticularis, principalmente en las extremidades (Figura 1).

Figuras 1. Livedo reticularis en los muslos (A) y antebrazos (B y C) 

Se le informó al paciente sobre su diagnóstico definitivo de dengue y quedó en observación. Posteriormente, contactado por teléfono, el paciente refirió que las lesiones dérmicas desaparecieron gradualmente en los días siguientes de su visita, encontrándose totalmente asintomático.

DISCUSIÓN

En un paciente febril, en el contexto de un brote epidémico y habiéndose descartado otras infecciones, un resultado positivo en la prueba de NS1 es indicativo de una infección por dengue. La proteína NS1 es detectable durante la fase aguda de las infecciones por el virus del dengue, específicamente en los primeros cinco días de enfermedad. Esto sucedió con nuestro paciente. Por tanto, es improbable que se haya tratado de otra infección; además, la leucopenia y trombocitopenia estuvieron a favor del diagnóstico.

Característicamente, las lesiones cutáneas de dengue son de tipo eritema macular, o morbilifirme y lesiones purpúricas o petequiales, con prurrito a veces (16% al 27,6%); y, en mucosas (inyección conjuntival, eritema y vesículas en la mucosa oral) en 15% a 30% de los casos. El enrojecimiento facial, por vasodilatación en la primeras 48 horas es seguido por el exantema en las extremidades que logra extenderse al tronco, y ocurre 3 a 6 días del inicio de los síntomas ².

El diagnóstico diferencial incluye a numerosas infecciones bacterianas y virales, además de rash por medicamentos ^2,3. Nuestro paciente fue estudiado como un síndrome febril conociéndose la existencia de un brote epidémico de dengue, ya que en la ciudad de Lima se habían confirmado casos de dengue autóctonos ¹. Los estudios descartaron las principales infecciones que suelen acompañarse de exantema en un adulto.

Lo inusual del presente caso son las lesiones dérmicas tipo livedo reticularis (LR). El LR es un signo físico cutáneo caracterizado por un patrón cianótico en forma de red, transitorio o persistente, con manchas de color azul rojizo a púrpura; y, se debe a cualquier proceso fisiológico o patológico que impida el flujo sanguíneo a la piel, por lo que podría producir un aumento de la proporción de hemoglobina desoxigenada y, por lo tanto, dar lugar a una coloración lívida prominente en las zonas predominantemente venosas en los márgenes de los conos vasculares bajo la piel ⁴.

Diversas enfermedades sistémicas pueden dar lugar a una disminución del flujo sanguíneo y potencialmente producir LR. En adultos, las enfermedades más frecuentemente asociadas se caracterizan por enfermedad de la pared vascular u obstrucción intravascular ⁴. La histopatología de la LR varía en función de la causa subyacente. En las formas idiopáticas o fisiológicas no se observan cambios histopatológicos. En las causas secundarias puede hallarse vasculitis, depósito de calcio en las paredes vasculares (calcifilaxis), taponamiento eosinofílico intravascular (crioglobulinemia monoclonal), trombosis intraluminal (estados hipercoagulables), estrías o émbolos de colesterol y depósito de cristales (oxalosis) ⁴.

La LR se ha asociado a muchas infecciones víricas (hepatitis C, CMV, EBV y, recientemente, a la infección por SARS-Cov-2) ⁵. En la reciente pandemia de COVID-19 se han descrito varios tipos de lesiones dérmicas, incluyendo el patrón de livedo reticularis en 2% a 5% de los casos ^6-8. Probablemente, la presencia de LR en COVID-19 se debe a las alteraciones de la perfusión sanguínea de la dermis por fenómenos espásticos, trombóticos e inmunológicos.

Asumimos que, en dengue, los fenómenos de hipoperfusión y trombóticos no son predominantes por lo que la presencia de LR no es frecuente. Los reportes de LR en dengue son escasos. Así, de una casuística de 65 pacientes, en Paraguay, cinco tuvieron exantema localizado y uno de ellos presentó LR en un brazo ⁹. En nuestro caso, la LR tuvo se presentó en la fase final de la enfermedad por lo que consideramos que, probablemente, estén en juego fenómenos inmunológicos en su génesis. Como en otros procesos virales, la LR suele ser transitoria y no requiere de un tratamiento específico.

En conclusión, se presenta el caso de un paciente con dengue y con lesiones dérmicas tipo livedo reticularis, un patrón inusual dentro de las lesiones dérmicas descritas en dengue.