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INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, aproximadamente 703 000 personas mueren por suicidio, y por cada suicidio se estima que otras personas realizaron un intento de suicidio, por lo que se considera un problema de salud pública y social emergente en la sociedad contemporánea (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2021). En la región de América, el suicidio es la quinta causa más importante de años de vida ajustados en función de la discapacidad, con una variación de casi 9 veces en lo que respecta al porcentaje de la carga total. Las consecuencias de las muertes por suicidio en los países de América son lamentables, dado que el 60 % de los casi 100 000 suicidios correspondieron a personas de 15 a 50 años de edad, una población joven vulnerable (Organización Panamericana de la Salud [OPS], 2018). En el Perú, en los últimos cinco años se evidencia un promedio de 2 suicidios diarios, variando la tasa de mortalidad entre 1.9 y 2.4 (Repositorio Único Nacional de Información en Salud [REUNIS], 2022).
En esta misma línea, la prevalencia de conductas suicidas en la población peruana ha sido informada en diversas investigaciones. Un estudio reciente re portó que la incidencia de pensamientos de suicidio en adolescentes fue del 21 % durante la primera ola del covid-19 (Baños-Chaparro & Reyes-Arquiñego, 2022), mientras que otro estudio describió que el 2.8 % consideró seriamente suicidarse, 2.5 % realizó una planificación y otro 2.5 % llevó a cabo un intento de suicidio (Baños-Chaparro & Fuster, 2023). En población adulta, una investigación de análisis de redes identificó que los pensamientos de quitarse la vida (ideación suicida activa) y desear estar muerto (ideación suicida pasiva) fueron los más centrales en la red, y se asociaron positivamente con el intento de suicidio (Baños-Chaparro et al., 2021). Asimismo, un análisis bayesiano encontró que la ideación suicida (IS) fue mayor en mujeres en comparación con los hombres, y los síntomas depresivos y ansiedad generalizada son predictores relevantes para la IS (Baños-Chaparro, 2021a; Baños-Chaparro, 2022b). Así, resulta necesario identificar y comprender qué otros factores contribuyen en el desarrollo de las conductas suicidas.
Las teorías actuales del suicidio se enfocan en el marco de la ideación a la acción. En particular, la teoría interpersonal del suicidio (TIS) propone que cuando se experimenta sentimientos de pertenencia frustrada (falta de relaciones significativas) y carga percibida (percepción de ser una carga para la familia y red social), puede darse como resultado un deseo suicida en la persona. Sin embargo, para que suceda un intento de suicidio, el deseo suicida no es suficiente; además, debe ir acompañado de una capacidad adquirida. Dicha capacidad se conceptualiza como una menor intrepidez ante la muerte y una mayor tolerancia al dolor físico, resultado que se puede adquirir a través de la exposición a eventos dolorosos y/o provocativos (p. ej., autolesiones no suicidas, maltrato infantil) en el transcurso de la vida. En consecuencia, es más probable que un individuo con una mayor capacidad adquirida pueda pasar de un deseo suicida a un comportamiento de suicidio fatal (p. ej., intento de suicidio) (Ribeiro et al., 2014).
En ese sentido, la intrepidez ante la muerte se refiere al estado psicológico en el que una persona no tiene miedo a la muerte ni a morir. La ausencia de miedo a la muerte puede fomentarse a través de experiencias cercanas a la muerte, eventos traumáticos y la exposición de actividades de riesgo que atenten contra su supervivencia. Ello contribuye a una comprensión de la naturaleza de la muerte en un sentido de aceptación o valentía (Ribeiro et al., 2014). La noción de que algunos individuos tienen un menor miedo a morir incrementa la probabilidad de conductas de riesgo que perjudica su integridad física y mental, como las autolesiones no suicidas o intento de suicidio (Bauer et al., 2020; Shahnaz et al., 2020). De hecho, un estudio reciente encontró que la intrepidez ante la muerte pudo diferenciar a las personas con ideación suicida (IS) y los que registraron un intento de suicidio (Shahnaz et al., 2020), mientras que otro estudio encontró que el maltrato infantil, la IS inicial y diaria, se asoció con aquella intrepidez, lo que resulta un factor importante en la evaluación del riesgo de suicidio en población adulta (Spangenberg et al., 2019).
Al respecto, el Acquired Capability for Suicide Scale - Fearlessness About Death (ACSS-FAD) es una versión reducida de la escala original de Capacidad Adquirida para el Suicidio (Ribeiro et al., 2014). El ACSS-FAD evalúa específica mente la intrepidez ante la muerte y ha sido adaptado en Alemania, Corea del Sur, Italia y Estados Unidos (Krantz et al., 2021; Magliocca et al., 2022; Seo & Kwon, 2017; Spangenberg et al., 2016). De acuerdo con los antecedentes, la población objetivo de estudio estuvo mayormente constituida por estudiantes universitarios de diferentes carreras profesionales (Magliocca et al., 2022; Seo & Kwon, 2017). Un estudio se basó en población general de adolescentes, adultos jóvenes y mayores (Spangenberg et al., 2016) y otro estudio en población clínica adolescente con antecedentes de conductas suicidas (Krantz et al., 2021). Respecto del enfoque y análisis estadístico, los cuatro países realizaron sus resultados a partir de la teoría clásica de los test (TCT) mediante las técnicas de análisis factorial confirmatorio, relación con otras variables y confiabilidad con los coeficientes omega y alfa; sin embargo, solo Estados Unidos analizó la estabilidad temporal de la confiabilidad (Krantz et al., 2021). Por otro lado, solo tres países evaluaron la invarianza de medición entre los grupos de sexo y edad (Krantz et al., 2021; Seo & Kwon, 2017; Spangenberg et al., 2016), y solo Alemania incorporó valores normativos para sexo y edad (Spangenberg et al., 2016). No obstante, algunos estudios presen
tan limitaciones metodológicas en relación al sesgo de la población con una mayor participación del sexo femenino, niveles de educación superior y participantes con antecedentes psiquiátricos, lo que no puede permitir la generalización de los hallazgos. Además, se observa una ausencia de fuentes de evidencias de validez a nivel del ítem mediante el enfoque de la teoría de respuesta al ítem (TRI) en la estructura interna (Krantz et al., 2021; Magliocca et al., 2022; Seo & Kwon, 2017; Spangenberg et al., 2016). Dada la evidencia empírica, se aprecia que no existe ninguna traducción al español en población de habla hispana, y es indispensable contar con una prueba psicológica confiable y precisa para medir la intrepidez ante la muerte. Por lo tanto, el objetivo del estudio fue realizar la traducción al español y validación del ACSS-FAD en adultos peruanos de población general. En particular, se exploró las fuentes de evidencias de validez desde la TCT y TRI.
MÉTODO
Diseño
El objetivo de la investigación fue evaluar las fuentes de evidencias de validez del ACSS-FAD. En ese sentido, la investigación se adhiere a la categoría de estudios instrumentales, es básica y transversal (Ato et al., 2013).
Participantes
Participaron 1020 adultos peruanos, seleccionados mediante muestreo no proba bilístico por conveniencia y los siguientes criterios de inclusión: a) tener una edad mayor o igual a 18 años, b) residir en Lima Metropolitana, c) no tener educación superior concluida (técnico, universitario o posgrado) y c) aceptación del consentimiento informado.
En ese sentido, aunque inicialmente se incluyó a 1020 adultos, se descartaron 91 casosdebido a respuestas sesgadas (revisar resultados): la muestra final fue de 929 adultos. Al respecto, la participación de mujeres (55.6 %) y hombres (44.4 %) fueron similares. La edad promedio fue de 35 años (DE = 13.2) en un rango de 18 a 89 años. En relación a las características de los participantes, se evidenció un gran porcentaje de solteros (42 %), seguido de casados (23.3 %) y convivientes (22.5 %). El nivel de educación predominante fue secundaria completa (48.1 %), técnico incompleto (20.3 %) y universitario incompleto (12 %), además que la mayoría tenía un trabajo actual (78.1 %) y vivía en zona urbana (70.9 %). Asimismo, el 66.7 % señaló que no tenía una enfermedad crónica, no consumió alcohol en los últimos 12 meses (72 %), no tenía deudas económicas pendientes (69.2 %) y tampoco fue despedido (64.6 %) o degradado (71.5 %) laboralmente alguna vez en su vida.
Instrumento
Acquired Capability for Suicide Scale - Fearlessness About Death (ACSS-FAD). El ACSS-FAD es una versión breve de 7 ítems de la escala original ACSS. Este instrumento evalúa específicamente la intrepidez ante la muerte (Ribeiro et al., 2014). Cada ítem presenta un sistema de respuesta tipo Likert (0 = no me identifico en absoluto hasta 4 = me identifico mucho), en donde los ítems 2, 3 y 5 se califican al revés. Puntuaciones altas son un indicador de mayor intrepidez ante la muerte.
Procedimiento
El proceso de adaptación del ACSS-FAD se llevó a cabo siguiendo las direc trices internacionales para la traducción y validación de un test. Se utilizó el método de traducción inversa para la versión de inglés al español. Un traductor bilingüe realizó la traducción del inglés al español y un segundo traductor, de forma independiente, tradujo del español al idioma original. Ambas versiones se contrastaron para mantener la equivalencia de contenido, obteniendo tras el consenso una versión adaptada al español. Posteriormente, se invitó a 5 jueces expertos para analizar la relevancia, representatividad y claridad del contenido de los ítems. Los jueces expertos tenían un rango de experiencia profesional entre 3 a 27 años, cuatro contaban con grado de licenciatura y uno con maestría. Además, tres eran de la especialidad de psicología educativa, uno de psicología clínica y otro de psicología de la salud. Para reforzar estos resultados, se conformó una comisión de profesionales que incluía dos especialistas en psicología clínica, un especialista en psicometría y un investigador en conductas suicidas para la aceptación de la versión final del test. Por último, se llevó a cabo un estudio piloto con 20 adultos de población general para comprobar el nivel de comprensión de los ítems.
Por otro lado, la recolección de información se realizó de manera presencial en los diversos distritos de Lima Metropolitana, respetando las recomendaciones actuales de la COVID-19. Dos reclutadores capacitados en el contenido y formato de encuesta explicaron a cada participante el objetivo de investigación, el anonimato de sus respuestas, la confidencialidad de la información y la libertad de abandonar el estudio en cualquier momento. La encuesta fue entregada a los adultos que firmaron el consentimiento informado. El presente estudio respetó los lineamientos de la Declaración de Helsinki y el código de ética del Colegio de Psicólogos del Perú (Colegio de Psicólogos del Perú [CPsP], 2017).
Análisis de datos
El proceso estadístico fue realizado en el software libre Rstudio y DIFAS. En principio, se analizó de manera descriptiva las preguntas demográficas, distancia de Mahalanobis (D 2), coeficiente V de Aiken (> .70), correlaciones de ítem test (> .30), medidas de tendencia central y dispersión (Kline, 2016; Mahalanobis, 1936; Napitupulu et al., 2018). Posteriormente, se realizó un análisis factorial confirmatorio (AFC) con el estimador robusto de mínimos cuadrados ponderados ajustados a la media y varianza (WLSMV), considerando el índice de ajuste comparativo (CFI, > .95), el error medio cuadrático de aproximación (RMSEA, < .08) y el error cuadrático medio estandarizado (SRMR, < 0,08) para el ajuste del modelo (Hu & Bentler, 1999).
Por otro lado, la consistencia interna se realizó con el coeficiente alfa corregido sobre la base de las correlaciones de errores de pares de ítems y el coeficiente H, en donde se espera valores superiores a .70 (Domínguez-Lara & Merino-Soto, 2017; Hancock & Mueller, 2001). Además, se realizó la invarianza factorial según sexo en una secuencia gradual (configural, métrica, fuerte y estricta), considerando las diferencias del △CFI < .010 y △SRMR < .030 para un ajuste aceptable (Chen, 2007). Por último, a partir del enfoque de la TRI, se aplicó el Modelo de Respuesta Graduada (GRM) (Samejima, 2016). Para el ajuste del modelo, se utilizó el estadístico M2* e índices de ajuste de RMSEA y SRMR (Maydeu-Olivares & Joe, 2014). En el modelo, se estimó los parámetros de discriminación (a) y difi cultad (b). Respecto del parámetro α, se consideraron valores bajos entre .35 a .64, moderados .65 a 1.34, altos 1.35 a 1.69 y muy altos mayores a 1.70 (Baker & Kim, 2017). Para reforzar los resultados de invarianza, se estimó un análisis no paramétrico de funcionamiento diferencial del ítem (DIF) en el grupo de referencia (mujeres) y focal (hombres). Para identificar DIF, se asumió un nivel de significancia conservador p < .001 (M-X2 > 10.83) y su tamaño del efecto: pequeño (LOR L-A < .43), medio (LOR L-A < .63) y grande (LOR L-A > .64). Los valores positivos indican DIF a favor del grupo de referencia y valores negativos a favor del grupo focal. De igual manera, se aplicó el índice común de probabilidad acumulativa (ZLOR) en donde valores > 2.0 o < -2.0 son evidencia a favor de DIF (Penfield & Algina, 2006).
RESULTADOS
Evidencia basada en el contenido
Los jueces indicaron que los ítems de la versión en español del ACSS-FAD representan adecuadamente el contenido. De hecho, todos los ítems superaron el valor de V de Aiken > .70 (Figura 1). La comisión aceptó la versión final en español y en la muestra piloto (n = 20) no se presentó ninguna dificultad.
Estadísticos descriptivos
En el análisis de sesgos de respuestas mediante el D 2 con un punto de corte de 18.47 (gl = 7, p < .01), se identificó 91 casos atípicos, los cuales fueron eliminados de la base de datos inicial, y se quedó con una muestra final de 929 casos. El rango de media aritmética se ubicó entre 1.20 (ítem 7) y 2.84 (ítem 5), mientras que el ítem 6 presentó la desviación estándar más alta en la escala. Los valores de asimetría y curtosis se encontraron en ± 1.5 y correlaciones de ítem test > .30 (Tabla 2).
Evidencia basada en la estructura interna
En el análisis preliminar, se evidenció índices de modificación (IM > 10) y se realizó la covarianza de errores entre los ítems 2-3 y 6-7. Posteriormente, la estructura factorial basada en un modelo unidimensional fue satisfactoria: CFI = .99, RMSEA = .07 [IC 90%: .06-.09], SRMR = .03 y aceptables cargas factoriales (Figura 2).
Consistencia interna
Se obtuvo un valor aceptable de coeficiente α’ = .89 corregido a partir de los errores correlacionados. Además, se obtuvo una adecuada consistencia desde el enfoque SEM mediante el coeficiente H = .86.
Invarianza de medición
En la tabla 3, se evidencia que la estructura interna demuestra ser estricta mente invariante para los hombres y mujeres, de acuerdo con las diferencias de los índices de ajuste en cada condición de invarianza: △CFI < .010 y △SRMR < .030.
Análisis de teoría de respuesta del ítem
Los supuestos de unidimensionalidad e independencia local se confirmaron en los análisis previos. El ajuste del modelo TRI fue aceptable: M2 = 80.36, gl = 14, p = .001, RMSEA = .07 [.06-.09] y SRMR = .04. En la tabla 4, se evidencia que la mayoría de los parámetros a fueron entre moderados (a = .81) y muy altos (a = 2.39). Respecto del parámetro b, los umbrales aumentaron constantemente de menor a mayor dificultad para ítems redactados positivos y negativos. En relación a la información de los ítems, los más precisos para evaluar el rasgo latente fueron los ítems 5 y 4. Además, la curva de información de la escala expresa una forma trapezoidal que confirma que la cantidad de información fue relativamente alta para el rango de -2.55 a 3.06, desplazándose hacia el eje X en una dirección positiva (Figura 3). En cuanto a la invariabilidad de los ítems, la tabla 4 muestra que tanto la prueba M-X2 y ZLOR no evidencian DIF para el grupo de mujeres y hombres.
DISCUSIÓN
Muchas personas que presentan IS, e incluso un historial previo de intentos, no mueren por suicidio (Bauer et al., 2020). Por el contrario, la teoría TIS sostiene que, para que un individuo muera por suicidio, debe ir acompañado de una capacidad adquirida para hacerlo (menor intrepidez ante la muerte y mayor tolerancia al dolor físico). En particular, la intrepidez ante la muerte es un factor de riesgo del suicidio y se requieren instrumentos adecuados para su medición. En consecuencia, la finalidad del estudio fue realizar la traducción y validación al español del ACSS-FAD en población peruana.
En cuanto a la estructura interna, todos los ítems del ACSS-FAD se ajustaron a la interpretación propuesta de la prueba psicológica. Este resultado concuerda con el estudio original y las adaptaciones realizadas en Alemania, Corea del Sur, Italia y Estados Unidos (Krantz et al., 2021; Magliocca et al., 2022; Ribeiro et al., 2014; Seo & Kwon, 2017; Spangenberg et al., 2016). No obstante, previamente se realizó la covarianza de errores entre los ítems 2-3 y 6-7. En los estudios de Alemania, Corea del Sur y Estados Unidos, también se llevó a cabo la covarianza de errores, incluidos los ítems mencionados, lo cual se debe a la codificación inversa (ítems 2-3) y similitud del contenido (ítems 6-7) (Krantz et al., 2021; Seo & Kwon, 2017; Spangenberg et al., 2016).
Respecto de la consistencia interna, los coeficientes α y H demostraron que los ítems son homogéneos y coherentes, con valores aceptables de confiabilidad. Este hallazgo fue similar en los estudios previamente mencionados (Krantz et al., 2021; Magliocca et al., 2022; Ribeiro et al., 2014; Seo & Kwon, 2017; Spangenberg et al., 2016). Además, los resultados de invarianza y funcionamiento diferencial del ítem demostraron que los ítems son equivalentes para el grupo de sexo. Este hallazgo coincide con los estudios psicométricos del ACSS-FAD, en donde se encontró invarianza para hombres y mujeres (Krantz et al., 2021; Magliocca et al., 2022; Ribeiro et al., 2014; Seo & Kwon, 2017; Spangenberg et al., 2016). Lo anterior podría ayudar a aumentar el conocimiento sobre la paradoja del género en las muertes por suicidio, explicado en una mayor frecuencia de IS e intentos en las mujeres, pero un mayor número de muertes en hombres (Baños Chaparro, 2021a; Michaud et al., 2021).
Por otro lado, el modelo realizado desde el enfoque TRI fue adecuado para la estructura del ACSS-FAD. Aunque los estudios psicométricos previos no evaluaron las evidencias de los ítems desde este enfoque, el estudio actual refuerza sus propiedades psicométricas. En particular, las estimaciones de la magnitud de la pendiente fueron moderadas, altas y muy altas en su capacidad para diferenciar a los encuestados con diferentes niveles del rasgo latente. En el parámetro b, la dificultad para responder un ítem en un 50 % de probabilidad fue representada por valores positivos y negativos, y estos últimos fueron para los ítems inversos. Las curvas de información demostraron que los ítems 5 y 4 proporcionaron la mayor cobertura, ambos ítems podrían ser susceptibles de ser utilizados para evaluar la intrepidez ante la muerte y determinar el riesgo de suicidio (Baños-Chaparro, 2021c). Además, el contenido de la escala resulta ser más preciso en niveles relativamente altos, lo que implica que los ítems del ACSS-FAD capturan un amplio nivel de información sobre el constructo de medición.
Las implicancias del estudio permiten recomendar el uso de la versión en español del ACSS-FAD para evaluar la intrepidez ante la muerte en adultos de población general con nivel educativo bajo y medio de Lima metropolitana. Asi mismo, se pueden realizar comparaciones sin sesgo de medición en hombres y mujeres. Esto permitiría establecer indicadores de riesgo de muerte por suicidio en individuos concretos, con utilidad en la actividad clínica o investigación. La detección precoz de dicho riesgo puede suponer una herramienta interesante para la evaluación de la conducta suicida y tomar decisiones pertinentes para su prevención.
Las fortalezas del estudio son el tamaño de muestra y el aporte de nuevas evidencias psicométricas a nivel del ítem del ACSS-FAD a partir de la TRI. Pese a lo anterior, el presente estudio no está exento de limitaciones. Al utilizarse un muestreo por conveniencia, no es pertinente extender sus resultados a otros departamentos del país. Además, la muestra estuvo compuesta por adultos de población general con niveles educativos bajo y medio, por lo que es necesario replicar el estudio en otros grupos etarios y niveles educativos superiores. Otro punto que merece destacarse fue la recolección de información presencial, dado que podría suponer un sesgo entre los participantes al marcar respuestas deseables sobre el contenido de cada ítem (deseabilidad social) de la escala. Por último, no se logró evaluar la estabilidad de la confiabilidad o invarianza longitudinal, debido al diseño transversal del estudio, por lo que futuras investigaciones podrían considerar un diseño longitudinal de los datos para fortalecer las evidencias psicométricas del instrumento.
Por lo tanto, los resultados proporcionaron adecuadas fuentes de evidencias de validez desde un enfoque mixto (TCT y TRI) para los ítems del ACSS-FAD en su versión en español. Por ello, las interpretaciones realizadas a partir de sus puntuaciones en adultos de población general residente en Lima metropolitana son adecuadas y válidas. En tal sentido, su uso se recomienda para la evaluación específica de la intrepidez ante la muerte y para realizar análisis comparativos entre mujeres y hombres.
