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Revista de Investigaciones Veterinarias del Perú

versión impresa ISSN 1609-9117

Rev. investig. vet. Perú vol.30 no.4 Lima oct./dic. 2019

http://dx.doi.org/10.15381/rivep.v30i4.17149 

Artículo de revisión

Rabia en las Américas, varios desafíos y «Una Sola Salud»: artículo de revisión

Rabies in the Americas, various challenges and «One Health»: Review article

 

María del Pilar Sánchez1,2,4, Oscar Alejandro Díaz Sanchez1, Rosa Angélica Sanmiguel1, Angie Alexandra Ramirez1, Luis Escobar3

1 Grupo de Investigación IMPRONTA, Programa de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Cooperativa de Colombia, Ibagué, Tolima, Colombia

2 Comité de Zoonosis del Departamento del Tolima, Colombia

3 Global Change Center at Virginia Tech. Blacksburg, Virginia USA

4 E-mail: maria.sanchez@campusucc.edu.co 


RESUMEN

La rabia es causada por un virus neurotrópico de cadena ARN negativa perteneciente al género Lyssavirus, familia Rhabdoviridae, orden Mononegavirales. La especie causante de rabia en las Américas es el Lyssavirus RABV con 11 variantes antigénicas. En Estados Unidos se han reducido drásticamente las muertes humanas por rabia en la última década; no obstante, se reportan casos de rabia en perros y gatos infectados por mamíferos silvestres. En Canadá, al igual que en Estados Unidos, las especies más comunes como reservorios de rabia son los mamíferos silvestres, principalmente murciélagos, zorrillos y zorros. La rabia es endémica en la mayor parte del Ártico canadiense, causada por la variante Virus Rábico del Ártico. En Norteamérica se ha observado transmisión cruzada entre especies. El control en fauna silvestre se realiza mediante vacunación con cebo oral autorizada en mapaches y coyotes. En América Latina y el Caribe, la rabia canina ha disminuido en un 98% y la rabia humana transmitida por perros se encuentra en vía de eliminación. A pesar de esto, América Latina enfrenta una situación compleja por la reemergencia de rabia canina en zonas declaradas libres, emergencia de rabia humana transmitida por gatos asociada a la variante 3 «Vampiro», aumento de rabia silvestre en el ganado y, aún, alta incidencia de rabia humana transmitida por perros en países como Bolivia y Haití. Dado que estos desafíos involucran personas, animales y ecosistemas, las estrategias de control deben ser diferentes a las aplicadas a la rabia humana únicamente. El enfoque Una Sola Salud, que tiene en cuenta estos tres elementos e implica cambios desde la manera de realizar una campaña antirrábica hasta la forma de analizar datos epidemiológicos y biomoleculares del virus, será esencial en la búsqueda de cero muertes humanas, metas de contención de rabia silvestre y eliminación regional de rabia canina y felina.

Palabras clave: virus de la rabia; variantes virales; murciélagos; transmisión de la rabia; rabia humana


ABSTRACT

Rabies is caused by a neurotropic virus of negative RNA chain belonging to the genus Lyssavirus, family Rhabdoviridae, Mononegavirals order. The rabies-causing species in the Americas is the Lyssavirus RABV with 11 antigenic variants. Humanrabies deaths have been drastically reduced in the United States over the past decade, yet cases of rabies are reported in dogs and cats infected by wild mammals. In Canada, as in the United States, the most common species of rabies reservoirs are wild mammals, mainly bats, skunks and foxes. Rabies is endemic in most of the Canadian Arctic, caused by the Arctic Rabies Virus variant. In North America, cross-species transmission has been observed. Wildlife control is carried out by oral bait vaccine, authorized in raccoons and coyotes. In Latin America and the Caribbean, canine rabies has declined by 98% and human rabies transmitted by dogs is in the way of elimination. In spite of this, Latin America faces a complex situation due to the re-emergence of canine rabies in areas declared free, emergence of human rabies transmitted by cats associated with variant 3 «Vampire», increase in wild rabies in cattle, and still a high incidence of human rabies transmitted by dogs in countries like Bolivia and Haiti. As these challenges involve people, animals and ecosystems, control strategies must be different from those applied to human rabies only. The One Health approach, which takes into account these three elements, and implies changes from the conducting an anti-rabies campaign, the way of analysing epidemiological and biomolecular data of the virus, will be essential in the search for zero human deaths, containment of wild rabies and regional elimination of canine and feline rabies.

Key words: rabies virus; viral variants; bats; rabies transmission; human rabies


INTRODUCCIÓN

La rabia es una de las enfermedades zoonóticas más antiguamente conocidas, de hecho, en el siglo XXI la rabia sigue siendo una de las más temidas e importantes amenazas para la salud pública (Fooks et al., 2014). Se trata de una enfermedad infecciosa excepcional por su capacidad para afectar a la mayoría de los mamíferos, presente en todos los continentes a excepción de la Antártida, desatendida y notificada por debajo de su nivel real y en cuya transmisión interviene casi siempre la agresión de un animal infectado (OIE, 2014).

La infección por la rabia se mantiene en dos ciclos epidemiológicos, uno urbano y otro silvestre. En el primero, el principal reservorio es el perro. Este ciclo predomina en ciertas zonas de África, Asia y América Central y del Sur. El ciclo selvático (o de la fauna silvestre) es el ciclo predominante en el hemisferio septentrional propagado por murciélagos y en algunas partes del mundo puede estar presente simultáneamente con el ciclo urbano (OIE, 2014). A su vez, en el ciclo silvestre el virus se perpetúa en dos formas: el silvestre aéreo (de murciélagos a bovinos, de murciélagos a humanos) y el silvestre terrestre (de mapaches, coyotes y otros a mapaches, coyotes y otros) (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2015).

La rabia canina causa cerca de 60 000 muertes humanas por año en el mundo a pesar de ser 100% prevenible (OIE, 2014). Según la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2019), más del 95% de estas muertes se registran en África y Asia, principalmente en comunidades rurales remotas donde niños entre 5 y 14 años son las víctimas más frecuentes.

Hay dos manifestaciones clínicas de la rabia: encefalítica (furiosa o clásica) y paralítica (muda) (Fooks et al., 2014). La rabia encefalítica es la forma más común de rabia humana, y representa aproximadamente el 80% de los casos. De estos, el 99% son transmitidos por perros domésticos infectados, en donde la encefalítica representa el 82.5% y la paralítica el 16.5% (Hemachudha et al., 2013). En las Américas, la rabia paralítica es transmitida principalmente por murciélagos hematófagos y no hematófagos con predominancia de insectívoros (Scheffer et al., 2007; Fahl et al., 2015) y se presenta especialmente en herbívoros, incluyendo bovinos de importancia económica (Bárcenas et al., 2015; ICA, s.f.). En este orden de ideas, la rabia impacta la salud pública, la fauna silvestre y la ganadería (Secretaría de Salud México, 2015).

En la mayoría de los casos, la enfermedad se transmite a través de la mordedura de animales infectados que transmiten el virus de la rabia con su saliva (Fooks et al., 2014). El virus entra en el cuerpo a través de la inoculación transdérmica (heridas) o por contacto directo de material infeccioso como saliva, líquido cefalorraquídeo o tejido nervioso con membranas mucosas o lesiones cutáneas (Jackson, 2010). Después de la entrada, el virus se une a receptores celulares. Los virus pueden replicarse dentro de las células musculares estriadas o infectar directamente células nerviosas. El periodo de incubación varía de semanas a años, aunque en humanos es usualmente entre 20 y 90 días, raramente más de un año, dependiendo de la cantidad de virus en la saliva del transmisor, el sitio de inoculación y la virulencia de la cepa (Jackson, 2010; WHO, 2013). Una vez que el virus ha alcanzado el sistema nervioso central (SNC), se desplaza a través de flujo anterógrado axoplasmático a los nervios periféricos, lo que lleva a la infección de algunos de los tejidos no nerviosos adyacentes, incluyendo glándulas salivales y así, completando el ciclo de infección (Carrera et al., 2008).

El objetivo de esta revisión fue conocer la situación actual de la enfermedad de la rabia en las Américas y el Caribe y de la rabia en el enfoque «Una Sola Salud» («One Health»). Para esto, se realizó una búsqueda de artículos originales, reportes, series de casos, revisiones sistemáticas y en bases de datos de ciencia en PubMed y ScienceDirect de documentos relacionados al tema. Se seleccionaron 90 artículos de los cuales solo se llegó a trabajar con 64, los cuales sirvieron para realizar la presente revisión.

EL VIRUS

La rabia es una enfermedad causada por el virus rabia (RABV). Este es un virus neurotrópico ARN, de cadena negativa perteneciente al género Lyssavirus (de Lisa, deidad griega que representaba la ira frenética), familia Rhabdoviridae, orden Mononegavirales (ICTV, sf). RABV es la especie tipo de este género y es el responsable de la mayoría de los casos en humanos y animales (Fooks et al., 2014). Según el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV por sus siglas en inglés), al género Lyssavirus pertenecen diferentes especies virales basadas en distancia genética y perfiles antigénicos, distribución geográfica y rango de huéspedes (Banyard et al., 2014). Como se observa en el Cuadro 1, el Lyssavirus RABV es el único causante de rabia en América, habiéndose establecido 11 variantes antigénicas de RABV mediante el uso de anticuerpos monoclonales (PAHO/WHO, 2000). En el Cuadro 2 se muestran variantes aisladas por país en América Latina y el Caribe.

LA RABIA EN NORTEAMÉRICA

Durante los últimos 100 años, el comportamiento epidemiológico de la rabia en los Estados Unidos ha cambiado drásticamente y el número de muertes humanas relacionadas con la rabia se ha reducido. Los casos de rabia humana en los Estados Unidos son raros, con solo 1 a 3 casos informados anualmente (CDC, 2017). Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) en los Estados Unidos han reportado 23 casos de rabia humana en la últimadécada (2008-2017)(Cuadro3),siendoocho de estos adquiridos fuera de los EEUU y sus territorios (CDC, 2017).

La presentación de la rabia humana en los Estados Unidos ha ido disminuyendo constantemente desde la década de 1970 gracias a los programas de control y vacunación de animales, los programas de divulgación y la disponibilidad de modernos productos biológicos contra la rabia urbana y silvestre. Los programas de vacunación contra la rabia canina han detenido la propagación natural de la rabia entre los perros domésticos, que ya no se consideran un reservorio de la rabia en ese país. Estados Unidos fue declarado en 2007 como país libre de rabia canina por el CDC (CDC, 2007); no obstante, entre 60 a 70 perros y más de 250 gatos por año son reportados con rabia. La mayoría de estos últimos no se encontraban vacunados y casi todos fueron infectados por mamíferos silvestres rabiosos (CDC, 2017).

A pesar del control de la rabia en perros domésticos en los Estados Unidos, las interacciones de humanos con animales sospechosos conllevan a administrar profilaxis pos-exposición de 30 000 a 60 000 personas por año (CDC, 2017). En Estados Unidos y Canadá, las muertes humanas asociadas a la rabia ocurren en personas que no pueden buscar asistencia médica, por lo general debido a que no tenían conocimiento de su exposición o por falta de una infraestructura veterinaria, como se ha reportado en pueblos nativos americanos (Herbert, 2007).

Antes de 1960, la mayoría de los casos de rabia ocurrían en animales domésticos, pero en la actualidad, más del 90% de los casos que se notifican anualmente a los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades corresponden a animales silvestres (CDC, 2017). Hoy en día, los principales animales portadores de la rabia son los carnívoros silvestres y los murciélagos (Monroe et al., 2016).

Durante 2014, 50 estados de los Estados Unidos y el Estado Libre Asociado de Puerto Rico reportaron al CDC 6033 animales rabiosos y un caso de rabia humana. De estos, 5588 (92.6%) involucró animales de vida silvestre, especialmente mapaches (30.2%), murciélagos (29.1%), zorrillos (26.3%) y zorros (5.2%) (Figura 1). Entre los animales domésticos se reportaron gatos (4.51%), bovinos (1.29%) y perros (0.98%) y en Puerto Rico se reportaron 32 mangostas rabiosas (0.57%) (Monroe et al., 2016). El caso humano de rabia involucró a un hombre de 52 años en Missouri, asociado a la variante murciélago Perimyotis subflavus, sin datos específicos de exposición (Monroe et al., 2016). La rabia enzoótica en Estados Unidos está presente en todos los estados excepto Hawaii (Vercauteren et al., 2012) (Figura 1).

En Canadá, al igual que en Estados Unidos, las especies más comunes portadoras de rabia son mamíferos silvestres, mayormente murciélagos, zorrillos y zorros (CFIA, 2017). El último caso de rabia humana reportado por Public Health Ontario (2015), ocurrió en la ciudad de Toronto en 2012 en un residente que vivía en República Dominicana y que viajó a Haití. En este caso se aisló la variante perro estrechamente relacionada con cepas aisladas de perros haitianos. Casos anteriores de rabia humana ocurrieron en Toronto en 1931, en Ontario en 1977 y en Alberta en 2007 (Public Health Ontario, 2015).

La rabia es endémica en la mayor parte del Ártico canadiense, y es causada por una única variante del virus referida como variante virus rábico del ártico (ARVV) (Tabel et al., 1974; Orpetveit et al., 2011). La rabia ha sido confirmada y reportada en la fauna silvestre y en perros domésticos desde 1947 en la región de Nunavik, norte de Quebec (Charlton y Tabel, 1976). Hasta 2011, la Agencia Canadiense de Inspección de Alimentos (CFIA) ha reportado un incremento en los casos de rabia en Nunavik, de 5 en 1999 a 44 en 2012, entre perros (n=10) y animales silvestres (n=34) (CFIA, 2013). Los casos de rabia silvestre se identificaron en zorros rojos, zorros del Ártico y lobos (Aenishaenslin et al., 2014).

Transmisión cruzada entre especies

En Estados Unidos continental, cuatro especies de mamíferos (zorros, mapaches, zorrillos y murciélagos) son reservorios de siete variantes antigénicas del virus de la rabia (Wallace et al., 2014). Cada variante del virus se mantiene dentro de una especie animal reservorio (McQuiston et al., 2001; Streicker et al., 2010). Los límites geográficos de las variantes son dinámicos y se encuentran descritos. A pesar de la aparente adaptación y afinidad del virus al huésped, todos los mamíferos son susceptibles a esta enfermedad; habiéndose reportado transmisión cruzada entre especies, la cual ocurre cuando una variante adaptada a un reservorio específico es transmitida a otra especie (Wallace et al., 2014). Estos autores reportaron repetidas transmisiones de murciélagos a zorrillos y zorros grises en el norte de Arizona, y Borucki et al. (2013) demostraron circulación independiente de la variante zorrillo en zorros grises en repetidos eventos entre 1995 y 2009.

Por otra parte, el Departamento de Salud de Nuevo México anunció en mayo de 2015, que un zorro rabioso del condado de Lincoln que había mordido a una mujer tenía una variante de rabia que nunca se había identificado. Esta nueva variante está relacionada con cepas encontradas principalmente en murciélagos insectívoros (NMDOH, 2015).

Control de la rabia en la fauna silvestre

La vacunación antirrábica que usa un cebo oral ha comenzado a ser un auxiliar integral en las actividades tradicionales de prevención y control de la rabia en Canadá y los Estados Unidos. El cebo contiene un pequeño envase con una vacuna de la rabia que se absorbe a través de la mucosa de la boca (Public Health Ontario, 2015).

El gobierno de Ontario distribuye anualmente cebos para zorros, mapaches y zorrillos, habiéndose reducido en esta provincia el número de casos de rabia silvestre en más del 99% desde que comenzaron los programas de control de la rabia silvestre (OMAFRA, 2016). En Ontario no se presentaba rabia mapache desde 2005; sin embargo, entre 2015 y 2016 varios mapaches y zorrillos sintomáticos y asintomáticos fueron confirmados positivos para esta enfermedad (OMAFRA, 2016). Por otro lado, murciélagos rabiosos representaron en esta región 27 de los 28 casos de rabia en 2013 (Public Health Ontario, 2015).

Actualmente, la vacuna oral aprobada en Estados Unidos para control de rabia silvestre está plenamente autorizada para uso en mapaches y coyotes, mientras que su uso en zorros grises está condicionado, y en zorrillos y mangostas no produce inmunidad importante. Esta vacuna podría ser eficaz en perros; sin embargo, su uso en esta especie no está autorizado (NARMP, 2008).

RABIA ENAMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

La rabia humana transmitida por perros en América Latina y el Caribe se encuentra en vía de eliminación luego del establecimiento en 1983 del «Programa regional de eliminación de la rabia humana transmitida por perros, OPS/OMS», en el que participan 21 países (FAO, 2018). No obstante, América Latina enfrenta una situación compleja, ya que desde los años 90 se observa la emergencia de rabia humana de origen silvestre transmitida principalmente por murciélagos (Figura 2) (PANAFTOSA et al., 2016) y la reemergencia de rabia canina en zonas declaradas libres oficialmente (Minsa Perú, s.f.).

Rabia urbana

Se ha observado una disminución de casos de rabia en perros, de aproximadamente 25 000 en 1980 a menos de 300 en 2010 (Vigilato et al., 2013a) (Figura 2); situación privilegiada en comparación conAsia y África. No obstante, si bien hubo una gran reducción de rabia humana transmitida por perros en 2010 (6 casos), esta cifra llegó a 24 casos en 2011 (Vigilato et al., b) y se reportaron 44 casos entre 2013 y 2016 (PANAFTOSA et al., 2016). Por otro lado, se he encontrado una evidente reintroducción del virus en Arequipa Perú, zona que estaba declarada oficialmente libre de rabia urbana. En esta zona se reportaron 31 perros afectados en 2015, 64 en 2016 y 5 al 3 de febrero de 2017, además de la presencia constante de rabia de origen silvestre (Minsa Perú, sf) (Figura 3). Esto último ha llevado a que varias provincias del Perú hayan sido declaradas en emergencia sanitaria (Ministerio de Salud, 2016) y se lleven a cabo acciones binacionales entre Perú y Ecuador y Perú y Bolivia (MINSA, 2017).

Bolivia y Haití tuvieron la más alta incidencia de rabia humana transmitida por perros durante 2010-2012 en el hemisferio occidental: 15% (6/40) y 40% (16/40) de todos los casos, respectivamente (Public Health Ontario, 2015). Igualmente, en el periodo 2005-2015 se reportó el mayor número de casos en Haití (n=38) y Bolivia (n=29) (Cuadro 3); no obstante, estos datos se consideran subestimados al no existir redes de vigilancia regular en estos países (OPS, 2016).

En Haití, factores culturales y económicos, incluyendo desastres naturales y sociales han interferido con sus programas de control de rabia (Vigilato et al., 2013a,b). Modelos de estimación de casos indican que la mayoría de las muertes por rabia transmitida por perros en Haití no son registradas y este sería el país con más casos de rabia ca-nina en las Américas (WHO, 2019). Frente a esto, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Ministerio de Salud Pública desde 2013, con la participación de la población de Haití, realizan un programa integrado de prevención de rabia. Sumado a esto, en 2017, con un esfuerzo binacional entre Haití y la República Dominicana y en coordinación con el Centro Panamericano de Fiebre Aftosa (PANAFTOSA), la OPS y la OMS, se ha puesto en marcha el proyecto «Eliminación de la rabia transmitida por los perros a los humanos en la isla La Española» (OPS, 2017).

Por otro lado, Bolivia tiene una población de 11 millones de personas y 60% de esta población se considera por debajo de la línea de pobreza nacional (Vigilato et al., 2013b). El país altiplánico tiene altas densidades de perros sin dueño en suburbios de alta pobreza en las afueras de las grandes ciudades, y no cuenta con los recursos para implementar campañas masivas de vacunación y control de natalidad canina (Vigilato et al, 2013a,b).

Rabia silvestre

En América Latina se confirmaron 122 casos de rabia humana transmitida por murciélagos hematófagos entre 2005 y 2013 (Cuadro 4). Los murciélagos pertenecen al orden Chiroptera y están agrupados en 18 familias, y con alrededor de 1230 especies. Son el segundo orden de mamíferos más diverso después de los roedores, con una relevante distribución ecológica y geográfica (Kunz et al., 2011). Están ausentes únicamente en las regiones de la Antártica y en algunas islas oceánicas (Velasco-Villa et al., 2006). En el continente americano se encuentran mayor-mente nueve familias, siendo Phyllostomidae y Molossidae las más abundantes (Carrera et al., 2008). La diversidad de murciélagos y sus hábitos alimenticios hacen de estos animales potenciales indicadores de calidad ambiental. Adicionalmente, tienen la capacidad de explotar una amplia gama de hábitats (Fahl et al., 2015).

Alteraciones en el medio ambiente natural generan un impacto en la ecología e influyen en el movimiento de quirópteros desde áreas naturales hacia ambientes rurales y urbanos, donde existen asentamientos humanos y presencia de animales domésticos (Constantine, 2009). Se han documentado 333 especies de murciélagos en países de América Latina y el Caribe, 75 (22.5%) de estos han sido confirmados y reportados positivos para rabia (Cuadro 2). Los países con más especies de murciélagos reportados positivos para rabia fueron Brasil (45), México (31) y Argentina (13). Por otro lado, Guyana, Surinam y Haití son países que carecen de registros de murciélagos positivos a rabia (Escobar et al., 2015a), en tanto que las mangostas y no los murciélagos son los principales reservorios del virus en Cuba (Cordero et al., 2017).

Desmodus rotundus

Tres especies de murciélagos son sanguívoros (hematófagos), siendo Desmodus rotundus la especie más común y abundante, con una distribución desde México hasta el norte de Argentina y centro de Chile (Johnson et al., 2014). Así mismo, se le encuentra desde el nivel del mar hasta los 3500 m de altitud, aunque no está presente en gran parte de los Andes y en el centro de México (Johnson et al., 2014). Se alimenta de sangre de mamíferos, especialmente cerdos, caballos y bovinos y es responsable por ataques eventuales a humanos (Valderrama et al., 2006). La rabia silvestre por D. rotundus solo existe en América Latina y el Caribe, dado que no se les encuentra fuera de esta región (FAO, 2018).

En América Latina se ha reportado un incremento de casos de rabia transmitidos por murciélagos, tanto en ganado como en humanos (Johnson et al., 2014), posiblemente debido a la continua usurpación de las zonas ocupadas por ese tipo de murciélagos por parte de las personas, además de una fuerte evidencia del aumento de las poblaciones de murciélagos hematófagos (Fahl et al., 2015).

Brasil y Perú son los países que más han notificado casos de rabia humana por D. rotundus, donde Perú sumó 34 casos entre el 2011 y el 2013 (Cuadro 5).

En América Latina se reportaron 2770 casos de rabia en bovinos por murciélagos en 2012, ocurriendo 1490 en Brasil, 428 en México y 420 en Colombia (FAO, 2018). La inversión en prevención de rabia en ganado bovino es mínima comparada con las pérdidas económicas que ocurren en los casos de brotes. Se calcula que las pérdidas directas por rabia en bovinos ascienden a U$300 millones anuales y las pérdidas indirectas se estiman en U$200 millones anuales (FAO, 2018). Los costos directos incluyen: reposición de animales muertos, disminución de la producción de carne y leche debido a la anemia generalizada, infección secundaria a parasitosis en el lugar de la mordida y depreciación de pieles (FAO, 2018).

Además del impacto económico, la transmisión de la rabia a los herbívoros puede causar serios problemas de salud pública, por el posible contacto entre los animales infectados y las personas en riesgo, especialmente entre ganaderos yveterinarios (Achay Szyfres,2001; Delpietro et al., 2001; CCOHS, 2018).

Rabia en gatos

No se han reportado casos de muerte humana por variante 1 (perro) en el caso específico de Colombia entre 2008 y 2017 (Minisalud, 2014). No obstante, en los últimos 17 años se han reportado 27 muertes asociadas principalmente a la variante 3 (vampiro), cuyo principal transmisor ha sido el gato (Hernández, 2017). El último caso mortal de rabia humana se confirmó en febrero de 2017 (Cuadro 6). Por otro lado, en Brasil entre 2010 y 2018 se reportaron 36 casos de rabia humana transmitida por perros, murciélagos, gatos y primates, y entre 2015 y 2017 se reportaron tres casos de rabia humana trasmitida por gatos con V3 (Cuadro 7) (Ministerio da Saude, 2019).

Los gatos son relevantes en la transmisión de la rabia por su etología depredadora. Grisi-Filho et al. (2008) señalan que la población de gatos tiene alto contacto con murciélagos y otros animales silvestres. En 2001 en Brasil, dado que se reportó el caso de una mujer agredida por su gato, el cual estaba infectado con rabia asociada a V3, se incrementó la vacunación en esta especie, ya que estos cumplen roles como transmisores secundarios a los humanos «murciélago – gato – humano» (Albas et al., 2005; Kotait et al., 2007; De Lucca et al., 2013). Así mismo, los casos de rabia humana presentados en 2015-2016 tuvieron como transmisores principales al gato y murciélago (Figura 4). En Paraguay se reportaron 55 muertes humanas causados por hidrofobia entre 1990 y 2004, donde el 91% de los casos fue causado por perros, el 5.4% por gatos con la variante V1-2, 1.8% con la variante ciclo aéreo «quirópteros» murciélago hematófago o no hematófago y el 1.8% de rabia silvestre por primate no humano (Cuadro 8) (San Miguel de Vera, 2016).

LA RABIA Y EL ENFOQUE «UNA SOLA SALUD»

Se estima que 60% de las enfermedades humanas infecciosas son zoonóticas; así mismo, no menos del 75% de los agentes patógenos de las enfermedades infecciosas emergentes del ser humano son de origen animal. Cinco nuevas enfermedades humanas aparecen cada año, donde tres de las cuales tiene este mismo origen y 80% de los agentes patógenos que pueden utilizarse con fines de bioterrorismo son zoonóticos (OIE, 2016). Basado en esto, la OMS, la FAO y la OIE, mediante una alianza tripartita, han definido como acciones prioritarias bajo el enfoque «Una sola salud» («One Health») el control de la rabia, las influenzas zoonóticas y la resistencia a los antimicrobianos (CINU, 2011).

«Una sola Salud» hace referencia al manejo interdisciplinario para minimizar los daños y maximizar los beneficios de la gestión conjunta de la salud de las personas, los animales y ecosistemas. Este enfoque busca desarrollar estrategias más eficientes y eficaces para hacer frente a los problemas de salud en la interfaz ser humano -animal medio ambiente, como la rabia silvestre que conlleva estos tres elementos (OIE, 2016).

Ejemplo de este concepto en las Amé-ricas es el Programa de Gestión de la Rabia en la Provincia de Manitoba Canadá, que se está desarrollando dentro del marco «One Health structured» para lo cual crearon el «Manitoba Rabies Central « (MRC) conformado por el Department of Health, Seniors and Active Living (MHSAL), el Departamento de Agricultura (MB Ag) y el de Desarrollo Sostenible SD), conectadas además con un fortalecido sistema de información (Hodge et al., 2017). Un segundo ejemplo es el proyecto denominado «Biomedical Learning and Student Training (BLaST) program» de la University of Alaska Fairbanks, con participación de estudiantes de las zonas rurales de la región. Este proyecto abarca problemáticas que con-ciernen a la salud de los indígenas y la salud animal y a su medio ambiente, y dentro de estos, a la rabia como problema de salud pública (Hueffer y Cotter, 2017).

Por otro lado, se realizan investigaciones con enfoque ecológico (Escobar et al., 2015), en el que se establecen asociaciones entre rabia por murciélagos y las densidades de poblaciones caninas por ciudades, para generar mapas de riesgo, guiar investigaciones, políticas de salud pública e intervenciones, así como la participación en eventos internacionales como la conferencia Rabia en las Américas (RITA, http:// www.ritaconference.org/). Este evento se celebra anualmente desde 1999 donde profesionales interesados en el tema de los cinco continentes tienen la oportunidad de conocer, discutir y presentar las más recientes investigaciones sobre la rabia en el mundo, en la búsqueda de enfrentar los desafíos que representa esta enfermedad.

Cleaveland et al. (2014) destacan la importancia del apoyo mutuo entre los sectores de la salud humana y animal. Una de las razones se debe a los gastos que conllevan las campañas de vacunación antirrábica, que en la mayoría de los casos son de manera gratuita para los propietarios de las mascotas. Se resalta el trabajo de las autoridades y personal de salud de América Latina en dichas campañas y su esfuerzo para el control de la enfermedad, que vienen dando como resultado una notable disminución en la prevalencia de rabia canina y en el número de casos de rabia humana (Lavan et al., 2017).

CONCLUSIONES

Las acciones coordinadas para la eliminación de la rabia humana transmitida por perros en las Américas han logrado reducir su incidencia. En Norteamérica la rabia se presenta principalmente en animales silvestres como mapaches murciélagos y zorrillos. En América Latina se destaca el eficiente trabajo realizado por el Programa Regional de Eliminación de la Rabia humana transmitida por perros de la OPS/OMS. Haití y Bolivia son los países con mayor número de casos reportados.

Entre los desafíos para América Latina se encuentran la emergencia de la rabia transmitida por murciélagos tanto a humanos como a animales de producción, la reemergencia de rabia canina en regiones previamente declaradas libres de la enfermedad, y la emergencia en gatos como transmisor de rabia, constituyéndose en un puente entre la rabia urbana y la rabia silvestre.

Se requiere desarrollar estrategias comunes para prevenir la rabia transmitida por murciélagos tanto a humanos como al ganado, continuar con los programas de contención de rabia canina para evitar la transmisión a los humanos, y realizar ajustes en la logística empleada en las campañas de vacunación, especialmente para la población felina.

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Recibido: 11 de diciembre de 2018

Aceptado para publicación: 30 de agosto de 2019

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