INTRODUCCIÓN

La ovariohisterectomía (OVH) es reconocida por ser uno de los procedimientos quirúrgicos más realizados en medicina veterinaria, por ser el método de elección de control de población y enfermedades infecciosas reproductivas aplicadas a caninos. Además, es un procedimiento relativamente sencillo, determinado que las complicaciones asociadas a la cirugía sean comunes, tales como hemorragia, piometra de muñón, abscesos, incontinencia urinaria, traumatismo ureteral, hernia incisional (^{Muraro y White, 2014}), aunque también se ha reportado torsión de la vejiga debido a una colocación incorrecta durante el cierre de la pared abdominal (^{Thieman y Pozzi, 2010}).

La ruptura de la vejiga urinaria es una complicación común en perros y gatos asociada a trauma, inflamaciones severas, cistocentesis, cateterización, o compresión manual durante el examen clínico o laparotomía (^{Lipscomb, 2018}). La ruptura de vejiga es un inconveniente que debe ser corregido de inmediato para evitar las complicaciones asociadas al uroperitoneo como son: peritonitis, uremia, acidosis y síndrome compartimental (^{Gaut y Ortiz, 2014}).

Se reporta el caso de una complicación quirúrgica en una perra de raza Beagle, a la cual se le seccionó la vejiga a la altura del cuello durante una celiotomía exploratoria realizada para corregir un piometra de muñón posterior a una ovariohisterectomía.

CASO CLÍNICO

Tratamiento Quirúrgico

Al realizar la laparotomía exploratoria se observó en el abdomen caudal y cavidad pélvica un absceso de gran tamaño con adherencias, secuestro de vísceras no diferenciables. Asimismo, en membranas serosas se observaron cambios compatibles con peritonitis. Durante el procedimiento se buscó eliminar las adherencias, el pus y liberar las estructuras comprometidas con ayuda de tijeras tipo Metzembaund. En esta maniobra se seccionó accidentalmente la vejiga urinaria a nivel del cuello, separándola del cuerpo (Figura 1), el pliegue genito-vesical y los uréteres.

Figura 1 Vejiga urinaria de perra Beagle fuera de la cavidad abdominal al ser seccionada durante una laparotomía exploratoria (flecha) 

Al ser seccionados por accidente y extraídos de la cavidad abdominal las estructuras anatómicas mencionadas, se decide reimplantar los uréteres a la vejiga y está al cuello vesical con patrones de Gambee (Figura 2) y complementar con omentalización.

Se fijó una sonda uretral para evitar la excesiva distención de la vejiga urinaria por 10 días buscando una adecuada fijación de los tejidos adosados (Figura 3). Pasados los 10 días se realizó una urografía excretora con el fin de confirmar la funcionalidad de las vías urinarias (Figura 3).

Figura 2 Vejiga de perra Beagle seccionada accidentalmente y reimplantada y suturada con patrón Gambee 

Figura 3 Radiografía pos-quirúrgica en perra Beagle con vejiga urinaria reimplantada. Ver sonda uretral (Izquierda). Urografía excretora (Derecha) 

DISCUSIÓN

Los signos clínicos de piometra de cuello cerrado se caracterizan por ser inespecíficos, estando entre los más relevantes el vómito, inapetencia, letargo y deshidratación. Usualmente se llega al diagnóstico a través de las ayudas diagnósticas como ecografía, rayos X (^{Danova et al., 2012}). Se conoce que las bacterias presentes en el útero pueden contaminar la cavidad abdominal cuando el útero friable se rompe, cuando las bacterias son capaces de atravesar la pared uterina inflamada y, cuando migran desde la luz uterina a través del tubo uterino hasta el ovario (^{Rubio et al., 2014}). Los cambios en el hemograma pueden ir desde neutrofilia con desviación a la izquierda hasta leucopenia, anemia normocítica, normocrómica no regenerativa; además, en el perfil bioquímico s e puede encontrar hiperproteinemia, hiperglobulinemia y azoemia (^{MacPhail y Fossum, 2018}). En el presente caso se presentaron los cambios más comúnmente asociados a piometra como son leucocitosis por neutrofilia con desviación a la izquierda, aumento del nitrógeno ureico en sangre (BUN) y disminución de proteínas plasmáticas (^{Davidson, 2014}; ^{Hagman, 2018}).

Entre las complicaciones más comúnmente asociadas a cirugía de vejiga urinaria se ha reportado disminución de la luz vesical, hematoma vesical, dehiscencia, denervación, incontinencia urinaria, fugas, uroperitoneo, daño en uréteres y, muerte (McLoughlin, 2019). La vejiga urinaria se puede suturar en una o dos capas, con patrón continuo o interrumpido. ^{Thieman-mankin et al. (2012}) no encontraron diferencias entre pacientes que fueron suturados en una o dos capas. En este caso, la vejiga suturó en una capa, con un patrón discontinuo, con el fin de lograr una adecuada confrontación de las capas y las paredes de la vejiga, y buscando una alternativa para la revascularización.

El objetivo principal en la reparación de la vejiga es lograr la regeneración de las tres capas, preservar su funcionalidad y capacidad de distensión. Para lograr esto, se ha experimentado con polímeros sintéticos de policaprolactona, ácido poli-L-láctico, ácido poliglicólico (Shakhssalim et al. 2010), implantación de aloinjerto de membrana amniótica canina (^{Sheta et al., 2014}), entre otros. Un estudio demostró mediante histología que a las 10 semanas de la cirugía, la pared de la vejiga se encuentra regeneradas (^{Wongset-thachai et al., 2011}), de manera que el aloinjerto o autoinjerto debe contemplarse cuando exista pérdida considerable de tejido vesical, como ocurre al extirpar neoplasias, tejido desvitalizado o defectos de inervación (^{Wongsetthachai et al., 2011}). En el presente caso se realizó la reimplantación del cuerpo de la vejiga al cuello utilizando un patrón de sutura continuo en una sola capa, con sutura monofilamentosa no absorbible 3-0, según reporta la literatura (^{MacPhail y Fossum, 2018}).

La complicación en este caso fue el daño en la inervación del músculo detrusor. Por ese motivo se decidió realizar la omentalización en el sitio de incisión y, de esa manera aprovechar la capacidad de control de infección, proveer hemostasia, angiogénesis y reinervación en los sitios donde se adhiere (^{Agner et al., 2001}; ^{Campbell, 2004}).

Para medir la funcionalidad del sistema excretor se dispone de diversas pruebas imagenológicas (^{Rademacher, 2019}). Para poder evaluar las vías urinarias altas, la mejor elección es la urografía excretora, la cual permite valorar la pelvis renal, los uréteres y la vejiga urinaria; asimismo, es la única que admite la visualización de la continuidad de las vías urinaria altas, necesaria en este caso para evidenciar la correcta reimplantación ureteral y vesical (^{Heuter, 2005}). Para poder verificar una adecuada micción y evitar la incontinencia urinaria, se recomienda el uso de pruebas como la cistometría y el perfil de presión uretral, sin embargo, son pruebas costosas y requieren de equipos especiales (^{Goldstein y Westropp, 2005}). Otra prueba eficaz y de menor costo para la evaluación de las vías urinarias bajas es la cistografía de contraste, la cual permite evaluar la continuad y lesiones murales de la vejiga urinaria (^{Essman, 2005}). En este caso el paciente fue evaluado durante dos semanas demostrando una adecuada micción y continuidad del medio de contraste en la urografía excretora