INTRODUCCIÓN
La importancia que han adquirido los perros como animales de compañía y su es- trecho vínculo con los seres humanos ha generado un mayor interés por parte de los propietarios sobre el cuidado, manejo y salud de sus mascotas, lo que resalta la necesidad de avanzar en el conocimiento médico y en técnicas asertivas de abordaje diagnóstico y terapéutico para las patologías que los afectan (Gómez et al., 2007). Entre estas, surge la necesidad de innovar especialidades médicas como la oftalmología veterinaria para la creación de tratamientos médicos y quirúrgicos que mejoren la calidad de vida de los pacientes con enfermedades oculares (Bayón del Río et al., 2010).
Entre las estructuras oculares de mayor interés se encuentra el cristalino, una estructura biconvexa, transparente y avascular ubicada en el segmento anterior del ojo (Mellersh, 2014). El cristalino es responsable de la refracción de la luz, haciendo que esta se enfoque en la retina, cumpliendo así con la función de lente ocular natural, fundamental para la visión de los animales (Gelatt, 2003; Mellersh, 2014). Por lo tanto, su transparencia es una propiedad crucial para que cumpla su función de manera adecuada (Mellersh, 2014).
Las cataratas se encuentran entre las enfermedades oculares más comunes y son la principal causa de pérdida de visión en humanos y perros (Gelatt, 2003; Espejo y Esteban, 2008; Guerra et al., 2018). Se denomina catarata a la pérdida de transparencia del cristalino, lo que da lugar a la presencia de opacidades en uno o ambos ojos (Gelatt y MacKay, 2005; Herrera, 2007; Raghuvanshi y Maiti, 2013). El cambio de color aparente del cristalino (leucocoria) es uno de los motivos de consulta más frecuente en la medicina de pequeñas especies (Espejo y Esteban, 2008). La degeneración del cristalino es un proceso que se presenta por disturbios metabólicos, ocurre un aumento de las enzimas proteolíticas que causan daño en las membranas celulares y la degradación de las proteínas del lente (Gomes et al., 2017). Las cataratas pueden desarrollarse por múltiples causas, incluyendo senilidad, trauma, inflamación, secuela de diabetes, uso constante de esteroides y causas genéticas (Glover y Constantinescu, 1997; Gelatt y MacKay, 2005; Davidson y Nelms, 2013).
Los perros que sufren esta alteración tienden a mantenerse cerca a los propietarios y presentan una aproximación mucho más cuidadosa al ambiente que lo rodea (Gelatt, 2003). Adicionalmente, patrones como la desorientación, tropiezos, golpes frecuentes contra objetos y la no atención de pautas de juego se presentan con mayor frecuencia. Cuando esto sucede y el propietario lo detecta, el animal ya ha perdido entre el 40 y 50% de la funcionalidad visual (Del Sole, 2014).
Dada la evolución de la oftalmología veterinaria en las últimas décadas, se ha logrado abordar esta dolencia y ampliar el conocimiento sobre su fisiopatología. Es por esto que el presente estudio tuvo como objetivo reportar la frecuencia y caracterización de cataratas diagnosticadas en perros que asistieron a consulta a la Unidad Oftalmológica Ocularvet de la ciudad de Medellín (Antioquia, Colombia).
MATERIALES Y MÉTODOS
Consideraciones Éticas
De acuerdo con el Art. 11 de la Resolución N.° 8430 de 1993 de la República de Colombia, este proyecto de investigación se considera sin riesgo, ya que utiliza los resultados obtenidos a partir de historias clínicas. No se tuvo contacto ni se requirieron nuevas intervenciones con los animales. No se colectó información personal de los propietarios.
Tipo de Estudio
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo a partir de un muestreo a conveniencia de los pacientes diagnosticados con cataratas que se presentaron al servicio médico de la Unidad oftalmológica Ocularvet (Medellín, Colombia), entre agosto de 2019 y agosto de 2020. Los perros debían contar con un diagnóstico clínico de catarata, independiente de la edad, sexo, raza y tipo de catarata. Los individuos con tratamientos previos para la patología de interés, pacientes con patologías asociadas que no permitían la observación del cristalino (e.g. glaucoma, sinequias, uveítis facolítica, membrana fibrovascular) y pacientes diagnosticados con patologías oculares diferentes a catarata (e.g. queratoconjuntivitis seca, glaucoma, uveítis, queratitis pigmentaria, prolapso de tercer párpado) fueron excluidos del estudio.
Definición de Caso: Diagnóstico de Catarata
Como parte de la consulta oftalmológica de rutina, el paciente pasa por una evaluación del sistema ocular, incluyendo la evaluación del reflejo pupilar directo y consensual, evaluación de reflejos monocromáticos (azul y rojo), evaluación de la respuesta de amenaza y sorteo de obstáculos (a necesidad), prueba de Schirmer (para medir producción lagrimal) y tonometría de aplanación o Goldmann (para verificar la presión intraocular). Una vez realizadas estas pruebas se procede a la aplicación de una gota de Alcaine® (proparacaína) para evaluar la presión intraocular, y Midriacyl® (tropicamida) para dilatar la pupila y poder observar el fondo de ojo, especialmente cuando las cataratas abarcaban áreas periféricas corticales o cercanas al ecuador del globo ocular. Adicionalmente, se realiza evaluación de la córnea, párpados y anexos oculares con transiluminador y lupa.
Una vez dilatada la pupila se procede a realizar una oftalmoscopia a luz penumbra y se evalúa la cámara anterior y posterior, el cristalino y el fondo de ojo. En caso de considerarse necesario por parte del especialista, se realizaba una evaluación más exhaustiva del fondo del ojo, mediante retinoscopio y panoftalmoscopio. Por último, en caso de ser necesario, se aplica tinción con fluoresceína a nivel de la córnea para la detección de rupturas en la membrana celular epitelial y en el contacto célula-célula, o Rosa de Bengala para la evaluación de las células epiteliales, cuando la capa protectora de mucina ha desaparecido o es anormal (Nelson, 2004).
Se realiza ultrasonografía ocular en aquellos pacientes diagnosticados con cataratas, descartando desprendimiento vítreo, coroideo o de retina, evaluando la condición vítrea, así como la posición del cristalino, y la medición del saco capsular para determinar tamaño del lente intraocular a instalar (en caso de ser considerado). Adicionalmente, se realiza electrorretinografía bajo sedación, evaluando la actividad eléctrica de la retina mediante la medición de la onda A (condición de conos y bastones) y onda B (células de la glía), confirmando su funcionalidad previa al tratamiento quirúrgico. Por último, se realiza una gonioscopia para evaluar el ángulo iridiocorneal y prever posibles complicaciones asociadas al glaucoma.
Según el grado de desarrollo, las cataratas se clasifican como incipiente (opacidad focal pequeña), inmadura (opacidad de mayor extensión), madura (opacidad que rodea todo el cristalino) o hipermadura (presenta proteólisis y reabsorción de la lente) (Gelatt, 2003).
Análisis Estadístico
Se colectaron datos demográficos de la población (i.e. raza, sexo, edad, enfermedades previas/concomitantes), además de la información relacionada con la caracterización de la catarata (i.e. ojo afectado, ubicación de la catarata, grado de desarrollo) a partir de las historias clínicas colectadas durante el tiempo de observación. Los datos fueron registrados manualmente en hojas de cálculo de MS Excel y luego se exportaron a Stata (StataCorp 2020, USA) para el análisis estadístico descriptivo.
RESULTADOS
A la consulta asistieron 442 perros para evaluación oftalmológica durante el año de estudio. De estos, 159 (36%) fueron diagnosticados con catarata, logrando un total de 203 ojos afectados. Los grupos raciales con mayor frecuencia de cataratas fueron el Poodle (19/159), Schnauzer (16/159) y el mestizo (13/159), principalmente machos (86/159; 54.1%), con una distribución aparentemente uniforme entre los grupos etarios menores o iguales a tres años, pero con un incremento en la presentación de cataratas a partir de los 7 años de edad (Cuadro 1). Diez de los 159 pacientes presentaban enfermedades previas o concomitantes al momento del diagnóstico de catarata, siendo la más frecuente la diabetes mellitus tipo I (4/159), seguido de trauma ocular (uveitis, úlcera corneal) y hemoparasitosis (anaplasmosis, ehrlichiosis).
Se encontró que la presentación unilateral (tanto del ojo izquierdo como del derecho) fue más frecuente que la presentación bilateral. La ubicación más frecuente de la catarata fue la nuclear (47/203; 23.2%), mientras que el grado de desarrollo incipiente (90/159; 44.3%) y la catarata madura (62/ 159; 30.5%) representaron las mayores proporciones (Cuadro 2).
Las Figuras que se presentan a continuación corresponden a los casos observados en la población de interés durante el periodo de estudio. La Figura 1 presenta fotografías de las ubicaciones y grados de desarrollo de las cataratas diagnosticadas en la población de estudio. La Figura 2 muestra cataratas con grado de desarrollo incipiente, particularmente en perros entre 3 y 5 años con deterioro del enfoque, pero aún con capacidad visual conservada. La Figura 3 muestra cataratas con grado de desarrollo hipermadurreabsortivas, particularmente en perros entre los 7 y 10 años, con déficit visual completo. La Figura 4 muestra cataratas con grado de desarrollo maduro de origen inflamatorio, particularmente en perros con enfermedades sistémicas asociadas a hemoparasitosis y diabetes mellitus tipo I, con déficit visual completo.
DISCUSIÓN
El hallazgo de cataratas en el ejercicio práctico veterinario a veces suele ser incidental, ya que cuando se evidencia un déficit visual en el perro, el cristalino se encuentra afectado en más del 50% (Bayón del Río et al., 2010). Por ello es importante que el médico veterinario aborde todos los sistemas de manera integral y relacione patologías sistémicas con una posible afección ocular. Asimismo, si bien muchos perros son llevados a consulta por la leucocoria y la conducta errática, es importante recalcar que la opacidad del cristalino también puede encontrarse en pacientes con enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus tipo I, procesos inflamatorios oculares y traumáticos, o con presencia de hemoparásitos como Erlichia spp y Hepatozoon canis (Komnenou et al., 2007; Acevedo et al., 2009) y de allí la importancia de no abordar la patología ocular únicamente de forma local.
Las cataratas pueden presentarse de forma unilateral o bilateral, siendo la presentación unilateral una de las causales de pérdida visual más comunes, tal y como se reporta en el presente estudio. Esto se debe a que el perro no presenta sintomatología asociada o cambio comportamental que alerte a los propietarios, dado que conserva su visión en uno de los ojos.
Reportes de la literatura científica señalan la ocurrencia de cataratas en diversas razas (Gelatt y MacKay, 2005; Donzel et al., 2017). En el presente estudio, las razas más afectadas fueron el Poodle y Schnauzer, así como los perros mestizos, seguidos por pacientes de razas braquicefálicas (Bulldog Francés, Shih-Tzu, Boston Terrier), los cuales agrupan el 45.2% del total de perros eva- luados, lo cual concuerda con la literatura (Donzel et al., 2017). Así mismo, se reporta que las razas puras están más predispuestas a esta patología (Silva, 2010; Donzel et al., 2017). Esta patología tiene un componente hereditario (Bayón del Río et al., 2010), de ahí la importancia de no reproducir ejemplares que presenten este cuadro.
Una clasificación de las cataratas es por la edad, teniéndose de esa manera las cataratas congénitas (desde el nacimiento), infantiles (0-1 año), juveniles (1-5 años) y las cataratas seniles (más de 5 años) (Glover et al., 1995; Gelatt K y Gelatt N, 2011; Davidson y Nelms, 2013). En el presente estudio se encontró un paciente con catarata infantil. La catarata juvenil representó el 20.1% del total de la muestra del presente estudio. De acuerdo con la experiencia de los autores, muchos de los pacientes no tienen como signo principal la leucocoria al momento de la consulta, sino el comportamiento errático al caminar, jugar o reconocer al propietario. Adicionalmente, el hallazgo de cataratas es generalmente incidental en perros jóvenes, ya que son llevados por problemas iniciales de córnea y epifora y la catarata se define como el diagnóstico definitivo tras un examen especializado del globo ocular. La catarata senil se observó en la mayoría de los casos (76.7%), correspondiendo con la frecuencia de consulta de pacientes seniles con leucocoria y otras degeneraciones oftalmológicas
Es importante destacar que muchas de las cataratas son el resultado de enfermedades concomitantes como la diabetes o de procesos inflamatorios a nivel ocular, cuyo riesgo también aumenta con la edad (Abrams et al., 2011; Yoon et al., 2020). En el presente estudio, las enfermedades previas o concomitantes que pudieron predisponer a la presentación de la catarata, la diabetes mellitus tipo I fue la más frecuente, seguido del trauma ocular y la hemoparasitosis. La diabetes mellitus tipo I lleva a la acumulación excesiva de glucosa en el cristalino generando alteración de proteínas cristalinas, lo cual favorece la aparición precoz y acelerada de las cataratas y, en el peor escenario, un daño a la retina (Lima y Ríos, 2004). Se estima que entre el 70 y 80% de los perros diabéticos desarrollarán cataratas en algún momento de su vida, usualmente de forma bilateral y de progresión aguda (Abrams et al., 2011).
El trauma ocular, independiente de su presentación, puede predisponer a uveítis que genera inflamación en la cámara anterior, edema corneal, sinequias, y el correspondiente glaucoma asociado a aumento de la presión intraocular, hifema y desprendimiento de retina; adicionalmente, muchos pacientes desarrollan luxación de cristalino y desprendimiento de retina posterior a este evento (Slatter, 2008). De otra parte, la presencia de hemoparásitos genera una uveítis severa y trombocitopenia que causan hemorragias retinales (Ygreda, 2019), aumentando la presión intraocular y generando luxación de cristalino, adicional a los signos neurológicos asociados al parásito en contacto con médula espinal y encéfalo, que afectan directamente la visión del paciente y su estado de conciencia (Guerrero, 2016).
Según la literatura, las cataratas en estadios iniciales suelen presentarse en cápsula anterior o posterior o en ambas y, a medida que se aumenta la degeneración cristalina, abarca lugares como el núcleo y la corteza (Donzel et al., 2017). En el presente estudio se tuvo 23.2% de cataratas ubicadas en el núcleo, hallazgo directamente relacionado con la edad avanzada de los pacientes.
En el presente estudio, la mayoría de las cataratas fueron de tipo incipiente, donde la característica principal es que se observa una opacidad blanca focal (10 al 15% de la superficie del cristalino) en el centro del globo (a la derecha del reflejo del flash). En este caso en particular, solo algunas fibras cristalinas están involucradas por lo que la visión no se encuentra afectada (Slatter, 2008). Las cataratas de tipo maduro, segundas en frecuencia, tiene como característica un lente totalmente opaco y sin reflejo tapetal, y como consecuencia la ceguera funcional, aunque es posible que se provoque una reacción pupilar a la luz (Gelatt, 2003).
Es importante resaltar a partir de estos hallazgos que, aunque la catarata de tipo incipiente fue la más reportada en el presente estudio, su diagnóstico es el más difícil de lograr, considerando que, al no generar cambios aparentes en el ojo ni de tipo comportamental en el perro, no es razón de consulta especializada por parte de los propietarios y se evidencia en hallazgos incidentales de pacientes que consultan por otras patologías oculares.