INTRODUCCION

Según ^{Schlafer (2012}), las lesiones más comunes del útero canino se pueden clasificar como a) anormalidades del crecimiento y reparación del endometrio y b) infecciones asociadas con endometritis. No obstante existir abundante investigación en torno a la enfermedad endometrial canina, no existe plena claridad en cuanto a la etiopatogenia de un grupo de patologías concomitantes, como sería la relación sistemáticamente propuesta entre hiperplasia endometrial quística (HEQ) y piometra, utilizándose un lenguaje técnico que tiende a uniformar dichas patologías en la forma de un complejo (complejo HEQ- piometra). En estos casos, el rol de la progesterona como generadora de cambios celulares y moleculares en el epitelio uterino resulta indiscutible (^{Sánchez y Arias, 2017}).

En el espectro de las enfermedades uterinas que incluye las anormalidades del crecimiento y reparación endometrial destacan el HEQ, hiperplasia endometrial pseudo- placentacional (HEP), pólipos endometriales, adenomiosis y quistes de inclusión serosos, siendo menos frecuentes la sub-involución de sitios placentarios (^{Schlafer y Miller, 2007}). Cabe destacar que para cuadros de HEQ y HEP se describe que la presencia de secreciones uterinas, que eventualmente podrían favorecer el establecimiento de una endometritis con infección bacteriana (Schlafer, 2012).

^{England (2019}) indica que, desde una perspectiva clínica, las descargas vaginales suelen ser indicadoras de patología uterina, esto en presencia de un cuello uterino abierto. Según ^{Pretzer (2008}), la HEQ puede implicar el hallazgo de piometra, hematometra, hidrometra o mucometra, destacando que las tres últimas entidades difieren de la piometra en que el fluido uterino es clásicamente estéril, siendo sanguinolento, seroso y seromucoso, respectivamente. En casos de HEP se ha descrito presencia de distención uterina con colecta de mucus (^{Mir et al., 2013}). Se presenta el caso de una perra Dogo de Burdeos con posible hiperplasia endometrial pseudo- placentacional.

CASO CLINICO

El 8 de marzo de 2021, una hembra Dogo de Burdeos, nulípara, de 2.5 años, 40.5 kg de peso corporal (Figura 1a) y con historial de signos de proestro de baja intensidad, es atendida en consulta de especialidad en su cuarto ciclo estral en el Centro Veterinario de la Universidad de Las Américas, en Viña del Mar, Chile. La paciente presentaba abundante secreción vaginal de carácter mucosanguinolento (Figura 1b). El proestro se había iniciado el 13 de febrero y al inicio del celo (22 de febrero) se le realizó un seguimiento de progesterona sérica para es- timar la ovulación, arrojando un valor de>10 ng/ml, siendo inseminada por tres días consecutivos.

Al momento del examen clínico general, la paciente se mostraba decaída, anoréxica desde hace tres días, deshidratada y con hipertermia de 40 ºC. Se le dio tratamiento de soporte con suero fisiológico, Enrofloxacino al 5%, Metamizol, Tramadol y Ketoprofeno por vía intravenosa. A las dos horas de instaurado el tratamiento se restableció el equilibrio electrolítico y disminuyó la fiebre y el dolor.

En el examen ginecológico se constató una secreción profusa de tipo mucosanguinolenta, sin presencia de pus ni mal olor. En el hisopado vaginal destacó abundante mucus y detritus celulares, células intermedias y escasa presencia de neutrófilos y eritrocitos (Figura 1c). Además, se tomó una muestra de sangre de la vena cefálica para la determinación de progesterona sérica (Target Canine Ovulation Kit®, BioMetallics, USA) obteniéndose un valor >10 ng/ml. Con el propósito de establecer el origen de la secreción se realizó examen ultrasonográfico, observándose un útero saculado con zonas anecogénicas limitadas por una pared más ecogénica con incremento en el diámetro de los cuernos uterinos (figuras 1d,e).

Dada las características del cuadro con cérvix abierto y el valor reproductivo de la hembra, se propuso y se acordó con el propietario realizar un tratamiento, el cual consistió en Enrofloxacino (Baytril® 150 mg, Bayer, Alemania) en dosis 5 mg/kg cada 12 horas vía oral durante 7 días, Ketoprofeno (Naxpet® 30 mg, Dragpharma, Chile) en dosis 1 mg/kg cada 24 horas vía oral durante 5 días y Aglepristona (Alizin®, Virbac, Francia) en dosis 10 mg/kg cada 24 horas vía sub- cutánea durante 2 días. Además, a partir del cuarto día de la consulta se administró Cloprostenol (Veteglan®, Calier, España) 1 µg/kg cada 24 horas vía subcutánea durante 3 días.

Al tercer día, después de haber administrado las dos dosis de aglepristona, se realizó un control médico. El propietario indicó que el flujo vaginal había disminuido en forma notable. Se repitieron los exámenes colpocitológico y ultrasonográfico, observándose una disminución significativa en la presencia de mucus y aumento de la celularidad en el frotis vaginal (Figura 1f). En el examen ultrasonográfico destacó la disminución en la saculación y dilatación del útero con una clara merma del contenido anecogénico y del diámetro de los cuernos respecto a lo observado en la consulta inicial (figuras 2a,b).

El estado general de la paciente denotó una clara mejoría con una remisión franca del flujo vaginal luego del tratamiento con cloprostenol. Se practicó un chequeo adicional a la paciente una semana más tarde observándose una mejoría significativa en su estado general, y el aspecto del útero se modificó a una ecogenicidad más homogénea e intermedia, muy semejante a la observada en puerperio (Figura 2c). En la evaluación colpocitológica destacó la disminución de mucus, presencia de células intermedias y aparición de neutrófilos normales (Figura 2d).

Figura 1 Hembra Dogo de Burdeos, nulípara, de 2.5 años presentada a consulta por abundante secreción vaginal de carácter mucosanguinolento y decaimiento general (08/Mar/21). (a) Estado general de la paciente; (b) Secreción vaginal mucosanguinolenta abundante; (c) Frotis vaginal con abundante presencia de mucus, detritus celulares, células intermedias y escasos neutrófilos. May-Grünwalg Giemsa, 10x; (d) Imagen ecográfica con presencia de útero saculado con zonas anecogénicas limitadas por una pared más ecogénica; (e) Imagen ecográfica donde destaca el incremento en el diámetro de los cuernos uterinos; (f) Frotis vaginal con escasa presencia de mucus y moderada cantidad de células intermedias, no se observan neutrófilos. May-Grünwalg Giemsa, 10x 

Figura 2 Hembra Dogo de Burdeos, nulípara, de 2.5 años presentada a consulta por abundante secreción vaginal de carácter mucosanguinolento y decaimiento general sometida a tratamiento con aglepristona (10/Mar/21). (a) Imagen ecográfica con reducción en el diámetro de los cuernos uterinos; (b) Imagen ecográfica con reducción de contenido anecogénico en el útero y visualización de la capa endometrial (15/Mar/21); (c) Imagen ecográfica de útero donde destaca la reducción del contenido anecogénico en el lumen del órgano y visualización de la capa endometrial; (d) Frotis vaginal con escasa presencia de mucus, moderada cantidad de células intermedias y neutrófilos. May-Grünwalg Giemsa, 10x 

DISCUSION

La condición patológica del presente caso comenzó de forma espontánea posterior al celo, en el cual la hembra fue inseminada intravaginalmente tres veces sin preñar. Los niveles de progesterona (P4) sérica (>10 ng/ml) permiten confirmar el estado de diestro al momento de la examinación ginecológica (^{Sánchez y Arias, 2017}). La abundante descarga vaginal, sin contenido purulento, se puede atribuir a una condición de HEQ o HEP, gatillados por el efecto de la P4 sobre las células endometriales (^{Pretzer, 2008}; ^{Schlafer y Gifford, 2008}; Schlafer,2012).

El presente caso presentó características inusuales, según lo descrito para patologías uterinas, con descarga vaginal no purulenta, dado que la hembra denotó complicaciones sistémicas, las cuales podrían estar asociadas a endometritis. En este sentido, ^{Santana et al. (2020}) reportan una asociación significativa entre HEP e inflamación uterina. En relación con los signos sistémicos cabe considerar que, al generarse un cuadro inflamatorio, se produce la liberación de mediadores proinflamatorios como la interleuquina 1 beta (IL-1β), que atraviesan la barrera hematoencefálica y activan células endoteliales y neuronas capaces de producir protaglandina E2 (PGE2) en condiciones sépticas y no sépticas (^{Blomqvist y Engblom, 2018}). La PGE2 es un lípido sintetizado a partir de ácido araquidónico por acción de ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2) y PGE sintetasas, y sus efectos fisiológicos y patológicos se generan al interactuar con receptores protanoides tipo E (EP 1-4) presentes en diferentes tipos celulares (^{Tsuge et al., 2019}).

Existe evidencia de la relación que existe entre la liberación de PGE2 y los síntomas presencia de células inflamatorias que pudie- sen asociarse a un cuadro infeccioso propiamente tal, pues solo aparecieron neutrófilos hacia el final del tratamiento. La patogénesis de la endometritis intersticial de células mononucleares no está bien establecida, pero una hipótesis es que puede deberse a una infección bacteriana crónica subclínica duran- te el proestro y el celo (^{Schlafer y Gifford, 2008}).

Según ^{Santana et al. (2020}), existe una asociación significativa entre la frecuencia de HEP y diestro, así como también entre HEP e inflamación uterina. Con base a las características clínicas del caso observado, se propone la hipótesis de que la secreción mucosanguinolenta tendría su asiento en la sistémicos de inflamación aguda. Se ha demostrado que la PGE2 se une a sus recepto- res de tipo EP3 expresados de manera abundante en neuronas GABAérgicas del área preóptica del hipotálamo induciendo fiebre (^{Lazarus et al., 2007}). Esta ruta de señalización podría explicar la aparición de los síntomas como el dolor, la fiebre, anorexia y letargo que presentaba la paciente, aun cuando no cursó con un cuadro infeccioso propia- mente tal. Asimismo, explicarían el potente efecto que tuvo en la paciente la administración de Ketoprofeno y Metamizol a las dos horas de instaurado el tratamiento farmacológico. Cabe destacar que la mayo- ría de los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) actúan inhibiendo la actividad de las enzimas COX, indispensables para la formación PGE2 (^{Narumiya y Furuyashiki, 2011}). Cabe señalar que la inflamación puede estimular la expresión de COX-2 y PGE en el endometrio y en el cérvix de la perra (^{Tamada et al., 2015}) lo cual tendría una influencia en la presencia de cérvix abierto observado en el presente caso.

Si bien la inflamación uterina presenta rangos que van desde una leve endometritis intersticial de células mononucleares hasta una inflamación neutrofílica severa, con acumulación intraluminal de exudado neutrofílico (^{Schlafer y Gifford, 2008}), en este caso analizando los frotis vaginales no se observa la HEP, una lesión que resulta de un marcado crecimiento exuberante del endometrio en un patrón difuso o segmentario con un marcado parecido a los tejidos maternos que se encuentran debajo de la placenta zonal canina normal. A menudo se produce una necrosis coagulativa de los segmentos luminales de los pliegues endometriales que producen restos amorfos en el lumen uterino que pueden con- fundirse con un exudado purulento (^{Schlafer y Gifford, 2008}). Existe evidencia de que una irritación leve, posiblemente asociada a una infección de bajo grado, es suficiente para iniciar esta cadena de eventos proliferativos, pero solo cuando el endometrio está bajo la influencia de progestágenos (^{Chen et al., 2001}).

En el aspecto terapéutico, el tratamiento con aglepristona logró reducir significativamente el cuadro, destacando que este competidor por receptores de P4 no modifica las concentraciones plasmáticas de P4, pero indirectamente induce las contracciones uterinas y la dilatación cervical (^{Jurka et al., 2010}). Además, el uso de cloprostenol tuvo por objeto ayudar al vaciamiento uterino, dado su efecto ecbólico, lográndose la remisión del cuadro en el lapso de una semana con solo tres aplicaciones en los días 3, 4 y 5 desde realizada la consulta, esto considerando el protocolo descrito por ^{Gobello et al. (2003}) para el tratamiento de perras con piometra a cérvix abierto.

De acuerdo con los antecedentes mencionados y la presentación del cuadro clínico de la paciente se confirmó el diagnóstico de mucohematoma. El uso de aglepristona en conjunto con cloprostenol mostraron reducir significativamente la signología de la paciente. Ambos fármacos, en conjunto con la terapia de soporte general, detuvieron el deterioro de su estado general y, sobre todo, permitieron evitar que la paciente tuviera que ser sometida a una intervención quirúrgica para resolver el cuadro. La progresión del presen- te caso demuestra que un buen diagnóstico y manejo clínico, junto con el uso de alternativas farmacológicas como el aglepristona, pueden tener un gran aporte terapéutico en el manejo de este tipo de patologías en hembras caninas.