INTRODUCCION
El condrosarcoma es una neoplasia maligna, cuyas células proliferan en una matriz de tejido fibrilar y cartilaginoso, sin presencia de material netamente óseo y si está presente, deriva de la osificación endocondral del cartílago tumoral y no se atribuye a la población mesenquimal neoplásica primaria (Ehrhart et al., 2013; Meuten, 2017).
Salvo por el osteosarcoma, el condro sarcoma es la segunda neoplasia ósea con mayor incidencia en caninos, representando entre 5 y 10% de los tumores de este tipo. Con menor frecuencia se encuentran el fibro sarcoma,hemangiosarcoma óseo y osteocon-drosarcoma multilobular (Trost et al., 2012; Ehrhart et al., 2013; Di Cerbo et al., 2014). Es más prevalente en razas medianas y gran- des, especialmente en Boxer, Pastor Alemán y Golden Retriever (Patnaik et al., 1984; Meuten, 2017). No existe predisposición de presentación por el sexo y la edad media de ocurrencia se encuentra entre 5.9 y 8.7 años, pudiendo abarcar edades entre 1 y 15 años (Ehrhart et al., 2013; Meuten, 2017).
La mayoría de los condrosarcomas en pequeños animales son de origen medular y se localizan con más frecuencia en huesos planos, principalmente en los cornetes nasales y costillas; siendo de menor aparición en huesos de la pelvis y el cráneo (Sylvestre et al., 1992; Meuten, 2017). De forma general, el condrosarcoma se comporta como un tumor de crecimiento lento y con metástasis menos frecuente que el osteosarcoma, originándose en tiempos más prolongados y sin causas de predisposición aparentes (Meuten, 2017). La tasa de pacientes que presentan metástasis es de alrededor de 20% y de forma particular, es casi nula cuando se ubica en la nariz (Waltman et al., 2007; Ehrhart et al., 2013).
Los reportes publicados sobre condrosarcomas costales en caninos generalmente corresponden a pacientes de razas medianas y grandes. En este trabajo se describe la presentación de esta neoplasia en un paciente de raza pequeña, incluyendo su caracterización diagnóstica, manejo quirúrgico y evaluación postoperatoria.
DESCRIPCION DEL CASO
Paciente canino macho Chihuahua de aproximadamente 12 años y peso vivo de 3.4 kg se presentó a revisión periódica de estado general de salud en el Centro Veterinario Pet’s Zone, ubicado en la ciudad de Quito, Ecuador. Según reporte de los tutores no hay ninguna anomalía aparente. Los parámetros evaluados durante el examen clínico estuvieron normales; no obstante, a la palpación se detectó una masa costal en la región subaxilar, localizada entre la tercera y sexta costillas derecha, con medidas de 2.5 x 3.2 x 3.6 sin que el paciente manifieste dolor o prurito.
Como primer paso en el protocolo diagnóstico, se tomó una muestra para citología mediante punción con aguja fina. Además se realizó biometría hemática (Cuadro 1) y un perfil bioquímico básico (Cuadro 2), obteniéndose resultados sin mayores alteraciones, exceptuando un incremento leve de la fosfatasa alcalina (ALKP). El reporte de la citología fue sugerente a sarcoma con material osteoide y se recomendó confirmación mediante histopatología. Además, se describió celularidad moderada de apariencia mesenquimatosa, con modera anisocitosis, anisocariosis y cromatina granular gruesa.
Al mes de la primera visita se realizó una biopsia incisional para examen histopatológico, en el que no se observó crecimiento de la masa, pero se evidenció compromiso del cartílago costal y consistencia firme. El reporte del examen histopatológico definió a la neoplasia como un condrosarcoma bien diferenciado, describiéndolo como un tumor mesenquimatoso maligno, con diferenciación a cartílago hialino y parcialmente encapsulado. También se indicó que contenía una proliferación de células fusocelulares turgentes, agrupadas en una matriz condroide, con pleomorfismo leve a moderado, binucleaciones frecuentes, extensas áreas de necrosis y dos figuras mitóticas por cada 10 campos aleatorios de alta potencia.
Los tutores accedieron a la escisión quirúrgica de la neoplasia. Teniendo como parte de la valoración prequirúrgica los exámenes previos, se realizaron en forma complementaria dos radiografías torácicas (en proyecciones VD y LL derecha) y una tomografía axial computarizada de tórax. En el estudio radiográfico se encontraron hallazgos sugerentes de la presencia de la neoplasia (Figura 1). En la tomografía se observó hundimiento de la porción proximal de la cuarta costilla y reacción osteolítica de la parte distal de la quinta costilla, ambas rodeadas de una masa con densidad de tejido blando y fibroso con medidas de 4.02 x 3.15 x 4.55 cm, sin invasión pleural (Figura 2). En ambos estudios se descartó la presencia de metástasis macroscópica tanto pulmonar como linfática.
Alrededor de cuatro meses de la detección primaria de la masa (y dos semanas posteriores a los estudios de imagen) se efectuó una resección en bloque, que comprendió la tercera, cuarta y quinta costillas, con base a los hallazgos en tomografía (Figura 3). Para la cirugía, además de la anestesia general mantenida con sevoflorano, se bloqueó paravertebralmente los paquetes nerviosos correspondientes a cada uno de los espacios intercostales del segundo al séptimo utilizan- do lidocaína al 2% (0.5 ml por paquete nervioso).
El paciente también requirió un sistema de ventilación mecánica debido a la exposición del hemitórax derecho, realizado a través de un abordaje costal retrayendo el latissimus dorsi y con transección de los músculos intercostales respectivos de cada costilla a extirpar, utilizando electrobisturí para mejor hemostasia. Previo a la osteotomía de las costillas, se ligó minuciosamente el paquete vascular y nervioso que discurre en los espacios intercostales. Luego, con un costo- tomo se transeccionó dorsal y ventralmente las tres costillas y se retiraron de la cavidad.
La reconstrucción se efectuó anclando una malla de polipropileno a los tejidos blandos circundantes en la pared torácica con polidioxanona 2-0 utilizando un patrón de sutura simple. Para el cierre total de la herida se realizó un colgajo con aproximación hacia caudal del latissimus dorsi, utilizando la misma técnica de sutura, y se fijó un tubo torácico para la estancia poscirugía.
El paciente permaneció seis días en monitoreo intrahospitalario con el tubo colocado en las primeras 72 horas. La recuperación transcurrió sin complicaciones, manteniéndose con constantes en los rangos normales. No se realizó quimioterapia u otra terapia adicional y hubo visitas de seguimiento a las dos semanas, tres meses y seis meses poscirugía. En todas ellas, el paciente se pre- sentó estable al examen clínico y en cada control se realizaron hemograma, bioquímica sanguínea y radiografía torácica, sin evidencia de disfunción sistémica o metástasis pulmonar visible.
DISCUSION
La eficacia de la terapéutica instaurada frente a una neoplasia maligna se evalúa con base a la calidad y tiempo de sobrevida de los pacientes. En ese sentido, es importante considerar que para el condrosarcoma se han establecido como factores pronósticos el grado histológico y la adecuada resección tumoral con márgenes amplios (Waltman et al., 2007; Liptak et al., 2008).
A diferencia de otras neoplasias, no se dispone de un sistema universal para la estadificación histológica del condrosarcoma, de modo que para su estudio se adoptan las escalas empleadas en medicina humana o en otros tipos de sarcoma en animales. De cualquier forma, típicamente se evalúa la celularidad, índice mitótico, pleomorfismo, arquitectura y grado de invasión (Waltman et al., 2007; Farese et al., 2009). De forma general, para el condrosarcoma está determi- nado un promedio de sobrevida entre 14 meses y 4 años (Fox y Rissetto, 2010). No obstante, en los casos de alto grado, o no diferenciados, el tiempo medio de supervivencia es poco más de 100 días, mientras que en el grupo de bajo grado, o bien diferenciados, se reporta un promedio de sobrevida de 9 años, sin que haya llegado a definir el tiempo me- dio de supervivencia (Waltman et al., 2007).
Un inconveniente en la terapia de los condrosarcomas no diferenciados es que están vinculados a una alta de metástasis pulmonar, sin que esté establecido un protocolo adyuvante definido (Ehrhart et al., 2013). Está descrita una respuesta parcial con el uso de radioterapia y cisplatino (Lana et al., 2004), pero no se dispone de evidencia confirmatoria. En el caso descrito no se consideró necesaria ninguna terapia complementaria debido a que histológicamente, el tumor fue de bajo grado y el paciente no presentaba signos asociados a posible afectación en el sistema respiratorio.
Respecto a la cirugía, en aquellos pacientes sometidos a escisión con márgenes amplios está reportado un promedio de sobrevida de 8.5 años frente a 1.4 años en aquellos que no recibieron el tratamiento (Waltman et al., 2007). Esto enfatiza la importancia de planificar correctamente la cirugía y por ello, para el caso descrito se aplicaron ciertos lineamientos prequirúrgicos, principalmente el estudio del paciente median- te tomografía, a fin de determinar la zona a intervenir y cuáles costillas extirpar, considerando la recomendación de abarcar una cos- tilla hacia craneal y una hacia caudal de la afectada por la masa (Martano et al., 2012).
Para la reconstrucción, realizar un colgajo con el latissimus dorsi es la técnica más aceptada y aunque el uso concomitante de una malla puede relacionarse a mayor probabilidad de infección en la herida o formación de seromas (Halfacree et al., 2007), se realizaron ambos procedimientos porque se asegura mayor estabilidad en la pared torácica y menor dehiscencia de puntos de sutura (Martano et al., 2012).
Por las potenciales complicaciones aso- ciadas a infecciones en la herida quirúrgica, alteración de la capacidad ventilatoria y el desarrollo de efusión pleural, el paciente permaneció internado un tiempo adecuado en monitoreo intrahospitalario, estando reportados periodos de hospitalización de hasta 23 días en pacientes cuya recuperación transcurrió con anomalías (Halfacree et al., 2007).
Una limitación del presente caso es que no se realizó examen histopatológico posquirúrgico, siendo su valor pronóstico muy importante debido a que una cirugía sin márgenes limpios disminuye significativamente el intervalo libre de enfermedad y el tiempo medio de supervivencia (Baines et al., 2002). No obstante, debido a que el comportamiento biológico característico del condrosarcoma, independientemente de la localización anatómica, implica que la escisión con márgenes amplios tiene buena respuesta (Baines et al., 2002; Meuten, 2017), se prescindió de dicho análisis y a seis meses de la cirugía, el paciente se encuentra estable y sin evidencia de recidiva o metástasis.
La resolución de este caso remarcó la importancia de un adecuado protocolo diagnóstico, considerando que citología, histopatología y estudios de imagen orientaron a un abordaje temprano de la neoplasia, permitiendo establecer una terapia y un pronóstico específico (favorable), que varía ampliamente entre el condrosarcoma y otros diagnósticos diferenciales en la región como osteosarcoma o hemangiosarcoma.