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INTRODUCCIÓN
La trombosis de la vena cava caudal (TVCC) es una enfermedad del ganado vacuno producida principalmente por una alte- ración del aparato digestivo, específicamente del rumen (González-López et al., 2017). Al alterarse la pared ruminal y exponerse los vasos sanguíneos ocurre la translocación bacteriana y de los lipopolisacáridos (LPS) acumulados, que se refiere al paso de bacterias y sus productos desde el tracto digestivo a sitios extraintestinales (Zebeli et al., 2012). Entre las alteraciones ruminales que llevan a cuadros de TVCC se encuentra la acidosis ruminal aguda y crónica con la subsecuente ruminitis (Schild et al., 2017) y reticulo- peritonitis traumática (Gerspach et al., 2011).
Una dieta rica en carbohidratos puede llevar a un cuadro de acidosis ruminal subaguda, que a su vez genera ruminitis y bacteremia en el sistema venoso portal hepático, lo cual puede resultar en la formación de los abscesos hepáticos (Reinhardt y Hubbert, 2015). Estos abscesos son comunes en ganado de engorde (feedlot), con una incidencia entre 10 y 20% (Amachawadi y Nagaraja, 2016), pero también se reportan en ganado lechero (Doré et al., 2007). La TVCC y los abscesos hepáticos en el gana- do pueden resultar en trombos absedativos (Simpson et al., 2012).
Como consecuencia de una TVCC se ha descrito la bronconeumonía metastásica, causada por la embolización de parte de un trombo en la vena cava (Braun, 2002). Los signos clínicos de TVCC y sus secuelas se describen como síndrome respiratorio atribuible a neumonía metastásica, tromboembolia o aneurisma pulmonares embólico (Smith, 2009). El tromboembolismo pulmonar tiene las siguientes consecuencias: (1) oclusión embólica extensiva de pequeñas arterias, (2) formación de aneurismas en sitios de obstrucción arterial, (3) bloqueo repentino de grandes arterias que pueden causar una crisis clínica aguda y la muerte, (4) oclusión arterial que resulta en el desarrollo de hiper- tensión arterial pulmonar, e (5) hipertensión pulmonar que promueve y acelera la formación de aneurismas y lleva a un cor pulmonale (Howard, 1993). El tromboembolismo pulmonar en ganado vacuno también puede ser secuela de una flebitis de la vena yugular, mastitis, metritis, retículo peritonitis traumática, absceso hepático, infección del espacio interdigital y trombosis de la vena cava posterior (Andrews y Kennedy, 1997), por lo que se debe tener en cuenta la realización de un examen clínico orientado a problemas y exámenes complementarios que corroboren el diagnóstico definitivo.
REPORTE CASO
Anamnesis
Una hembra bovina raza Holstein de 8 años ingresó a la clínica veterinaria de gran- des animales de la Universidad de la Salle, en Bogotá, Colombia. El animal fue remitido de una lechería en Sopo, Cundinamarca, por presentar un cuadro de hemoptisis, epistaxis, tos e hipomotilidad ruminal. La vaca tuvo un cuadro de atonía ruminal cinco días antes de ingresar a la clínica y fue tratada con aceto- butilato de sodio y con 13 L de aceite mineral. La paciente presuntamente se recuperó de la atonía, pero presentó un cuadro respiratorio con tos como único signo clínico tres días antes de ser internada en la clínica. Al día siguiente, inició con episodios de tos, hemoptisis y epistaxis, aplicándosele una dosis única de 50 ml de oxitetraciclina al 5%. La decisión de hospitalizarla se tomó y ejecutó 48 horas después del inicio de estos últimos signos. Por otro lado, es importante mencionar que se tienen dos reportes de necropsia anteriores en la misma explotación donde se diagnosticó trombosis de la vena cava caudal.
Examen Físico
El animal tenía una condición corporal de 3/5 y peso de 610 kg. Al examen físico se encontró temperatura rectal de 38.3 ºC, frecuencia cardiaca 90/min, frecuencia respiratoria 30/min, movimientos ruminales 1/2 min, mucosas pálidas, tiempo de llenado capilar (TLLC) de 2 s, hemoptisis, epistaxis (Figura 1), sibilancias, tos e hipomotilidad ruminal. Estas variables fueron registradas durante los siguientes ocho días (Cuadro 1).
Exámenes Complementarios
El plan diagnóstico consistió en realizar biometría hemática (Cuadro 2), química sanguínea (Cuadro 3) y ultrasonido en el día 1 de hospitalización y un segundo examen sanguíneo a los 25 días de hospitalización.
La ultrasonografía (Figura 2) reveló fo- cos de hiperecogenecidad en el pulmón, compatible con bronconeumonía abscedativa.
De acuerdo con la anamnesis y considerando dos casos previos con signos similares, además del diagnóstico de TVCC a la necropsia y el examen clínico de la paciente; el diagnóstico confirmativo fue de bronco- neumonía supurativa y el diagnóstico presuntivo de trombosis de la vena cava caudal. Los diagnósticos diferenciales son trauma (heridas, fracturas de costilla, etc.), coagulopatías (anticoagulantes, trombocitopenia), embolismos, ruptura de vasos (abscesos pulmonares, aneurisma, migración de parásitos) y TVCC.
Cuadro 1. Variables fisiológicas de una vaca Holstein de 8 años que ingresó a la clínica veterinaria por presencia de hemoptisis, epistaxis, tos e hipomotilidad ruminal
Cuadro 2 Biometría hemática día 1 de hospitalización de una vaca Holstein de 8 años que ingresó a la clínica veterinaria por presencia de hemoptisis, epistaxis, tos e tos e hipomotilidad ruminal
1 Radostits et al. (2016) VCM: volumen corpuscular medio.; HCM: Hemoglobina corpuscular media; CHCM: Concentración de hemoglobina corpuscular media Los valores faltantes en el día 25 no se registraron
Pronóstico
El pronóstico de este paciente fue malo, debido a la presentación de hemoptisis, epistaxis y anemia, lo que indicaba un posible cuadro de trombosis avanzado y con una gran afección pulmonar.
Tratamiento
Se instauró una antibioticoterapia agresiva para reducir la carga bacteriana que genera los tromboémbolos sépticos a lo largo de hígado, vena cava caudal y pulmones (penicilina y estreptomicina a 40 000 UI/kg dos veces al día por 5 d). Además, se aplicó flunixin meglumine a dosis de 1.1 mg/kg c/24 h por 3 d, puesto que este fármaco tiene función antiendotóxica y analgésica. Se envió al potrero de la clínica para que se alimentara con pasto verde y se mantuvo en observación constante. Se realizaron transfaunaciones ruminales 2 veces/d por 7 d para mejorar la condición de la microbiota del rumen.
Figura 2 Vaca Holstein de 8 años. Izquierda: Se observa foco de consolidación pulmonar en porción superior izquierda (imagen dentro de la forma blanca de carácter hiperecoico) con un aro anecoico que puede ser un bronquio; Derecha: Focos de consolidación pulmonar en porción superior izquierda (imágenes hiperecoicas dentro de las formas blancas), congruente con neumonía supurativa.
Figura 3 Hallazgos a la necropsia en una Vaca Holstein de 8 años con diagnóstico presuntivo de una trombosis de la vena cava caudal y una bronconeumonía supurativa. (A) Coágulo de sangre a lo largo de la vía respiratoria inferior a nivel de la carina de la tráquea y su continuidad por un bronquio mayor de un lóbulo pulmonar. (B) Lóbulo pulmonar con hemorragias en superficie y al corte se observa una gran zona con un absceso caseificado color verde amarillento de 20 cm de longitud; (C) En el cuadro amarillo se presenta la cápsula del trombo en la vena cava caudal; (D) Se retira la cápsula del trombo (dentro del cuadro amarillo) y se expone el trombo supurativo de la vena cava caudal, con porciones caseificadas y licuadas de una longitud de 10 cm
Evolución
El día 25 de hospitalización la vaca se presenta muy deprimida. No come y se encuentra postrada en decúbito esternal. Al examen físico se evidencia un llenado capilar demorado (mayor a 6 segundos) y se nota palidez de las mucosas oculares. El peso del animal fue de 580 kg. La vaca muere el día 27 de hospitalización durante un episodio agudo de hemoptisis y epistaxis. Se realizó la necropsia el mismo día (Figuras 3 y 4).
DISCUSIÓN
La vena cava caudal permite el paso de sangre proveniente de las extremidades posteriores, órganos del abdomen y de la pelvis, cuya confluencia proviene de las venas iliacas, venas lumbares, renales, gonadales y hepáticas (Motta-Ramírez et al., 2010). Situaciones de bacteriemia causada por patógenos pueden causar lesiones de las estructuras irrigadas por estos vasos sanguíneos (Christaki y Giamarellos-Bourboulis, 2014), que si no es controlada por el sistema inmunológico del huésped, puede resultar en una sepsis potencialmente mortal (Singer et al., 2016). Aso- ciado a lo anterior, la formación de los trombos fue descrita por la «Triada de Vrichow», la cual consiste en estasis, daño vascular e hipercoagulabilidad, que además está asocia- do con émbolos pulmonares (Kumar et al., 2010). Entre los signos de sepsis, se incluye la presencia de fiebre, incremento en el ritmo respiratorio y cardíaco y desorientación (National Institute of General Medical Science, 2019), lo cual no se reflejó en el paciente durante su hospitalización (Cuadro 1), pero sí se evidenciaron signos relacionados con TVCC y bronconeumonía tromboem- bólica, los cuales fueron epistaxis, hemoptisis, anemia y muerte (Howard, 1993; Braun, 2002).
Al examen físico se observó al paciente con hemoptisis, epistaxis y disnea, sospechando de una trombosis de la vena cava caudal. De acuerdo con Rosenberger (2005) y Braun (2008), una hemorragia pulmonar indica con gran probabilidad una TVCC. En la hemorragia pulmonar, la causa más frecuente de esta afección en el ganado vacuno es la erosión de los vasos pulmonares, aso- ciada a una neumonía embólica, caracterizándose por la presencia de epistaxis y hemoptisis, fuerte disnea, debilidad muscular y palidez de las mucosas (Peek et al., 2018).
El inicio de la hemorragia es casi siempre repentino y los animales afectados mueren en menos de una hora debido a un shock hipovolémico. Son características la epistaxis y hemoptisis marcadas, fuerte disnea, debilidad muscular y palidez de las mucosas (Radostits et al., 2016). Los aneurismas debilitan la pared vascular por efecto de una endarteritis, arteritis y tromboarteritis. Final- mente las paredes seden por el debilitamiento de estas, generando una salida de sangre al tejido pulmonar, ocupando el espacio libre de intercambio gaseoso a nivel alveolar, dificultando la respiración del animal y produciéndose hemoptisis, o sencillamente el llenado de tejido intersticial pulmonar con sangre (hemorragia intrapulmonar). El agregado de una hemorragia pulmonar indica con gran probabilidad una trombosis de la vena cava caudal (Rosenberger, 2005).
El cuadro hemático reflejó una anemia moderada, leucocitosis por neutrofília moderada (Día 1 de hospitalización), lo cual se correlacionó con una abundante pérdida de sangre por vía respiratoria y un proceso infeccioso que produjo la leucocitosis (abscesos hepáticos y bronconeumonía supurativa crónica). Braun et al. (1995) resaltan que los hallazgos hematológicos y bioquímicos en vacas con abscesos hepáticos no son específicos. Aunque en este caso no se realizó cultivo y aislamiento microbiológico de los abscesos, los dos organismos que con mayor frecuencia se aíslan en los abscesos hepáticos en las vacas lecheras son Fusobacterium necrophorum y Trueperella pyogenes (Huebner, 2018). En este caso, no se hizo un aislamiento microbiológico, lo cual se recomienda para un diagnóstico etiológico y, al ser complementado con un antibiograma, con- tribuye en las ecisiones terapéuticas.
La ultrasonografía reveló focos hiperecoicos compatibles con consolidación y bron co-neumonía supurativa crónica. Al escanear los pulmones, se pueden evidenciar múltiples abscesos, pero no se evidencian efusiones pleurales, aunque algunas áreas subpleurales hipoecogénicas pueden indicar una hemorra gia pulmonar (Tharwat, 2010). En este caso no se alcanzó a evidenciar el hígado y la vena cava por medio de ultrasonografía, aunque esta técnica es muy útil para el diagnóstico de abscesos hepáticos (Braun, 2005). En el presente caso, mientras el paciente estaba hospitalizado se realizó el diagnóstico confirmativo de bronconeumonía supurativa y un presuntivo de TVCC por la anamnesis y examen clínico, siendo este último confirma- do en la necropsia (Figuras 3 y 4).
La decisión terapéutica se basó en el juramento hipocrático y específicamente en el segmento «Trataré por cuantos medios científicos estén a mi alcance, de proteger la vida de los animales útiles al hombre…»; al igual que el paciente finalmente fue donado a la clínica de la Universidad y que a pesar de que el pronóstico era malo en términos pro- ductivos, el animal no estaba sufriendo y des de el punto de vista bioético y educativo se consideró que instaurar una terapia integral, una mantención tranquila y monitoreo constante del paciente podría extender y mejorar su calidad de vida.
