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INTRODUCCIÓN
Los tejidos blandos de la cavidad oral y craneal brindan poca protección a la porción rostral y ventral de los animales (Cedeño et al., 2018; ; Fürst y Auer, 2020), de allí que las fracturas en la cabeza y boca de los equinos son relativamente comunes (Auer, 2006). Según Donati et al. (2018), las fracturas en cabeza causada por la patada de otro caballo representaron el 12% de las lesiones, siendo el segundo incidente de fracturas después de lesiones del metacarpo.
Las fracturas se pueden dividir como fracturas traumáticas, patológicas y por enfermedades relacionadas con estrés repetitivo (Findley, 2020). En la mandíbula pueden reportarse fracturas idiopáticas sin evidencias de trauma (Dixon et al., 2021), así como por resultado de traumatismos contundentes o al masticar o morder un objeto fijo, por ejemplo, una cerca o valla, lo que tiene como resultado una avulsión (Dixon y Dacre, 2005; Findley, 2020), entre estas la avulsión de los incisivos (Barnett, 2020), pero menos frecuentes las fracturas de las ramas de la mandíbula (Dixon et al., 2021). Las primeras pue- den diagnosticarse mediante observación di- recta y sin necesidad de uso de equipos de rayos X (Findley, 2020).
Existen diferentes enfoques para el tratamiento de las fracturas en equinos. Se reporta que los tratamientos no quirúrgicos tienen un 70% de resultados positivos en equinos con fracturas o fisuras (Derungs et al., 2004; Donati et al., 2018). Para el tratamiento de lesiones orales se tienen diversos criterios, Dixon y Dacre (2005) indican que las fracturas de incisivos con exposición pulpar en animales jóvenes se sellan mediante la formación de dentina reparadora, siendo importan- te el tratamiento con antibióticos y terapia antiinflamatoria en la etapa aguda de la fractura dental. Pearce (2020) contempla la endodoncia de los dientes lesionados y con problemas por fracturas con pulpa expuesta, en tanto que la fijación quirúrgica en fracturas de mandíbula se realiza con alambrado intraoral, tornillos, abrazaderas en U, fijadores externos e internos con tirafondos o placas (Schneider, 1990; Jansson, 2016; Karrouf et al., 2017).
El cerclaje es otra técnica para el trata- miento de fracturas orales, específicamente para las lesiones de mandíbula y dientes (Naddaf et al., 2015). El objetivo de la fijación de la fractura mandibular y maxilar es proporcionar la normal oclusión y la función mandibular rápida a través del método de fijación rígida, para evitar un daño excesivo de tejidos blandos, y para proteger los dientes y las estructuras neurovasculares en el canal mandibular a partir de materiales de fijación (Çetinkaya y Demirutku, 2012). Para esto se requiere sedación y anestesia local, debridar la fractura, lavarla y realizar el proceso de reducción (Tremaine y McCluskie, 2010; Pearce, 2020). El procedimiento se hace con alambre de acero inoxidable y el método de intervención depende de la configuración de la fractura (Naddaf et al., 2015; Cedeño et al., 2018; Rizk y Hamed, 2018). Las variaciones pueden ser cerclaje con alambre sim- ple alrededor de los dientes afectados y adyacentes, cerclaje en forma de ocho, cerclaje de alambres que pasan a través de túneles óseos mandibulares y alrededor de los dientes, y cerclaje de fijación alrededor de la ranura caudal de los dientes caninos (Barnett, 2020). El objetivo del presente reporte fue describir el procedimiento de osteosíntesis de incisivo mediante la técnica de cerclaje de alambre o cableado interdental en un caballo criollo colombiano.
REPORTE
Anamnesis
A la Clínica de Grandes Animales de la Universidad Cooperativa de Colombia campus Bucaramanga ingresó un caballo criollo colombiano, macho, de color zaino, de 7 años, en estabulación y peso de 400 kg. El propietario reportó que el cuadro clínico había empezado tres días antes de la consulta, con un sangrado bucal cuando el caballo se alimentaba.
Examen físico
En la valoración semiológica, 1) en la auscultación cardiovascular presentó una disociación del primer tono; 2) en la valoración respiratoria presentó taquipnea; y 3) a nivel de la valoración musculo esquelética se encontró fractura del hueso incisivo a nivel medial y hacia lateral del lado izquierdo del maxilar de 3 cm de longitud (Figura 1). La posible causa de la fractura fue traumatismo por golpe con las barras de acero del establo. En cuanto a las piezas dentarias, el paciente no presenta un medio superior derecho.
Se realizó el examen físico para determinar la alineación de la fractura, la interdigitación de los fragmentos de la frac- tura y la estabilidad de la reconstrucción. Estas fracturas en los caballos suelen ser dolorosas, por lo que se realizó un manejo anestésico con acepromazina (40 mg vía IV).
Enfoque terapéutico
El plan terapéutico instaurado fue quirúrgico. Consistió en la restauración de la frac- tura del incisivo mediante la técnica de reparación que se basa en la configuración, la facilidad de reducción de la fractura, y la disponibilidad de las estructuras circundantes estables por el anclaje de alambre o cableado interdental de los incisivos, conocido como cerclaje.
Preparación preoperatoria
La limpieza bucal se realizó con el animal en pie para retirar los restos de alimento de la zona de la fractura. Para la sedación se administró acepromazina (40 mg vía IV).
Figura 1 Caballo criollo colombiano, macho de 7 años con fractura del hueso incisivo. A. Vista frontal. B. Vista interna del paladar
Figura 2 Caballo criollo colombiano, macho de 7 años con fractura del hueso incisivo. A. Paso del cable (alambre interdental) por intermedio de las pinzas. B. Paso del cable (alambre interdental) entre los medios
Luego de 10 minutos se aplicó anestesia general mediante la infusión de 500 ml IV de solución de Guayacolato de Glicerilo (Guaifenesina®, Laboratorio ERMA) al 5% y Ketamina® 500 mg (Holliday). Esta solución se aplicó a flujo rápido hasta el derribo y posteriormente se manejó dosis efecto aproxi- madamente 1.5 ml/kg/hora vía IV, de acuerdo con las reacciones del caballo para la constancia y la duración de la anestesia. Se realizó la desinfección de la cavidad oral y los extremos fracturados del hueso mediante la- vados con solución salina estéril para eliminar la suciedad y la saliva y luego para la operación con un antiséptico oral (clorhexidina® 0.2% Basic Farm).
El instrumental quirúrgico esterilizado incluyó curetas pequeñas o palillos dentales, agujas de calibre 14; alambre calibre 18 de acero inoxidable, pinzas (para tornados de alambre) y cortadoras de alambre, taladro eléctrico y brocas de acero de perforación y fresas, es- tos últimos en caso fueran necesarios.
Técnica de reparación
Para cada tipo de fractura hay diferentes abordajes disponibles y las técnicas se pueden combinar fácilmente o modificar si es necesario para alcanzar los objetivos de la alineación y estabilidad. En el presente re- porte la fractura implicaba los incisivos y el hueso alveolar, donde se asocia la reparación con las técnicas de banda de tensión, mediante el anclaje de alambre o cableado interdental de los incisivos que utilizan dientes estables a cada lado de la línea de fractura. Una aguja de calibre 14 fue utilizada para pasar interdentalmente por la línea media de las encías de los incisivos y medios, y el cable (alambre) fue colocado en el lumen. La aguja fue retirada dejando el cable entre los dientes lesionados. El proceso se repitió en los dos medios (Figura 2). El alambre se teje a través de los dientes en una figura de patrón 8, los alambres superpuestos se colocan alrededor de varios dientes para estabilizar la fractura.
Figura 3 Caballo criollo colombiano, macho de 7 años con fractura del hueso incisivo. A. Fijación del cableado al canino. B. Anclaje del cableado interdental al canino
El alambre fue fijado para mantener la tensión en cada paso y el cable se mantuvo libre de torceduras, debido a que esto puede resultar en aflojamiento del implante. Finalmente, los extremos del cable fueron unidos y girados para mantener fijas las partes frac- turadas mientras hay una reparación ósea. El diente canino fue utilizado para anclar el cerclaje y el nudo fue doblado hacia la parte ventral evitando bordes traumáticos que irriten los tejidos blandos (Figura 3). Los cables se alternaron en el espacio interdental para proporcionar estabilidad adicional.
Resultado quirúrgico
Posterior al procedimiento se realizó una revisión final antes de pasar el paciente al área de postoperatorio. El resultado quirúrgico fue favorable, lográndose reducir y corregir la avulsión del incisivo. Se observó que el anclaje en el canino fue adecuado (Figura 4).
Tratamiento y manejo posoperatorio
Debido a la exposición quirúrgica por la reducción abierta y fijación interna, junto con las complicaciones de la sepsis y la probable necesidad de retirar el implante, el tratamiento posoperatorio incluyó la terapia antimicrobiana, para lo cual se aplicó penicilina, gentamicina y metronidazol por siete días a dosis recomendadas para la especie y el peso del ejemplar. Además, se incluyeron analgésicos antinflamatorios (flunixin meglumine®, Vecol), antagonistas H2 de la histamina (ranitidina®, Bussié) y vasodi-latadores (pentoxifilina®, Sanofi).
En la primera semana del posoperatorio se mantuvo al paciente sujeto del cabezal a los dos lados evitando que pudiera morder. Permaneció en ayuno por 30 h con terapia de fluidos como soporte y el consumo de agua a voluntad en recipientes a la altura de la cabeza. Posteriormente y durante la segunda semana se le suministraron pequeñas cantidades de hojas de pasto tierno (sin tallo), y en las semanas se le ofreció pasto y concentra- do a voluntad.
DISCUSIÓN
Las fracturas en equinos son comunes y afectan a animales de todas las edades y razas (Donati et al., 2018). En este caso se presenta una fractura en un equino joven (7 años) por golpe traumático, a diferencia del reporte de Derungs et al. (2001), quienes mencionan que las fracturas por golpes de otros caballos ocurren con mayor frecuencia en animales viejos (>15 años), debido a cambios óseos relacionados con la edad (Kulin et al., 2011). Las causas de fracturas son di- versas, mayormente por problemas de fatiga y estrés por esfuerzos repetitivos (Donati et al., 2018), así como por patadas, golpes con- tundentes y mordeduras a objetos (cercas, vallas o cunas) (Barnett, 2020). Las fracturas en la cabeza y rostro de los caballos son las segundas más comunes, después de frac- turas en los miembros (Donati et al., 2018).
En estos casos es importante contar con ayudas y herramientas que permitan abordar de manera correcta el diagnóstico y, por lo tanto, para definir el mejor abordaje. Las imágenes diagnósticas deberían ser usadas en estos pacientes, específicamente la toma de rayos X para determinar la estructura anatómica exacta que sufrió la lesión y el grado de comprometimiento (Cedeño et al., 2018). En el presente reporte, por dificultades en el acceso a equipos de rayos X no se pudo contar con imágenes diagnósticas; sin embargo, para resolver el problema se decidió realizar observación macroscópica y palpación, una vez el animal estaba sedado, para determinar el grado de la lesión y proceder quirúrgicamente.
El abordaje para tratar las fracturas depende de factores tales como la localización, tipo de fractura y preferencia del cirujano (Peavey et al., 2003). Las técnicas más comunes son fijación con tornillos, prótesis acrílicas intra y extraoral, placas de compresión y cableado o cerclaje (Kuemmerle et al., 2009; Barnett, 2020). El procedimiento quirúrgico seleccionado para resolver la lesión ósea del presente paciente fue el cerclaje, utilizando alambre de acero inoxidable, similar a lo reportado por Cedeño et al. (2018) en una yegua con fractura abierta transversal en el cuerpo mandibular a nivel de la región de la placa alveolar derecha. Para evitar laceraciones se realizaron los procedimientos indicados por Cedeño et al. (2018), don- de los extremos del cableado son retorcidos y doblados para evitar la irritación de los tejidos blandos; sin embargo, se difiere en el uso de broca de 1.4 mm, debido a que en este reporte se utilizó aguja calibre 14 en remplazo de la broca, para perforar los espacios interdentales.
Las fracturas que no se extienden más allá del diente canino a menudo pueden ser reparados con la ayuda de tranquilizantes y anestesia local, pero en este caso se requería de anestesia general con un bloqueo del nervio infraorbitario. El protocolo anestésico fue similar a lo implementado en los reportes de Cedeño et al. (2018) y Rizk y Hamed (2018) con el uso de acepromazina para tener efectos sedativos a dosis de 0.04 mg/kg; sin embargo, en el presente caso se utilizó la vía intravenosa indicada por Rizk y Hamed (2018) en vez de la vía intramuscular usada por Cedeño et al. (2018) para la sedación (2018).
Los procedimientos odontológicos se realizan mayormente con el paciente sedado en pie, debido a que la orientación anatómica es mucho más sencilla en una posición natural, con una mayor reducción de problemas asociados con hemorragias en mucosa oral y conductos o senos nasales, posiblemente por-que la cabeza está colocada por encima de la altura del corazón (Menzies y Easley, 2014). A pesar de lo anterior, el procedimiento en el presente reporte se realizó con el animal derribado, dado que la Universidad Cooperativa de Colombia cuenta con un quirófano especial para grandes animales, donde los pacientes tienen mayor seguridad, que si se maneja la anestesia con el caballo en pie.
El tratamiento postoperatorio estuvo enfocado en reducir el dolor y la inflamación, además de evitar la contaminación bacteriana. En este sentido, se utilizaron antiinflamatorios y antibióticos, de igual forma que lo reporta- do por Cedeño et al (2018) que manejaron Ketoprofeno a dosis de 1.1 mg/kg IV durante 5 días y penicilina procaínica a dosis de 22 000 UI/kg c/12 h IM durante tres días. La alimentación fue modificada durante la primera semana posoperatorio, usando dieta líquida de soporte y posteriormente alimentación con hojas de pasto tierno; sin embargo, otros estudios reportan una alimentación normal 24 horas después de la cirugía con alimento granulado y pasto de corte (Çetinkaya y Demirutku, 2012; Cedeño et al., 2018; Rizk y Hamed, 2018).
En el presente caso no se presentaron problemas de maloclusión ni de desviación mandibular, posiblemente debido a la ubicación de la fractura, pero además por el cuidado posoperatorio establecido. No obstan- te, uno de los inconvenientes de estas cirugías es inestabilidad bilateral maxilar y mandibular (desviaciones) en cerca del 70% de los animales, pero que pueden ir desapareciendo con el tiempo (Henninger et al., 1999; Cedeño et al., 2018). Asimismo, el aflojamiento de los alambres se presenta en 22% de los casos (Naddaf et al., 2015).
En conclusión, la técnica utilizada en este estudio no tuvo este tipo de complicaciones y el paciente evolucionó satisfactoria- mente. La técnica de reparación alcanza los objetivos del tratamiento quirúrgico de las frac- turas rostrales para restaurar la oclusión normal y proporcionar estabilidad de la fractura permitiendo continuar con normalidad el desarrollo del animal.
